Cuando un infarto agudo de miocardio se complica con shock cardiogénico, la mortalidad hospitalaria lleva décadas anclada alrededor del 45%. La pregunta ya no es si el soporte circulatorio mecánico sirve, sino en quién sirve. El estudio DanGer Shock fue el primero que consiguió reducir la mortalidad con una bomba microaxial de flujo, y lo logró en una población elegida con lupa: infarto con elevación del ST, lactato alto, fracción de eyección deprimida y, sobre todo, sin los pacientes que llegan en coma después de una parada cardíaca.
Lo que faltaba por saber es qué ocurre cuando esos criterios se aplican fuera de un ensayo clínico, al conjunto de un país. Una cohorte nacional japonesa acaba de hacerlo [1]: sobre los datos administrativos de 52.927 pacientes con infarto, reconstruyó una versión pragmática de la elegibilidad del estudio DanGer Shock y midió tres cosas en los 2.226 que recibieron soporte circulatorio mecánico. Si morían en el hospital, si volvían a su casa y cuánto costó cada ingreso.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Los criterios del estudio DanGer Shock en un registro nacional
- Quién recibió soporte circulatorio mecánico
- Mortalidad hospitalaria y vuelta a casa
- Dónde se apaga la diferencia
- Lo que cuesta un soporte que no cambia el final
- Lo que acaban de decir las guías
- El paciente que no estaba en el ensayo
Lo que sabíamos hasta ahora
El historial de los dispositivos en el shock del infarto es una sucesión de resultados neutros. El balón de contrapulsación intraaórtico no redujo la mortalidad a 30 días y salió de las recomendaciones sistemáticas. La oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial tampoco: en el estudio ECLS-SHOCK murieron el 47,8% de los asignados a soporte y el 49,0% de los controles, con un riesgo relativo de 0,98 (IC 95% 0,80–1,19) y el triple de complicaciones vasculares.
El metaanálisis de datos individuales de nueve ensayos aleatorizados, con 1.114 pacientes, confirmó ese panorama: el uso no seleccionado de soporte activo no redujo la mortalidad a 6 meses (HR 0,87; IC 95% 0,74–1,03), ni con dispositivos de descarga ni con los de carga, y multiplicó por 2,6 la hemorragia mayor y por 4,4 las complicaciones vasculares. Pero dentro de ese resultado neutro apareció un subgrupo con beneficio: los pacientes con shock por infarto con elevación del ST sin riesgo de lesión cerebral hipóxica, con un HR de 0,77 (IC 95% 0,61–0,97).
Ese subgrupo es, esencialmente, la población del estudio DanGer Shock. Allí, la bomba microaxial de flujo redujo la mortalidad por cualquier causa a 180 días del 58,5% al 45,8% (HR 0,74; IC 95% 0,55–0,99), con un número necesario a tratar de 8. El precio fue alto: la variable combinada de seguridad ocurrió en el 24,0% frente al 6,2%, con un número necesario para dañar de 6, y la terapia de sustitución renal pasó del 26,7% al 41,9%. Si quieres repasar el marco completo, tienes la guía ACC 2025 de evaluación y tratamiento del shock cardiogénico comentada en CardioTeca.
Los criterios del estudio DanGer Shock en un registro nacional
La cohorte se construyó sobre el registro administrativo nacional japonés JROAD-DPC, que recoge diagnósticos, procedimientos, dispositivos, destino al alta y coste de cada ingreso. Entraron todos los pacientes con infarto agudo de miocardio atendidos entre abril de 2022 y marzo de 2023, con independencia de su clase de Killip, porque el shock puede aparecer durante el ingreso en quien llegó sin él.
La elegibilidad, que los autores llaman pragmática, se aproximó con tres condiciones comprobables en una base de datos administrativa: ausencia de complicación mecánica del infarto, ausencia de parada cardíaca extrahospitalaria con coma persistente y ausencia de demencia grave, esta última como sustituto de la incapacidad para dar el consentimiento informado. Se contaron como soporte circulatorio mecánico la bomba microaxial de flujo y el ECMO venoarterial; el balón de contrapulsación quedó fuera por su escaso efecto hemodinámico.
Conviene saber qué no se pudo aplicar: la duración del shock superior a 24 horas, el fallo grave del ventrículo derecho, la arteriopatía periférica que impide colocar el dispositivo, la prótesis aórtica mecánica o el trombo ventricular no constan en el registro. Eso significa que algunos pacientes que el estudio habría excluido quedaron aquí clasificados como elegibles, y ese error de clasificación empuja los resultados hacia el nulo, no hacia el efecto.
De los 52.927 pacientes, 2.735 (5%) no cumplían la elegibilidad. La proporción sube con la gravedad de la presentación: 2% en Killip I y 18% en Killip IV.
Quién recibió soporte circulatorio mecánico
Recibieron soporte circulatorio mecánico 2.226 pacientes, el 4% de la cohorte. De ellos, 1.680 (75%) eran elegibles y 546 (25%) no lo eran. Dicho de otro modo: uno de cada cuatro pacientes a los que se implantó un dispositivo activo no habría entrado en el estudio que sostiene esa indicación.
Se usó bomba microaxial de flujo en 995 (45% de los soportados) y ECMO venoarterial en 1.423 (64%); la suma pasa del 100% porque una parte llevó los dos. El seguimiento mediano de los soportados fue de 15 días.
Mortalidad hospitalaria y vuelta a casa
Murieron en el hospital 1.339 de los 2.226 soportados, el 60%. La diferencia entre grupos es la que cabía esperar y no por ello deja de impresionar: 56% en los elegibles y 72% en los no elegibles. Tras ajustar, la elegibilidad se asoció a menor mortalidad con un odds ratio de 0,58 (IC 95% 0,47–0,73).
El segundo desenlace es el que aporta algo nuevo, porque un registro administrativo sabe adónde va el paciente al salir. Entre los 887 supervivientes soportados, no volvieron a su domicilio 281 de 735 elegibles (38%) y 98 de 152 no elegibles (64%), con un odds ratio ajustado de 0,37 (IC 95% 0,25–0,54). En el conjunto, sólo el 23% de los pacientes tratados con soporte circulatorio mecánico salió vivo del hospital y se fue a su casa.
| Entre los tratados con soporte | Elegibles (n = 1.680) | No elegibles (n = 546) |
|---|---|---|
| Muerte hospitalaria | 945 (56%) | 394 (72%) |
| Supervivientes | 735 | 152 |
| De ellos, sin alta a domicilio | 281 (38%) | 98 (64%) |
| Volvieron a su domicilio | 454 (27%) | 54 (10%) |
Los tres componentes de la elegibilidad no pesan igual. Para la mortalidad hospitalaria, el coma tras una parada cardiorrespiratoria está en otro orden de magnitud (OR 20,57; IC 95% 18,08–23,40) que las complicaciones mecánicas (OR 4,31; IC 95% 3,73–4,99) o la demencia grave (OR 4,91; IC 95% 4,25–5,66). Para el destino al alta la jerarquía cambia: la demencia grave (OR 9,76) pesa incluso algo más que el coma tras la parada (OR 9,07), un dato que tiene sentido si se piensa en quién puede participar en una rehabilitación.
Entre las variables clínicas del modelo ajustado, la enfermedad renal crónica fue el único antecedente asociado a más mortalidad (OR 1,60; IC 95% 1,13–2,25), y el uso de balón de contrapulsación se asoció a más fracaso del alta a domicilio (OR 1,66; IC 95% 1,25–2,22). Las asociaciones aparentemente protectoras de la hipertensión, la dislipemia o la diabetes no deben leerse como beneficio: aparecen porque el análisis sólo incluye a quien ya ha sufrido un infarto y ha desarrollado shock, un filtro que fabrica asociaciones falsas.
Dónde se apaga la diferencia
El análisis más útil para la cabecera del paciente es el del número de fármacos vasoactivos, que funciona como termómetro del compromiso hemodinámico. La ventaja de ser elegible se va diluyendo a medida que se apilan las perfusiones: odds ratio de 0,24 con un solo fármaco, 0,55 con dos, 0,67 con tres, y ya sin diferencia con cuatro (1,09) o cinco (0,99).
La lectura es dura, pero es la que sale de los números: en el paciente con tres o más vasoactivos, cumplir los criterios del estudio DanGer Shock deja de identificar a quien lo va a hacer bien. La estratificación por lesión renal aguda no mostró interacción significativa, aunque sólo 141 pacientes de los 2.226 la tenían codificada, así que ese análisis dice poco.
Lo que cuesta el ingreso y el gasto sobre el desenlace
La mediana de coste del ingreso en toda la cohorte fue de 1,68 millones de yenes, unos 10.800 dólares al cambio que aplica el propio trabajo, con un total de 111.000 millones de yenes. Los pacientes que murieron pese al soporte concentraron unos 8.000 millones de yenes, alrededor de 51,6 millones de dólares.
El detalle es más interesante que el total. Entre quienes murieron, el coste fue mayor en los elegibles (4,83 frente a 4,23 millones de yenes; p = 0,032), lo que refleja que se les sostuvo más tiempo antes de perderlos. Entre los supervivientes y entre los dados de alta a domicilio, el coste fue mayor en los no elegibles, aunque esas dos diferencias no alcanzaron significación (p = 0,058 y p = 0,063). Entre quienes sobrevivieron pero no volvieron a casa, los costes fueron equivalentes.
La relación entre coste total y desenlace tiene forma de J: mueren más los ingresos muy baratos, que son las muertes precoces con poco consumo, y los muy caros, que son las estancias prolongadas en el paciente crítico. El coste diario, en cambio, sube de forma continua con la mortalidad y con el fracaso del alta a domicilio, porque mide intensidad de cuidados y no duración. Nada de esto es trasladable sin más a nuestro sistema, con precios y organización distintos, pero la dirección del hallazgo sí lo es.
Lo que acaban de decir las guías
La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos dejaba el soporte circulatorio mecánico temporal en el shock grave o refractario como recomendación de clase IIb con nivel de evidencia C, y desaconsejaba el uso sistemático del balón de contrapulsación con una clase III y nivel de evidencia B.
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca, publicada el mismo día que esta cohorte, ha movido las dos piezas. La bomba microaxial de flujo sube a clase IIa con nivel de evidencia B1 en pacientes seleccionados con shock por infarto con elevación del ST, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y sin riesgo de lesión cerebral hipóxica. Y aparece una recomendación nueva en sentido contrario: el soporte circulatorio mecánico temporal no se recomienda en pacientes no seleccionados con shock por infarto, clase III con nivel de evidencia B1, y el motivo que declara la guía es el riesgo de daño. El balón de contrapulsación en pacientes no seleccionados queda igualmente en clase III, y el equipo multidisciplinar de shock pasa a clase I.
Merece la pena fijarse en la letra pequeña, porque la guía define con precisión a quién considera libre de riesgo neurológico:
Se definió la ausencia de riesgo de lesión cerebral hipóxica como: no haber sufrido una parada cardíaca extrahospitalaria con puntuación de Glasgow persistente por debajo de 8 tras recuperar la circulación espontánea, y no haber precisado reanimación o haberla precisado durante menos de 10 minutos.
Guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca
Un aviso sobre la nomenclatura, para leer bien esos niveles. La guía ESC 2026 ha estrenado una escala en la que la B se desdobla: B1 significa prueba sugestiva de al menos un ensayo aleatorizado con potencia suficiente y libre de sesgo mayor, y B2, prueba limitada procedente de estudios no aleatorizados o de metaanálisis de ensayos pequeños. Un B1 de 2026 no equivale a la B de 2023.
El paciente que no estaba en el ensayo
Lo que esta cohorte pone sobre la mesa en nuestro entorno clínico no es que el soporte circulatorio mecánico no funcione, sino que la cuarta parte de las veces se estaba usando en el paciente sobre el que nadie ha demostrado nunca que funcione. Y con una diferencia importante respecto a otros registros: aquí el denominador es la población completa de infartos de un país, no sólo los que recibieron el dispositivo, así que la proporción de pacientes no elegibles es una medida real y no un artefacto de selección.
Hay tres cosas que cambian la conversación en la cabecera del paciente.
- El criterio que más pesa se conoce en la puerta. El coma persistente tras una parada extrahospitalaria multiplica por veinte el riesgo de morir, y no hace falta ninguna prueba adicional para saberlo: está en la información de llegada. Cuando lo que domina el cuadro es el daño cerebral y no el fallo de bomba, ningún dispositivo va a cambiar el desenlace.
- La demencia grave decide el destino, no sólo la supervivencia. Es el único componente que pesa más en no volver a casa que en morir. Poner un dispositivo a un paciente que no podrá participar en su rehabilitación cambia dónde muere o dónde vive, no si vive.
- No es un criterio de exclusión automático. Aproximadamente uno de cada diez pacientes no elegibles tratados con soporte se fue a su casa. Convertir estos criterios en una barrera administrativa sería tan equivocado como ignorarlos: son la base de una conversación en el equipo de shock, que la guía acaba de subir a clase I precisamente para esto.
Queda una cautela metodológica que no conviene disimular. Es una cohorte administrativa y retrospectiva, la elegibilidad es una aproximación y la gravedad no medida puede explicar parte de la diferencia. Los autores lo cuantifican con el valor E: para anular la asociación con la mortalidad haría falta un factor de confusión no medido asociado a la vez a la elegibilidad y a la muerte con una fuerza de al menos 2,84, y de 4,85 para el destino al alta. No es imposible, pero tampoco es trivial. Y hay un detalle temporal que ordena la lectura: los datos son de 2022, antes de que se publicara el estudio DanGer Shock. Lo que retratan no es la desobediencia a una recomendación, sino cómo se seleccionaban los pacientes cuando esa recomendación aún no existía.
Mensajes clave
- En una cohorte nacional de 52.927 infartos, 2.226 recibieron soporte circulatorio mecánico y uno de cada cuatro no cumplía los criterios del estudio DanGer Shock.
- Murió en el hospital el 60% de los soportados: 56% de los elegibles y 72% de los no elegibles, con un odds ratio ajustado de 0,58 (IC 95% 0,47–0,73).
- Sólo el 23% de los tratados con soporte volvió vivo a su domicilio, y el fracaso del alta a domicilio fue del 38% en elegibles frente al 64% en no elegibles.
- De los tres criterios, el coma tras parada extrahospitalaria domina el riesgo de muerte (OR 20,57) y la demencia grave domina el de no volver a casa (OR 9,76).
- La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca sitúa la bomba microaxial de flujo en clase IIa con nivel de evidencia B1 en el paciente seleccionado, y desaconseja con clase III el soporte en el paciente no seleccionado.
Relevancia y aplicación clínica
Durante veinte años, la discusión sobre los dispositivos en el shock del infarto se ha planteado como una pregunta de eficacia: ¿sirve el balón, sirve el ECMO, sirve la bomba? La respuesta que va emergiendo es que la pregunta estaba mal formulada. El mismo dispositivo, en dos pacientes distintos, produce dos resultados incompatibles, y lo que separa a esos dos pacientes se puede conocer en los primeros minutos.
Para el shock cardiogénico que atendemos de guardia, la aplicación práctica es directa. Antes de escalar a un dispositivo activo conviene responder tres preguntas que no requieren ninguna prueba complementaria: ¿ha habido parada extrahospitalaria con coma que persiste?, ¿hay una complicación mecánica que exige otra solución?, ¿va a poder este paciente rehabilitarse y volver a su vida? Si la respuesta apunta a un daño cerebral establecido o a una situación basal que impedirá la recuperación funcional, el dispositivo probablemente añadirá días de unidad de críticos, complicaciones vasculares y hemorrágicas, y coste, sin cambiar el final. La decisión, con las clases de recomendación en la mano, es del equipo de shock y no de un médico solo. Puedes revisar los tipos de soporte circulatorio y su pronóstico antes de sentarte a esa conversación.
El estudio DanGer Shock demostró que el soporte circulatorio mecánico con bomba microaxial de flujo salva vidas en el shock cardiogénico del infarto con elevación del ST cuando el paciente está bien elegido; esta cohorte japonesa mide lo que ocurre cuando no lo está, y el resultado es una mortalidad del 72%, un 10% de vuelta a casa y una factura considerable. Seleccionar bien no es una limitación del tratamiento: es parte del tratamiento.
Preguntas frecuentes
¿Qué son exactamente los criterios del estudio DanGer Shock?
Son los criterios de inclusión y exclusión del estudio que demostró el beneficio de la bomba microaxial de flujo. Incluyen infarto con elevación del ST, shock con lactato de 2,5 mmol/L o más, presión sistólica por debajo de 100 mmHg o uso de vasopresores, y fracción de eyección por debajo del 45%. Excluyen, entre otros, el coma persistente tras parada extrahospitalaria, las complicaciones mecánicas del infarto y el fallo grave del ventrículo derecho.
¿Hay que negar el soporte circulatorio mecánico a un paciente que no cumple los criterios?
No de forma automática. En esta cohorte, aproximadamente uno de cada diez pacientes no elegibles tratados con soporte volvió a su domicilio. Los criterios sirven para ponderar la probabilidad de beneficio en la deliberación del equipo, no como una barrera administrativa.
¿Qué dice la guía ESC 2026 sobre la bomba microaxial de flujo en el shock cardiogénico?
La recomienda con clase IIa y nivel de evidencia B1 en pacientes seleccionados con shock por infarto con elevación del ST, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y sin riesgo de lesión cerebral hipóxica. Y desaconseja con clase III el soporte circulatorio mecánico temporal en pacientes no seleccionados, por riesgo de daño.
¿Sigue teniendo sitio el balón de contrapulsación intraaórtico?
No como uso sistemático en el shock del infarto sin complicaciones mecánicas, donde las guías lo desaconsejan con clase III. Sigue teniendo un papel como puente en las complicaciones mecánicas, donde el soporte temporal se recomienda con clase IIa hasta el tratamiento definitivo.
Bibliografía recomendada
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Ramón Bover Freire
