La enfermedad periodontal aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica representa la primera causa de muerte a nivel mundial, con enormes recursos invertidos en el tratamiento de sus complicaciones. En Estados Unidos, las enfermedades cardiacas y el ictus causan más muertes anuales que el cáncer y las enfermedades respiratorias crónicas juntas, con un coste social de 407.300 millones de dólares entre 2018 y 2019.

La enfermedad periodontal es una patología inflamatoria crónica multifactorial que comienza típicamente con inflamación gingival inducida por biofilm de placa dental y sangrado, progresando hacia pérdida de inserción clínica, posible retracción gingival, profundización de bolsas periodontales y destrucción del hueso alveolar de soporte dental. La periodontitis grave produce movilidad dental, pérdida de dientes y disfunción masticatoria que puede afectar la nutrición, calidad de vida y bienestar social.

Epidemiología y disparidades en salud

Un proyecto nacional de vigilancia de periodontitis estimó que el 42% de los adultos estadounidenses dentados ≥30 años tenían periodontitis, con el 7,8% presentando la forma grave. A nivel mundial, la prevalencia estandarizada por edad de periodontitis grave se estima en 11,2%, aumentando con la edad y variando según la región. Las estimaciones del estudio Global Burden of Disease de 2019 sugieren 1.100 millones de casos prevalentes a nivel mundial.

La carga de periodontitis grave es mayor entre individuos de países subdesarrollados y regiones globalmente, así como entre adultos estadounidenses >65 años, individuos mexicoamericanos, individuos afroamericanos no hispanos y fumadores. La prevalencia aumenta con los niveles crecientes de pobreza, alcanzando el 60% entre individuos con ingresos <100% del nivel federal de pobreza.

Mecanismos de asociación

Aunque la enfermedad periodontal y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica comparten factores de riesgo comunes como edad avanzada, tabaquismo, sexo masculino, baja actividad física, sobrepeso u obesidad, bajo estatus socioeconómico y bajo nivel educativo, nuevas evidencias también indican una asociación independiente a través de mecanismos directos e indirectos.

Los mecanismos directos incluyen bacteriemia e infección vascular. La placa dental contiene múltiples cepas bacterianas, y las bolsas periodontales con manipulación del tejido pueden provocar sangrado, permitiendo que las bacterias periodontales ingresen a la circulación sistémica. Una vez en el torrente sanguíneo, los patógenos pueden desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica junto con aumento de la permeabilidad vascular, llevando a disfunción endotelial.

Los mecanismos indirectos comprenden inflamación sistémica crónica, reactividad cruzada de anticuerpos, factores trombóticos y el microbioma oral. Los pacientes con mayor circulación de marcadores inflamatorios como proteína C reactiva pueden tener mayor riesgo de eventos cardiovasculares. La enfermedad periodontal genera un estado inflamatorio sistémico crónico, con pacientes presentando niveles circulantes más elevados de leptina, proteína C reactiva, factor de necrosis tumoral, interleucina-1, interleucina-6 e interleucina-8.

Evidencia de asociación clínica

Los estudios han demostrado fuerte correlación de la enfermedad periodontal con eventos de infarto de miocardio clínicos, y revisiones sistemáticas y metaanálisis respaldan la asociación con enfermedad cardiovascular, ictus y muerte cardiaca y cerebrovascular. En pacientes ingresados con infarto agudo de miocardio, la enfermedad periodontal fue más prevalente y grave que en controles emparejados por edad tras ajustar por tabaquismo, diabetes y factores socioeconómicos.

Varios metaanálisis han mostrado que la enfermedad periodontal se asocia significativamente con mayor riesgo de ictus. La presencia de enfermedad periodontal aumenta el riesgo de ictus recurrente versus aquellos sin enfermedad periodontal. Más allá del ictus, la enfermedad periodontal también se asocia con mayor riesgo de demencia y deterioro cognitivo.

La asociación entre enfermedad periodontal y enfermedad arterial periférica ha sido confirmada en revisiones sistemáticas y metaanálisis. Sin embargo, los datos son insuficientes para determinar causalidad debido a la falta de estudios longitudinales bien conducidos.

Medidas cardiovasculares subclínicas

Estudios observacionales han encontrado que la enfermedad periodontal se asocia con aumento del grosor íntima-media carotídeo. La presencia de enfermedad periodontal aumentó las probabilidades de grosor íntima-media carotídeo engrosado en 42%, y la enfermedad periodontal grave aumentó las probabilidades en 70% comparado con aquellos sin enfermedad periodontal.

La enfermedad periodontal parece afectar la función endotelial, una medida de salud arterial que puede ser signo temprano de aterogénesis. Un metaanálisis encontró dilatación mediada por flujo significativamente reducida en individuos con enfermedad periodontal comparado con controles, sugiriendo cambios vasculares subclínicos tempranos.

Al comparar individuos con enfermedad periodontal grave con aquellos con enfermedad periodontal no grave, las mediciones de velocidad de onda de pulso fueron significativamente mayores en el grupo de enfermedad periodontal grave, manteniéndose estas diferencias incluso a través de diferentes técnicas de medición.

Efectos de las intervenciones periodontales

Las revisiones sistemáticas del grupo Cochrane Oral Health evaluaron los efectos de la terapia periodontal en la prevención primaria o manejo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en 2017, 2019 y 2022. Un único estudio piloto examinando prevención secundaria, PAVE, incluyendo 303 participantes con enfermedad periodontal, evaluó el efecto del raspado y alisado radicular versus atención comunitaria en 5 centros estadounidenses, con resultados no concluyentes.

El estudio PREMIERS fue un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de fase II de 280 pacientes con ictus o ataque isquémico transitorio y enfermedad periodontal moderadamente grave. Los investigadores encontraron que el resultado primario durante 12 meses de muerte, infarto de miocardio o ictus recurrente no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos, pero mostró tendencia hacia favorecer el tratamiento intensivo.

Los individuos con enfermedad periodontal tienen marcadores circulantes elevados de inflamación conocidos por asociarse con enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Un metaanálisis mostró que el tratamiento de enfermedad periodontal redujo biomarcadores de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y mejoró la función endotelial, particularmente en personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, diabetes o ambas.

Estudios de aleatorización mendeliana

Para determinar causalidad, la evidencia de ensayos intervencionales aleatorizados y el análisis de aleatorización mendeliana puede ser útil. La aleatorización mendeliana aprovecha la distribución aleatoria meiótica de alelos genéticos asociados con un rasgo predictor biológico de interés para dividir la población en dos grupos.

Datos previos habían encontrado que variantes genéticas asociadas con enfermedad periodontal se solapaban como variantes asociadas con enfermedad coronaria. Datos recientes utilizaron aleatorización mendeliana para examinar la asociación entre proxies genéticos de enfermedad periodontal crónica o enfermedad periodontal agresiva sobre ictus isquémico, encontrando que el ictus cardioembólico se asoció, pero no el ictus aterosclerótico de arteria grande ni la oclusión de pequeño vaso.

Mensajes clave

• Existe evidencia creciente de asociación entre enfermedad periodontal y enfermedad cardiovascular aterosclerótica a través de mecanismos directos e indirectos
• La enfermedad periodontal se asocia con marcadores subclínicos de enfermedad cardiovascular como grosor íntima-media carotídeo aumentado y disfunción endotelial
• El tratamiento de la enfermedad periodontal mejora marcadores intermedios como presión arterial, colesterol HDL y marcadores inflamatorios
• Se necesitan más estudios intervencionales controlados para determinar el efecto a largo plazo de la intervención periodontal en la progresión y resultados de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
• Las disparidades en el acceso a atención dental afectan desproporcionadamente a poblaciones vulnerables

Relevancia clínica

Aunque la enfermedad periodontal claramente contribuye a la inflamación crónica que se ha asociado con enfermedad cardiovascular, no existe evidencia directa de causalidad o que la terapia periodontal ayude a prevenir enfermedad cardiovascular. Sin embargo, todas las terapias que disminuyen la exposición de por vida a la inflamación parecen ser beneficiosas.

Aplicación práctica

El tratamiento y control de la enfermedad periodontal y la inflamación asociada pueden contribuir a la prevención y control de enfermedad cardiovascular. La enfermedad periodontal es más común en individuos con mala higiene oral y otros factores de riesgo cardiovascular como diabetes, hipertensión, obesidad y tabaquismo.

Impacto en la práctica clínica

Los individuos de alto riesgo con factores de riesgo cardiovascular pueden beneficiarse particularmente de cribados dentales regulares y atención periodontal dirigida para mitigar la inflamación sistémica. La derivación a un especialista dental, como un periodoncista, es especialmente importante para estos individuos para asegurar manejo integral de la salud oral y sistémica.