Guía ACC 2025 Evaluación y tratamiento del shock cardiogénico

El shock cardiogénico representa una de las condiciones médicas más críticas en la práctica cardiovascular contemporánea, caracterizada por una elevada tasa de mortalidad y un manejo terapéutico altamente complejo. A pesar de los avances en terapias farmacológicas y dispositivos de soporte circulatorio, el shock cardiogénico sigue constituyendo un desafío clínico significativo tanto para su diagnóstico temprano como para su tratamiento eficaz. Este documento de consenso elaborado por el American College of Cardiology (ACC) tiene como objetivo central proporcionar una guía detallada, clara y experta que facilite la toma de decisiones clínicas en contextos diversos, integrando evidencia actualizada, experiencia clínica acumulada y recomendaciones formuladas por un grupo multidisciplinario de expertos en cuidados cardiovasculares críticos.

Definición y clasificación

El shock cardiogénico se define como un estado clínico de insuficiencia circulatoria aguda provocado por una disfunción primaria del corazón, lo cual conduce a una reducción sostenida del gasto cardíaco e hipoperfusión tisular. Esta condición puede presentarse con o sin hipotensión manifiesta, y es fundamental reconocer sus diversas formas de expresión clínica. Para su clasificación y estratificación, se recomienda utilizar el esquema de estadios propuesto por la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), el cual contempla cinco estadios (de A a E), permitiendo evaluar la progresión del shock, optimizar la comunicación entre equipos de salud y facilitar la selección del tratamiento más adecuado para cada paciente.

Evaluación diagnóstica inicial

La evaluación del paciente con sospecha de shock cardiogénico debe ser inmediata, sistemática y multidimensional. Se requiere una aproximación integral que combine datos clínicos, biomarcadores, pruebas de imagen y herramientas hemodinámicas invasivas o no invasivas. El propósito principal de esta etapa es confirmar el diagnóstico, identificar la etiología subyacente y estratificar la severidad del cuadro.

• Biomarcadores clave: troponina, péptido natriurético tipo B, lactato, creatinina, alanina aminotransferasa, saturación venosa central de oxígeno y equilibrio ácido-base.

• Pruebas de imagen: ecocardiografía transtorácica urgente, ultrasonido a pie de cama y electrocardiograma de 12 derivaciones.

• Monitorización hemodinámica: catéter de arteria pulmonar, línea arterial y dispositivos de medición continua del gasto cardíaco.

La sospecha clínica debe surgir ante signos como hipoperfusión periférica, oliguria, hipotensión mantenida, confusión o deterioro del estado mental, y debe confirmarse mediante criterios fisiopatológicos y bioquímicos. El uso de herramientas como el acrónimo SUSPECT CS facilita un enfoque estructurado para el diagnóstico temprano.

Manejo inicial y soporte hemodinámico

El tratamiento del shock cardiogénico debe iniciarse de forma inmediata y simultánea con la evaluación diagnóstica, ya que el tiempo es un factor crítico que influye directamente en los desenlaces clínicos. La estrategia terapéutica inicial debe centrarse en estabilizar al paciente hemodinámicamente, restaurar la perfusión tisular y mitigar la congestión.

• Fluidoterapia dirigida: basada en la evaluación clínica y parámetros hemodinámicos, evitando tanto la sobrecarga como la hipovolemia.

• Inotópicos y vasopresores: uso de fármacos como noradrenalina, dopamina, dobutamina, milrinona y vasopresina, adaptando la selección según el perfil hemodinámico del paciente.

• Soporte mecánico circulatorio temporal: dispositivos como el balón intraaórtico de contrapulsación, asistencia ventricular percutánea (Impella, TandemHeart), y oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) en contextos seleccionados.

El monitoreo intensivo en la unidad de cuidados intensivos cardiovasculares debe ser continuo y guiado por parámetros clínicos, bioquímicos e invasivos.

Evaluación etiológica y manejo específico

El reconocimiento de la etiología subyacente del shock cardiogénico es fundamental para establecer un tratamiento causal adecuado. La intervención específica depende del diagnóstico etiopatogénico:

• Infarto agudo de miocardio (IAM): revascularización precoz mediante intervención coronaria percutánea o cirugía de revascularización miocárdica.

• Miocardiopatías agudas y crónicas: tratamiento de miocarditis, cardiomiopatía dilatada o enfermedades infiltrativas; consideración para soporte mecánico de largo plazo o trasplante.

• Enfermedades valvulares: reparación quirúrgica o intervencionista de estenosis o insuficiencias valvulares agudas.

• Arritmias severas: manejo mediante antiarrítmicos, cardioversión eléctrica o ablación.

Consideraciones especiales y cuidados avanzados

Existen escenarios clínicos que requieren consideraciones adicionales en el abordaje terapéutico:

• Shock cardiogénico en insuficiencia cardiaca avanzada: evaluación para dispositivos de asistencia ventricular duradera o trasplante cardiaco.

• Shock mixto (cardiogénico combinado con séptico, hipovolémico u obstructivo): manejo integrador que contemple todas las etiologías subyacentes.

• Cuidados paliativos: integración temprana en pacientes sin posibilidad de recuperación o candidatos no elegibles para terapias avanzadas.

• Transición a la atención ambulatoria: optimización de la terapia farmacológica, educación del paciente, seguimiento estrecho y coordinación multidisciplinaria.

Monitoreo y reevaluación continua

El manejo efectivo del shock cardiogénico requiere una reevaluación frecuente y estructurada de parámetros clínicos, hemodinámicos y metabólicos. La utilización de escalas de clasificación, herramientas de apoyo a la decisión clínica, así como la participación de equipos multidisciplinarios experimentados, es esencial para mejorar los desenlaces. Las decisiones terapéuticas deben revisarse de forma continua, adaptándose a la evolución del estado clínico del paciente.

Conclusiones y recomendaciones clave

1. El reconocimiento precoz del shock cardiogénico y su estratificación mediante estadios permite implementar estrategias terapéuticas personalizadas.

2. La monitorización hemodinámica precisa, combinada con el uso adecuado de dispositivos de soporte circulatorio, es esencial en la fase aguda.

3. La identificación de la etiología primaria es indispensable para un tratamiento causal eficaz.

4. La creación de centros especializados en shock cardiogénico, con equipos dedicados y protocolos estandarizados, mejora significativamente los resultados.

5. La atención centrada en el paciente, que contemple sus valores, objetivos y preferencias, debe guiar todas las fases del tratamiento, incluyendo la transición desde el cuidado intensivo hasta el seguimiento ambulatorio a largo plazo.