Los avances tecnológicos en la angiografía coronaria por TC y la inteligencia artificial han revolucionado la capacidad de análizar y cuantificar la placa aterosclerótica coronaria mediante imagen no invasiva. Esta evolución ha dado lugar a múltiples productos comerciales aprobados por la FDA que pueden realizar análisis cuantitativo de placa coronaria (QCPA).
El Colegio Americano de Cardiología ha desarrollado este documento científico para abordar la falta de consenso sobre el uso apropiado del QCPA en la práctica clínica, estableciendo recomendaciones basadas en evidencia para guiar a los clínicos cardiovasculares e imagen especialistas.
Definiciones y clasificaciones fundamentales
La placa coronaria se define tradicionalmente como la presencia de estructuras tisulares anormales ≥1 mm² dentro de la pared arterial coronaria, identificadas en al menos 2 planos independientes. El QCPA permite detectar medidas subvisuales de placa que no son identificadas por el imager del TC coronario, aunque la significancia de tales medidas permanece incierta.
La placa de alto riesgo se caracteriza por tener estenosis leve-moderada con remodelado positivo (índice de remodelado >1,2) y componente de placa rica en lípidos (<70 UH). El análisis cuantitativo identifica y cuantifica el volumen total de placa coronaria, utilizando técnicas que van desde la segmentación manual hasta la inteligencia artificial.
Validación y precisión del análisis cuantitativo
Los estudios de validación han utilizado principalmente ultrasonido intravascular como referencia estándar. Las medidas del volumen total de placa muestran fuerte correlación con el QCPA (r >0,9), aunque en conjuntos de datos pequeños. Las correlaciones son menores para las medidas de placa de baja atenuación (r ~0,3), posiblemente relacionado con el pequeño tamaño de este subgrupo de placa.
La validación técnica presenta limitaciones importantes, incluyendo la falta de estandarización en algoritmos de imagen y reconstrucción que aumentan la variabilidad de medición. Las mejoras en la reducción del artefacto de florecimiento del calcio y el promedio de volumen parcial son necesarias para crear medidas cuantitativas fiables.
Valor pronóstico y eventos cardiovasculares mayores
El QCPA debe demostrar capacidad efectiva para estratificar el riesgo de pacientes con resultados que proporcionen aumentos graduales en el riesgo de eventos con medidas volumétricas crecientes. Los datos del estudio SCOT-HEART mostraron que la placa de baja atenuación >4% se asoció con un HR de 4,7 para infarto de miocardio.
Diferentes estudios han utilizado umbrales variables de volumen total de placa para definir riesgo. Lin et al demostraron que un volumen total de placa ≥238,5 mm³ se asoció con un HR de 5,4, mientras otros estudios utilizaron valores de corte >179 mm³. Esta variabilidad en umbrales de riesgo subraya la necesidad de evidencia adicional.
Ventajas y limitaciones del análisis cuantitativo
El QCPA proporciona una medida más objetiva y reproducible de la carga de placa calcificada y no calcificada comparado con estimaciones visuales y semicuantitativas. La cuantificación de enfermedad puede definir mejor la severidad de la enfermedad, objetivos de tratamiento de factores de riesgo y elección de terapias.
Las limitaciones incluyen el costo, falta de disponibilidad amplia y beneficio clínico incierto sobre las medidas clínicas actuales de severidad de enfermedad arterial coronaria. Múltiples vendedores y algoritmos de software pueden utilizarse sin estandarización entre diferentes plataformas, creando incertidumbre sobre su uso en decisiones de manejo del paciente.
Indicaciones clínicas consensuadas
El grupo de expertos acordó que entre pacientes con evidencia visual de placa en el TC coronario, añadir QCPA puede ser útil para mejorar la evaluación del riesgo y guiar la iniciación o intensificación de terapias preventivas. Esta indicación refleja que actualmente el QCPA debe limitarse a pacientes con evidencia visual de placa.
Se necesita más investigación sobre el valor añadido del QCPA cuando no hay placa visual observable. Una preocupación específica es si una pequeña cantidad de placa identificada mediante técnicas de inteligencia artificial es pronósticamente relevante y si debería impactar el manejo del paciente.
Interpretación y estándares de reporte
La interpretación del QCPA debe ser realizada por un médico con conocimiento y habilidades necesarias. El médico intérprete debe realizar una revisión confirmatoria del output proporcionado por el software QCPA, identificar si alguna parte del árbol arterial coronario fue excluida y resolver cualquier discrepancia potencial.
Los reportes médicos deben contener elementos requeridos: resultados cuantitativos (volumen total de placa, volumen de placa no calcificada y volumen de placa calcificada), resultados cualitativos, longitud total evaluada del árbol coronario y comparación con escaneos previos si están disponibles. Los elementos opcionales incluyen información a nivel de vaso y lesión, volumen de ateroma porcentual y características de placa de alto riesgo.
Estandarización y validación técnica
Cada algoritmo de QCPA debe tener validación publicada contra datos de referencia de imagen invasiva, datos de referencia histológica o ambos. Se reconoce la necesidad de un conjunto de datos estándar representativo de una población diversa que pueda ser utilizado por diferentes vendedores para propósitos de validación.
Cada vendedor debe establecer y reportar un umbral que represente una cantidad significativa de volumen total de placa coronaria basado en validación técnica y clínica. Los estándares comunes acordados deben establecerse entre todos los vendedores para identificar la cantidad más pequeña de placa clínicamente relevante.
Uso en imagen seriada
Aunque el uso rutinario de imagen seriada del TC coronario no está respaldado por las guías de práctica clínica actuales, el TC coronario seriado puede ser razonable en escenarios clínicos selectos si la información esperada resultará en un cambio significativo en el manejo del paciente. El QCPA seriado debe usar un intervalo mínimo de seguimiento de al menos 2-5 años.
La progresión de placa puede considerarse si se identifica alguno de estos criterios: volumen total de placa ≥10-20 mm³/año o volumen de placa no calcificada ≥5-10 mm³/año. Los cambios seriados deben reportarse usando estas medidas para cada vaso y en agregado, siendo importante evaluar cambios en la composición de placa y no solo el volumen total.
Mensajes clave
- El QCPA puede ser útil para mejorar la evaluación del riesgo en pacientes con evidencia visual de placa en TC coronario
- Se requiere validación técnica publicada contra estándares de referencia invasivos o histológicos para cada algoritmo
- Los médicos intérpretes deben realizar revisión confirmatoria del output del software
- La estandarización entre vendedores es fundamental para el crecimiento del TC coronario
- El uso seriado requiere intervalos mínimos de 2-5 años con protocolos comparables
Relevancia clínica
El QCPA representa un avance significativo en la capacidad de cuantificar objetivamente la aterosclerosis coronaria, proporcionando información más precisa que las estimaciones visuales tradicionales. Esta tecnología tiene potencial para mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular y guiar decisiones terapéuticas más personalizadas.
Aplicación práctica
Los clínicos pueden utilizar el QCPA para identificar pacientes que se beneficiarían de terapias preventivas más intensivas basándose en la carga cuantitativa de placa. La información del volumen de placa puede complementar otros marcadores de riesgo cardiovascular para optimizar el tratamiento preventivo.
Impacto en la práctica clínica
La implementación del QCPA requiere formación especializada y protocolos estandarizados. Aunque la evidencia sobre mejora de resultados clínicos es limitada, esta tecnología representa una herramienta prometedora para la medicina cardiovascular personalizada y el seguimiento de la progresión aterosclerótica.
Referencias:
- JACC Cardiovasc Imaging. - Quantitative Coronary Plaque Analysis in Clinical Practice: 2025 ACC Scientific Statement
Ramón Bover Freire
