Betabloqueantes tras un infarto de miocardio: ¿Son realmente necesarios?

Desde la década de 1980, los betabloqueantes han sido una piedra angular en la prevención secundaria tras un infarto de miocardio. Sin embargo, su eficacia en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada es hoy un tema de debate. En la era de las estrategias modernas de revascularización y el uso de terapias avanzadas, los resultados obtenidos en estudios previos pueden no ser aplicables. Este artículo revisa la evidencia histórica y contemporánea sobre el uso de betabloqueantes postinfarto y sugiere un enfoque más individualizado para su aplicación clínica.

Numerosos ensayos aleatorizados de los años 80 demostraron una reducción significativa de la mortalidad con el uso de betabloqueantes en pacientes postinfarto. Algunos de los estudios más influyentes incluyen:

• Estudio BHAT: Propranolol redujo la mortalidad total del 9,8% al 7,2% (p<0,005).

• Estudio NMSG: Timolol redujo la mortalidad por todas las causas en un 42,5% en 33 meses (p=0,03).

• Estudio CAPRICORN: Carvedilol redujo la mortalidad total en un 23% en pacientes con FEVI <40% (HR: 0,77; IC 95%: 0,60-0,98).

Estos resultados llevaron a la recomendación generalizada de los betabloqueantes en todos los pacientes postinfarto, independientemente de su FEVI.

El advenimiento de la angioplastia primaria y las terapias modernas, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y las estatinas, ha cambiado la realidad del tratamiento postinfarto. Diversos estudios han mostrado resultados contradictorios sobre la utilidad de los betabloqueantes en esta nueva era:

• REDUCE-AMI: En pacientes con FEVI ≥50%, no hubo reducción significativa de la mortalidad con betabloqueantes (HR: 0,96; IC 95%: 0,79-1,16).

• Estudio ABYSS: La interrupción de betabloqueantes tras un año en pacientes sin insuficiencia cardiaca no aumentó eventos adversos graves (HR: 1,16; IC 95%: 1,01-1,33).

• Metaanálisis de Bangalore et al.: En la era de la reperfusión, los betabloqueantes no redujeron la mortalidad global (IRR: 0,98; IC 95%: 0,92-1,05).

La evidencia actual sugiere que los betabloqueantes siguen siendo fundamentales en pacientes con disfunción ventricular, pero su beneficio en aquellos con FEVI preservada es incierto. Entre las preguntas que persisten están:

• ¿Cuál es la duración óptima del tratamiento?

• ¿Cuál es el betabloqueante ideal?

• ¿En qué pacientes deben priorizarse?

Las guías actuales presentan diferencias en sus recomendaciones:

• ESC (Sociedad Europea de Cardiología): Recomienda betabloqueantes en pacientes con FEVI <40%, pero no especifica duración en aquellos con FEVI preservada.

• AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology): Sugiere reevaluar el uso tras un año en pacientes sin insuficiencia cardiaca.

• NHFA/CSANZ (National Heart Foundation of Australia & Cardiac Society of Australia and New Zealand): Indica betabloqueantes en FEVI <40%, sin distinción entre STEMI y NSTEMI.

Ensayos en curso como DANBLOCK, BETAMI y REBOOT buscan clarificar la eficacia de los betabloqueantes en pacientes con FEVI >40%.

Si bien los betabloqueantes han sido un pilar del tratamiento postinfarto, su papel en pacientes con FEVI preservada es cuestionable en la era de la reperfusión. La decisión sobre su uso debe ser personalizada, considerando factores como riesgo de eventos cardiovasculares, presencia de arritmias y tolerabilidad. Los ensayos clínicos en curso ayudarán a definir el lugar exacto de estos fármacos en el tratamiento contemporáneo del infarto de miocardio.