Ablación con campo de pulso (PFA) y cierre de orejuela combinado. ¿Es posible?

Este estudio prospectivo unicéntrico evalúa la viabilidad y eficiencia de realizar de forma concomitante la ablación con campo de pulso (PFA) de fibrilación auricular y el cierre de la orejuela izquierda (LAAC) durante un solo procedimiento. El objetivo principal fue determinar si la combinación de ambas técnicas es factible de manera segura, si puede optimizar los tiempos operatorios y cómo se reflejan los resultados tempranos de imagen post-procedimiento. 

Los puntos clave del trabajo incluyen:

• Enfoque combinado de PFA + LAAC como estrategia única, con la intención de abordar simultáneamente arritmia y riesgo tromboembólico en pacientes con FA. 
• Énfasis en eficiencia del procedimiento, midiendo tiempos totales, necesidad de pasos adicionales y logística intraoperatoria. 
• Evaluación mediante imágenes tempranas posoperatorias, para valorar la integridad del cierre de la orejuela y posibles complicaciones cardíacas estructurales. 

Se trata de un estudio prospectivo, unicéntrico, que incluye 209 pacientes consecutivos con fibrilación auricular no valvular y alto perfil tromboembólico y hemorrágico (CHA₂DS₂-VASc medio 4,5; HAS-BLED 5,2), en los que se realizó PFA y LAAC durante la misma sesión siguiendo un flujo de trabajo estrictamente estandarizado.

La cohorte representa un perfil clínico realista y complejo: edad media elevada (76 años), casi un 41% con FA persistente y una proporción muy significativa con antecedentes de sangrado mayor (41%) o intracraneal (14%). Esto confiere interés al planteamiento, ya que no se trata de una población de bajo riesgo seleccionada para maximizar resultados.

Desde el punto de vista técnico, el núcleo del trabajo es la optimización del procedimiento combinado. Se empleó una única punción transeptal para todo el procedimiento (ICE, mapeo electroanatómico, PFA y posterior intercambio a vaina de 17 Fr para el dispositivo de LAAC), con ablación completamente sin fluoroscopia y uso de fluoroscopia mínima y contraste limitado durante el implante del dispositivo de LAAC. Se utilizaron tres sistemas de PFA: Farapulse (Boston Scientific) en el 45% de los pacientes, PulseSelect (Medtronic) en el 22% y Affera Sphere-9 (Medtronic) en el 33%, todos ellos con su sistema de navegación correspondiente. En la totalidad de los casos se utilizó el dispositivo WATCHMAN FLX Pro. Además en el 69% de los casos se realizó planificación previa con TC y modelado basado en inteligencia artificial (FEops), lo que probablemente contribuyó a la alta tasa de implante con un único dispositivo (94%) y a la eficiencia global.

Se registró un éxito del 100% tanto en aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (confirmado por bloqueo de entrada y salida) como en implantación del dispositivo con sellado adecuado intraoperatorio. El tiempo total del procedimiento fue de 57 minutos de media, con un tiempo de permanencia en aurícula izquierda de 45 minutos y apenas 3,4 minutos de fluoroscopia destinados al implante del dispositivo de LAAC. Todos los pacientes fueron dados de alta el mismo día. En términos de seguridad periprocedimiento y a 30 días, no se registraron taponamientos, ictus, lesión frénica, lesión esofágica, insuficiencia renal aguda ni sangrados mayores; únicamente se describieron dos hematomas femorales leves.

El seguimiento mediante imagen (TC en el 80% y ETE en el 20%) a unos 112 días mostró ausencia de leaks ≥3 mm, una tasa de leaks pequeños (<3 mm) del 4,7% y dos casos (1%) de trombo relacionado con el dispositivo, ambos sin eventos embólicos y resueltos con prolongación de la pauta de anticoagulación. Desde el punto de vista arrítmico, tras un periodo de blanking de 60 días, sólo dos pacientes (1%), ambos con FA persistente, presentaron recurrencia documentada, aunque el seguimiento es claramente limitado en el tiempo para extraer conclusiones a este respecto.

El trabajo tiene varias fortalezas. 

• En primer lugar, el carácter prospectivo y consecutivo reduce parcialmente el sesgo de selección. 
• En segundo lugar, no se limita a demostrar que es factible, sino que describe un modelo operativo definido, con un flujo reproducible que minimiza accesos, intercambios y fluoroscopia. 
• En tercer lugar, aporta una muestra relevante dentro de un campo en el que la literatura aún es escasa, especialmente en la era de la PFA. La ausencia de deterioro en los parámetros de sellado precoz del dispositivo es especialmente relevante, ya que uno de los temores de la estrategia concomitante con esta energía es la posibilidad de que el edema agudo, especialmente de la zona del ridge, postablación altere la geometría del landing zone y comprometa el implante o favorezca leaks o trombosis. Además se han obtenido estos resultados usando diferentes sistemas de PFA.

No obstante, el análisis crítico obliga a matizar la interpretación. 

• La ausencia total de complicaciones mayores en 209 pacientes es llamativa y probablemente refleja la combinación de alta experiencia del centro, volumen elevado y estandarización muy estricta. Esto plantea dudas razonables sobre la generalización a centros con menor experiencia estructural o menor familiaridad con PFA.  
• El seguimiento es corto, tanto para evaluar recurrencia arrítmica como para valorar la estabilidad del sellado y la aparición de trombos tardíos. En este sentido, los datos de ritmo deben considerarse exploratorios y no comparables con ensayos pivotales de ablación.

Desde una perspectiva más amplia, el estudio es relevante porque encaja con el paradigma contemporáneo de manejo integral de la fibrilación auricular. Propone un modelo de “one-stop AF care”, en el que el electrofisiólogo, en un entorno híbrido estructural–arrítmico, aborda simultáneamente el sustrato eléctrico y el riesgo tromboembólico. La PFA, por su perfil de seguridad y rapidez, parece especialmente bien posicionada para facilitar este tipo de integración. Sin embargo, el paso de la factibilidad técnica a la recomendación sistemática exige estudios multicéntricos, comparativos y con seguimiento prolongado, idealmente incluyendo análisis de coste, calidad de vida y utilización de recursos.

En conjunto, este trabajo demuestra que, en manos expertas y con un protocolo altamente estandarizado, la ablación con campo de pulsado (PFA) y el cierre de orejuela concomitantes pueden realizarse con elevada eficiencia y buenos resultados tempranos de seguridad e imagen. No establece un nuevo estándar, pero sí consolida la plausibilidad y madurez técnica de una estrategia integrada que probablemente será objeto de evaluación más rigurosa en los próximos años.