Evaluación invasiva del MINOCA: implicaciones pronósticas y diagnósticas

El infarto agudo de miocardio (IAM) con coronarias sin lesiones obstructivas (MINOCA) constituye aproximadamente el 10% de todos los infartos. Puede deberse a distintos mecanismos fisiopatológicos: disrupción de placa, disección espontánea, vasoespasmo o disfunción microvascular. En fases iniciales, las técnicas de imagen intravascular (IVUS, OCT) y las pruebas de función coronaria ayudan a identificar la causa cuando la angiografía coronaria no es concluyente. 

Actualmente las guías ESC recomiendan incluir estas técnicas en el algoritmo diagnóstico del MINOCA para definir la etiología. Sin embargo, los hallazgos detectados mediante estas técnicas siguen teniendo un significado pronóstico incierto. El objetivo principal de este trabajo es evaluar la prevalencia e impacto pronóstico relativo de los hallazgos patológicos en la coronariografía, la imagen intracoronaria y las pruebas funcionales coronarias en el MINOCA.

Fedele et al. realizaron una revisión sistemática y metaanálisis donde seleccionaron estudios publicados en inglés en PubMed y SCOPUS hasta agosto de 2023 en pacientes con IAM sin estenosis coronaria ≥50% que incluían al menos uno de los siguientes requisitos:

1. la prevalencia de pacientes con arterias coronarias no obstructivas (NObs-CA: estenosis entre 1-49%) y arterias coronarias normales (NCA: estenosis 0%) mediante coronariografía
2. la prevalencia de hallazgos patológicos con OCT (disrupción de placa (rotura o erosión), nódulo calcificado, trombo o disección espontánea)
3. la prevalencia de la prueba de vasoespasmo positivo (epicárdico o microvascular)

Como objetivo principal, se evaluó el riesgo relativo de muerte por cualquier causa, IAM y del compuesto de ambos a corto plazo (<1 mes), al año y durante el seguimiento a largo plazo (>1 año), comparando a los pacientes con NObs-CA frente a aquellos con NCA. El impacto pronóstico de los hallazgos de la OCT y de las pruebas de vasoespasmo no pudo analizarse, ya que solo tres estudios aportaban datos sobre el pronóstico.

Resultados 

Se analizaron 45 estudios con un total de 17.539 pacientes. 

• Prevalencia de NObs-CA versus NCA: En 35 estudios (17.281 pacientes), la prevalencia de NObs-CA fue del 53%.
• Pronóstico de NObs-CA versus NCA: En 7.925 pacientes no hubo diferencias en el riesgo a corto plazo. Al año y a largo plazo los pacientes con NObs-CA mostraron mayor riesgo de eventos compuestos y de IAM, pero no de muerte por cualquier causa en comparación con los pacientes con NCA. 
• Prevalencia de hallazgos patológicos agudos en OCT: En cuatro estudios, la prevalencia fue del 62%. 
• Prevalencia de prueba de vasoespasmo positivo: En siete estudios, la prueba de vasoespasmo positivo se observó en el 49% de los casos. 

Limitaciones

Las diferencias en las características clínicas, tratamientos y criterios diagnósticos entre estudios pudieron influir en los resultados. La alta heterogeneidad se debió a variaciones en la definición de MINOCA, el uso de técnicas diagnósticas avanzadas y los criterios de vasoespasmo. Además, la realización selectiva de OCT y la evaluación visual dependiente del operador pudieron afectar las estimaciones de prevalencia. Pocos estudios analizaron el valor pronóstico de la OCT y las pruebas de vasoespasmo, limitando la solidez de las conclusiones.

Conclusión

En conjunto, aproximadamente la mitad de los pacientes con MINOCA presentan estenosis coronaria no significativa. Esta se asocia, al año y a largo plazo, a un mayor riesgo de IAM y mortalidad por todas las causas, principalmente debido a un mayor riesgo de infarto. La OCT identifica la causa en el 62% de los casos y las pruebas de vasoespasmo son positivas en el 49%. Por tanto, se recomienda una evaluación invasiva integral para definir la etiología, estratificar el pronóstico y orientar el manejo de estos pacientes.

Mensajes clave

Este metaanálisis, el primero en integrar la evaluación invasiva anatómica y funcional en el MINOCA, mostró que:

1. La prevalencia de NObs-CA fue del 53%.
2. Los pacientes con NObs-CA tuvieron mayor riesgo de infarto y mortalidad por cualquier causa a largo plazo que aquellos con NCA, aunque sin aumento claro en la mortalidad total.
3. La OCT identificó alteraciones patológicas en el 62% de los casos, principalmente por rotura de placa.
4. El vasoespasmo coronario se detectó en el 49% de los pacientes mediante pruebas de reactividad coronaria.

Relevancia y aplicación en la clínica

Se demuestra que los pacientes con MINOCA y arterias coronarias no obstructivas tienen peor pronóstico que aquellos con arterias coronarias normales. Este hallazgo subraya la necesidad de:

1. Estratificar a los pacientes con MINOCA. Es fundamental distinguir entre pacientes con NObs-CA y NCA dada su implicación pronóstica y posible impacto en la estrategia terapéutica. Actualmente los pacientes con NObs-CA reciben con mayor frecuencia tratamiento médico al alta, pero aun así permanecen infratratados respecto a los pacientes con coronarias obstructivas. Se requieren estudios específicos para determinar si los pacientes con NObs-CA se podrían beneficiar de un tratamiento más intensivo o agresivo.

2. Caracterizar mejor la aterosclerosis en el MINOCA mediante OCT. La OCT se consolida como una herramienta de gran valor para caracterizar la aterosclerosis en el MINOCA, superando al IVUS por su mayor resolución. Además, permite identificar placas vulnerables y signos de rotura previa, hallazgos que, aunque aún en debate, se asocian con un peor pronóstico.

3. Evaluar el vasoespasmo y la disfunción microvascular. La acetilcolina es el agente preferido frente a la ergonovina, ya que facilita la detección del vasoespasmo microvascular y presenta una baja tasa de complicaciones. El espasmo microvascular podría reflejar una disfunción microvascular coronaria, un campo aún poco estandarizado. La medición invasiva del índice de resistencia microvascular (IMR) y de la reserva de flujo coronario representa una línea prometedora de investigación en el MINOCA.

4. Algoritmo diagnóstico invasivo priorizando la OCT. Dado que el vasoespasmo puede ser secundario a la rotura de la placa y no a una predisposición intrínseca, la OCT debería priorizarse. En ausencia de hallazgos agudos en la OCT, se recomienda proceder con pruebas vasomotoras, considerando la alta prevalencia de vasoespasmo en esta población y sus relevantes implicaciones terapéuticas.