La enfermedad cardiovascular representa la principal causa de muerte en pacientes que reciben hemodiálisis, siendo la mortalidad cardiovascular 20 veces superior a la de la población general. Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3, especialmente el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA), pueden proporcionar beneficios cardiovasculares, aunque su eficacia en pacientes en hemodiálisis permanecía incierta.
El estudio PISCES (Protection against Incidences of Serious Cardiovascular Events Study) evaluó si la suplementación oral diaria con aceite de pescado podría reducir la incidencia de eventos cardiovasculares en comparación con placebo en esta población de alto riesgo.
Diseño del estudio
Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 26 centros de Canadá y Australia. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a recibir suplementación diaria con aceite de pescado (4 g de ácidos grasos poliinsaturados omega-3, conteniendo 1,6 g de EPA y 0,8 g de DHA) o placebo con aceite de maíz durante 3,5 años de seguimiento.
Población del estudio
Entre noviembre de 2013 y julio de 2019, se reclutaron 1.228 participantes adultos que recibían hemodiálisis de mantenimiento tres o cuatro veces por semana. La edad media fue de 64,3±13,7 años, con una duración media de hemodiálisis de 3,7±4,1 años. El 35,3% tenía antecedentes de eventos cardiovasculares. Se excluyeron pacientes que ya tomaban suplementos de omega-3 o tenían alergia a pescado, soja, maíz o sus productos.
Resultados principales
El objetivo primario fue un compuesto de eventos cardiovasculares graves que incluía muerte cardiovascular (muerte cardiaca súbita y no súbita, infarto de miocardio fatal y accidente cerebrovascular fatal) y eventos cardiovasculares no fatales (infarto de miocardio no fatal, enfermedad vascular periférica que requiere amputación y accidente cerebrovascular no fatal).
Durante el seguimiento, la tasa de eventos cardiovasculares graves fue significativamente menor en el grupo de aceite de pescado comparado con placebo (0,31 vs 0,61 por 1.000 días-paciente; hazard ratio 0,57; IC 95%: 0,47-0,70; P<0,001). Esto representa una reducción del riesgo del 43%.
El porcentaje de pacientes con al menos un evento cardiovascular fue del 20,8% en el grupo de aceite de pescado frente al 33,7% en el grupo placebo. Los eventos recurrentes (dos o más) ocurrieron en el 4,3% de los participantes del grupo de aceite de pescado comparado con el 10,5% del grupo placebo.
Resultados secundarios
El objetivo primario extendido que incluía causas de muerte no cardiovasculares mostró un hazard ratio de 0,77 (IC 95%: 0,65-0,90). Los componentes individuales del objetivo primario también mostraron beneficios consistentes: muerte cardiaca (HR 0,55; IC 95%: 0,40-0,75), infarto de miocardio fatal y no fatal (HR 0,56; IC 95%: 0,40-0,80), enfermedad vascular periférica que requiere amputación (HR 0,57; IC 95%: 0,38-0,86) y accidente cerebrovascular fatal y no fatal (HR 0,37; IC 95%: 0,18-0,76).
El hazard ratio para un primer evento cardiovascular o muerte por cualquier causa fue de 0,73 (IC 95%: 0,61-0,87). Los beneficios fueron similares en participantes con y sin antecedentes de eventos cardiovasculares.
Seguridad
El sangrado grave ocurrió en el 4,8% de los participantes del grupo de aceite de pescado y en el 7,6% del grupo placebo. La incidencia de otros eventos adversos graves fue similar entre los grupos. La adherencia al tratamiento y la incorporación de ácidos grasos omega-3 en fosfolípidos plasmáticos confirmaron el cumplimiento del régimen.
Análisis de subgrupos
Los beneficios del aceite de pescado aparentaron ser consistentes independientemente de la historia cardiovascular previa. Los participantes del grupo de aceite de pescado con eventos cardiovasculares previos tuvieron una tasa similar de eventos (0,43 por 1.000 días-paciente) que los receptores de placebo sin eventos previos (0,45 por 1.000 días-paciente).
Limitaciones
El estudio se limitó a pacientes en hemodiálisis de mantenimiento. Los datos de participantes que se transfirieron a diálisis peritoneal o recibieron trasplante renal fueron censurados. La disponibilidad de suplementos de aceite de pescado sin receta podría haber influido en los resultados, aunque las muestras de sangre del grupo placebo no mostraron cambios en los niveles de EPA y DHA.
Mensajes clave
- La suplementación diaria con 4 g de ácidos grasos omega-3 reduce significativamente los eventos cardiovasculares graves en pacientes en hemodiálisis
- La reducción del riesgo del 43% se observó de manera consistente en todos los componentes del objetivo primario
- Los beneficios fueron similares en pacientes con y sin antecedentes cardiovasculares previos
- El perfil de seguridad fue favorable, con menor incidencia de sangrado en el grupo de aceite de pescado
- Los resultados son consistentes con estudios previos que sugieren beneficios cardiovasculares de los omega-3 en esta población
Relevancia clínica
Este estudio proporciona evidencia robusta de que la suplementación con aceite de pescado puede ser una intervención efectiva para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes en hemodiálisis, una población con riesgo cardiovascular extremadamente elevado y opciones terapéuticas limitadas. Los hallazgos son especialmente relevantes considerando que los pacientes en hemodiálisis tienen niveles sanguíneos de ácidos grasos omega-3 marcadamente inferiores a la población general.
Aplicación práctica
La intervención consistió en cuatro cápsulas diarias de 1 g de aceite de pescado (proporcionando 1,6 g de EPA y 0,8 g de DHA), una dosis práctica y bien tolerada. La formulación utilizada fue éster etílico desodorizado al vapor con sabor cítrico, lo que facilitó la adherencia. La incorporación medible de ácidos grasos en fosfolípidos plasmáticos confirmó la eficacia biológica de la suplementación.
Impacto en la práctica clínica
Los resultados del ensayo PISCES apoyan la consideración de la suplementación con aceite de pescado como parte del manejo integral de pacientes en hemodiálisis para reducir el riesgo cardiovascular. Dado que menos del 60% de los participantes recibían estatinas y menos del 10% otros fármacos hipolipemiantes, la suplementación con omega-3 podría representar una opción terapéutica adicional valiosa. La magnitud del beneficio observado es clínicamente significativa y podría traducirse en una reducción sustancial de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en esta población vulnerable.
Referencias:
- N Engl J Med. - Fish-Oil Supplementation and Cardiovascular Events in Patients Receiving Hemodialysis
Ramón Bover Freire
