Terapia de resincronización cardiaca, remodelado y resultados en pacientes con ATTR-CM

¿De dónde surgió la idea de este estudio?

En la práctica clínica existe un consenso creciente en que las indicaciones estándar de terapia de resincronización cardiaca (TRC) deberían aplicarse también a los pacientes con miocardiopatía amiloide por transtiretina (ATTR-CM). Al mismo tiempo, la ATTR-CM tiene una fisiopatología distinta con marcada rigidez ventricular y disfunción diastólica,  mientras que la disfunción sistólica suele aparecer solo en fases más avanzadas. Esto planteaba una pregunta muy práctica: incluso si hay ensanchamiento del QRS y disincronía, ¿la TRC produciría un remodelado significativo y un beneficio clínico en un ventrículo infiltrado y “rígido”, y sería este beneficio comparable al observado en la miocardiopatía dilatada, donde el sustrato y la fisiopatología son distintos? Dado que la evidencia disponible era limitada y procedía sobre todo de experiencias pequeñas y de un solo centro, quisimos reunir datos más sólidos del “mundo real”. Por eso diseñamos un estudio observacional multicéntrico, con participación de centros de Europa y Estados Unidos, para caracterizar mejor la respuesta y los desenlaces tras la TRC en la ATTR-CM.

¿Por qué es relevante su trabajo?

Analizamos una cohorte de 101 pacientes con ATTR-CM tratados con TRC y los comparamos con un grupo emparejado de pacientes con insuficiencia cardiaca sin amiloidosis, equilibrando factores clave como edad, sexo, la estrategia de dispositivo (TRC-P/TRC-D/estimulación fisiológica) y si el implante fue de novo o un upgrade a TRC. A pesar del diferente sustrato miocárdico, los pacientes con ATTR-CM lograron una resincronización eléctrica temprana y mostraron una mejoría precoz de la FEVI comparable a la de los controles. Aunque el pronóstico global siguió siendo peor en la ATTR-CM —como cabía esperar por la enfermedad subyacente—, la mejoría temprana de la FEVI ayudó a identificar a los pacientes con una evolución más favorable.

¿Cuáles son las implicaciones clínicas?

En primer lugar, la ATTR-CM no debería considerarse un motivo para no indicar TRC cuando se cumplen los criterios estándar (p. ej., QRS ancho y FEVI ≤35%). En segundo lugar, reevaluar la respuesta de forma temprana tras el implante (incluida la ecocardiografía) puede ser especialmente útil en ATTR-CM, tanto para documentar el beneficio como para apoyar la estratificación del riesgo. Por último, la TRC debe entenderse como un componente de un enfoque integrado: puede mejorar la sincronía eléctrica y la función cardiaca en pacientes seleccionados, pero no sustituye a la terapia modificadora de la enfermedad ni al manejo integral de la insuficiencia cardiaca.