La enfermedad renal crónica (ERC) asociada a la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) representa uno de los principales determinantes de riesgo cardiovascular y mortalidad. Sin embargo, en la práctica clínica persiste una importante brecha entre la evidencia disponible y la implementación real de tratamientos que mejoran el pronóstico cardiorrenal. En nuestro artículo analizamos cómo el infradiagnóstico de la ERC, en gran parte debido a la escasa medición sistemática de la albuminuria, condiciona una pérdida de oportunidad terapéutica relevante. Muchos pacientes con alto riesgo cardiovascular atendidos en consultas de Atención Primaria, Cardiología o Medicina Interna presentan albuminuria no detectada, especialmente aquellos con filtrado glomerular aparentemente conservado, reduciendo la percepción de riesgo renal. Incluso en pacientes con filtrado glomerular reducido, la tasa de cribado de albuminuria sigue siendo insuficiente. Esta situación impide iniciar precozmente terapias con claro beneficio cardiorrenal y perpetúa una inercia terapéutica que impacta negativamente en el pronóstico.
La determinación de albuminuria debería considerarse una herramienta esencial en la estratificación del riesgo cardiovascular. En nuestro artículo destacamos que la ausencia de medición sistemática de la albuminuria en DM2 conduce a un infradiagnóstico de ERC en fases en las que el tratamiento precoz es más efectivo. Este hecho es especialmente relevante en cardiología, donde se concentran pacientes con diabetes, hipertensión, insuficiencia cardiaca o aterosclerosis establecida. Detectar albuminuria permite identificar de forma precoz la ERC e iniciar estrategias terapéuticas que reducen tanto la progresión renal como los eventos cardiovasculares.
En Cardiología, los tratamientos combinados fundacionales y de inicio precoz forman parte del abordaje estándar en patologías como la insuficiencia cardiaca, pero este enfoque está menos implementado en Nefrología y Atención Primaria. Uno de los mensajes centrales de nuestro trabajo es que la combinación precoz de inhibidores de SGLT2 y finerenona, sobre un fondo de inhibidores del sistema renina angiotensina (iSRAA), permite un descenso rápido, significativo y mantenido de la albuminuria. En nuestro artículo mostramos que la implementación temprana de esta estrategia puede lograrse de forma segura y eficaz. Este concepto se apoya en los datos del estudio CONFIDENCE, que demuestran que la combinación de iSGLT2 y finerenona produce una reducción más intensa y temprana de la albuminuria que cualquiera de las estrategias en monoterapia. Este efecto precoz tiene implicaciones clínicas relevantes, ya que la albuminuria residual se asocia con mayor riesgo de progresión renal y de eventos cardiovasculares. La implementación temprana de una terapia óptima guiada por las recomendaciones actuales permite actuar sobre ese riesgo residual desde fases iniciales y lograr un mayor impacto pronóstico.
El retraso en la terapia combinada supone un mayor tiempo de exposición al riesgo renal y cardiovascular residual, lo que se traduce en una mayor probabilidad de progresión de la enfermedad renal y de complicaciones cardiovasculares, responsables de más de la mitad de las muertes en pacientes con diabetes y ERC. La demora en completar la estrategia terapéutica no es neutra, sino que condiciona una pérdida relevante de beneficio pronóstico.
Otro aspecto relevante es el perfil de seguridad observado con finerenona. En nuestro artículo mostramos un análisis de los 13.026 pacientes del estudio FIDELITY, en el que los pacientes que recibieron triple terapia con iSRAA, iSGLT2 y finerenona presentaron una menor tasa de eventos adversos. Estos datos refuerzan la viabilidad de una estrategia de implementación más precoz y decidida, siempre con monitorización adecuada de la función renal y del potasio.
Finalmente, proponemos el concepto “3 en 3” (3 fármacos en 3 meses) como mensaje práctico para la comunidad cardiorrenal. Este concepto implica identificar de forma sistemática a los pacientes con DM2 y riesgo cardiovascular, medir de manera rutinaria la albuminuria y completar de forma temprana la estrategia terapéutica con iSRAA, iSGLT2 y finerenona cuando exista albuminuria residual. Para el cardiólogo clínico, la implicación es directa. Medir albuminuria de forma rutinaria e iniciar precozmente terapias nefroprotectoras combinadas cuando esté indicado. Solo mediante una verdadera colaboración cardiorrenal podremos reducir de forma significativa la carga de enfermedad renal y cardiovascular en estos pacientes.
Referencias:
- Kidney Int Rep. - From Evidence to Action: Advancing Timely Implementation of Triple Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus and CKD
José Luis Górriz
