El shock cardiogénico es un síndrome complejo caracterizado por hipoperfusión sistémica y gasto cardíaco inadecuado debido a disfunción cardíaca primaria. A pesar de los avances en la atención crítica cardiovascular, la mortalidad a corto plazo permanece alta, oscilando entre el 40% y el 50%. Este síndrome resulta de diversas causas subyacentes y se clasifica en subfenotipos hemodinámicos, lo que ha llevado al desarrollo de estrategias más específicas para su manejo.
Definición y clasificación
El shock cardiogénico se define como una perfusión insuficiente de los órganos debido a disfunción cardíaca, con criterios como presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg por más de 30 minutos o necesidad de soporte circulatorio mecánico o farmacológico. Los signos de hipoperfusión incluyen niveles elevados de lactato, insuficiencia hepática y renal, extremidades frías y alteración del estado mental.
La clasificación de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) establece etapas que van desde A (en riesgo) hasta E (extremo), basadas en la gravedad hemodinámica, marcadores de hipoperfusión y necesidad de soporte avanzado. Las etapas avanzadas correlacionan con una mayor mortalidad a corto plazo.
Etiología del shock cardiogénico
Aunque el infarto agudo de miocardio (IAM) sigue siendo una causa predominante, la proporción de casos asociados a este ha disminuido debido a estrategias de revascularización temprana. Otras causas incluyen insuficiencia cardíaca aguda, shock postoperatorio y enfermedades no miocárdicas, como embolismo pulmonar masivo y enfermedades valvulares graves.
Fisiopatología
El mecanismo fundamental del shock cardiogénico es la incapacidad del corazón para mantener un volumen sistólico adecuado, lo que provoca hipoperfusión tisular. La activación del sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona inicialmente compensan el déficit, pero a largo plazo agravan la congestión y el desajuste hemodinámico.
El shock puede clasificarse en diferentes perfiles hemodinámicos:
- Frío y húmedo: Hipoperfusión con congestión.
- Caliente y húmedo: Hipoperfusión con vasodilatación periférica.
- Frío y seco: Reducción del gasto cardíaco sin signos evidentes de congestión.
Pronóstico y herramientas de evaluación
Modelos como el CardShock Score y el IABP-SHOCK II se utilizan para estratificar el riesgo. Biomarcadores como el lactato y la cistatina C ayudan en la predicción del desenlace, aunque no siempre guían la selección terapéutica.
La incorporación de tecnologías emergentes, como la inteligencia artificial, podría mejorar la identificación de subfenotipos y optimizar las decisiones terapéuticas.
Manejo del shock cardiogénico
Sistemas de atención
La implementación de equipos multidisciplinarios y redes regionalizadas ha mostrado mejorar la supervivencia mediante decisiones rápidas y acceso a terapias avanzadas. Estos modelos estandarizan la atención desde centros periféricos hasta centros especializados con soporte mecánico circulatorio avanzado.
Terapia farmacológica
El tratamiento inicial incluye optimización del volumen intravascular y el uso de agentes vasoactivos como norepinefrina, recomendada como primera línea en las guías europeas. Inodilatadores como la dobutamina son comunes, aunque estudios como el DOREMI no han demostrado diferencias significativas frente a milrinona.
Revascularización coronaria
El tratamiento de elección en pacientes con shock cardiogénico relacionado con IAM es la revascularización temprana de la arteria culpable. El ensayo CULPRIT-SHOCK demostró que la intervención percutánea limitada a la lesión culpable, seguida de revascularización diferida, reduce la mortalidad y la necesidad de terapia de reemplazo renal.
Soporte circulatorio mecánico
Dispositivos como el balón intraaórtico (IABP) y la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (VA-ECMO) ofrecen soporte circulatorio temporal. Aunque el IABP no mostró beneficios claros en el estudio IABP-SHOCK II, el uso selectivo de VA-ECMO puede ser eficaz en casos de shock severo. La combinación con dispositivos de descarga ventricular como Impella está en investigación.
Manejo de disfunción orgánica
La insuficiencia renal aguda y el daño hepático hipóxico son complicaciones comunes. La terapia de reemplazo renal y la ventilación mecánica deben personalizarse según la presentación clínica. El manejo temprano y dirigido de la hipoxia cerebral tras paro cardíaco es esencial para mejorar los desenlaces neurológicos.
Consideraciones finales y direcciones futuras
El shock cardiogénico sigue siendo un desafío médico significativo debido a su alta mortalidad y complejidad. Las futuras investigaciones deben centrarse en:
- Estrategias de personalización del tratamiento.
- Reducción de complicaciones asociadas con dispositivos de soporte mecánico.
- Mejora de la calidad de vida a largo plazo de los supervivientes.
Es imperativo continuar el desarrollo de redes de atención coordinadas y explorar nuevas terapias farmacológicas y dispositivos que puedan cambiar el panorama clínico de este síndrome crítico.
Referencias:
- Lancet. - Cardiogenic shock
