Cuando piensas en un paciente con miocardiopatía hipertrófica, seguramente lo primero que te viene a la cabeza es el gradiente, el desfibrilador y el cribado familiar. Rara vez la báscula o el ronquido. Y sin embargo, más del 70% de estos pacientes tiene sobrepeso y entre el 55% y el 70% tiene un trastorno respiratorio del sueño. Son dos comorbilidades que empeoran los síntomas, favorecen la obstrucción y se asocian a más arritmias, y hasta ahora no disponíamos de ningún fármaco con datos específicos para tratarlas en esta población.
Un estudio de cohortes publicado en JACC: Advances [1] ha analizado a 10.744 adultos con miocardiopatía hipertrófica y apnea obstructiva del sueño, y ha comparado a los que recibieron un agonista del receptor de GLP-1 con los que no. El resultado principal es llamativo, y conviene leerlo con sus matices.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Quién entró: miocardiopatía hipertrófica con apnea del sueño
- Resultados: dónde está la diferencia
- Cómo leer el emparejamiento
- Cómo encaja con los agonistas del receptor de GLP-1 en cardiología
- Qué cambia en la práctica diaria
Lo que sabíamos hasta ahora
La guía AHA/ACC de 2024 para el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica recogió el peso de las comorbilidades cardiometabólicas con dos recomendaciones de clase I. La primera, con nivel de evidencia B-NR: en pacientes con sobrepeso u obesidad se recomiendan el consejo y las intervenciones integrales sobre el estilo de vida para conseguir y mantener la pérdida de peso, con posible reducción del riesgo de obstrucción del tracto de salida, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular. La segunda, con nivel de evidencia C-LD: hay que evaluar los síntomas de trastorno respiratorio del sueño y, si están presentes, derivar al especialista en sueño. Puedes repasar el conjunto de novedades en nuestro resumen de la guía AHA/ACC 2024 de miocardiopatía hipertrófica.
Fíjate en lo que la guía no dice: no menciona ningún fármaco para perder peso en esta población. La recomendación es de estilo de vida, y el propio texto de apoyo reconoce que el diagnóstico y el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño podrían reducir los síntomas y las complicaciones arrítmicas, pero que eso no se ha comprobado de forma sistemática.
Los datos que sostienen esa preocupación son sólidos. En una cohorte prospectiva de 154 pacientes con miocardiopatía hipertrófica sometidos a polisomnografía, 91 (el 59,1%) tenían un trastorno respiratorio del sueño que nadie había diagnosticado antes; quienes lo tenían presentaban mayor índice de masa ventricular izquierda (mediana de 128 frente a 109 g/m²), peor función diastólica (E/e' de 12,5 frente a 10,0) y clase funcional NYHA II-III con mucha más frecuencia (52,7% frente a 27,0%) [2]. En miocardiopatía hipertrófica obstructiva, la prevalencia de taquicardia ventricular no sostenida sube en paralelo a la gravedad de la apnea: 12%, 16%, 33% y 54% sin apnea y con apnea leve, moderada y grave [3].
Miocardiopatía hipertrófica con apnea del sueño
El trabajo utiliza TriNetX, una red federada de historias clínicas electrónicas. Se identificaron adultos con códigos diagnósticos de miocardiopatía hipertrófica y de apnea obstructiva del sueño, y se separaron según hubieran recibido o no un agonista del receptor de GLP-1 después del diagnóstico de la miocardiopatía. Quedaron fuera los pacientes con trasplante cardíaco previo, miectomía o terapia de reducción septal.
Partiendo de 5.435 tratados y 38.383 no tratados, el emparejamiento por puntuación de propensión uno a uno dejó 5.372 pacientes en cada grupo. La variable principal fue una variable combinada de mortalidad por cualquier causa, infarto agudo de miocardio e ictus isquémico. Como variables secundarias se registraron la hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda y los eventos arrítmicos. El seguimiento se extendió hasta 3.650 días, aunque la mediana real fue de 677 días en el grupo tratado y de 505 días en el comparador: la parte final de las curvas se apoya en pocos pacientes, así que no equivale a un resultado a diez años.
Resultados: dónde está la diferencia
| Desenlace | Con agonista | Sin agonista | Estadístico |
|---|---|---|---|
| Variable combinada | 12,2% | 16,8% | OR 0,689; p<0,001 |
| Mortalidad total | 8,7% | 14,2% | OR 0,579; p<0,001 |
| Infarto de miocardio | 6,6% | 7,7% | OR 0,854; p=0,06 |
| Ictus isquémico | 0,3% | 0,3% | OR 1,060; p=0,868 |
| Ingreso por insuficiencia cardíaca | 8,5% | 9,2% | OR 0,916; p=0,197 |
| Eventos arrítmicos | 14,6% | 13,0% | OR 1,142; p=0,061 |
En el análisis de tiempo hasta el evento, la razón de riesgo para la variable combinada fue de 0,700 (IC 95% 0,645-0,761), con log-rank p<0,001. Para la mortalidad por cualquier causa, la razón de riesgo fue de 0,534 (IC 95% 0,476-0,600).
Conviene fijarse en dónde está la diferencia, porque la sostiene la mortalidad total. Ni el infarto, ni el ictus, ni el ingreso por insuficiencia cardíaca, ni las arritmias alcanzaron significación, y los eventos arrítmicos apuntaron incluso en dirección contraria sin llegar a serlo. Cuando una variable combinada mejora sobre todo por su componente más amplio, cuesta atribuir el resultado a un efecto cardíaco directo, y probablemente estemos ante algo más general.
Cómo leer el emparejamiento
Merece la pena detenerse aquí un momento. El emparejamiento por puntuación de propensión igualó bien la edad, el sexo, la diabetes (79,9% frente a 80,2%), la hipertensión (93,3% frente a 93,2%), la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca previa (49,3% frente a 49,1%) y prácticamente toda la medicación cardiológica. El trabajo con las variables clínicas es sólido.
Quedan, eso sí, cuatro variables por encima del umbral convencional de equilibrio, que es una diferencia estandarizada de 0,1: el índice de masa corporal (0,140), la hemoglobina glicosilada (0,212), la hemoglobina (0,223) y el NT-proBNP (0,232). Las tres primeras juegan en contra del grupo tratado, que era más obeso y tenía peor control glucémico. La cuarta juega a su favor: el grupo sin agonista del receptor de GLP-1 partía de un NT-proBNP medio de 2.792 pg/mL frente a 1.488 pg/mL, casi el doble, y también de una creatinina algo más alta.
El grupo comparador arrancaba, por tanto, de una situación algo más avanzada en el marcador que mejor predice mortalidad en cualquier cardiopatía. Parte de la diferencia de supervivencia podría venir de ahí y no del fármaco. Es confusión residual, no un fallo de cálculo, y es una de las razones por las que los propios autores presentan su resultado como generador de hipótesis.
Los autores reconocen además otras limitaciones que pesan bastante en esta enfermedad: no se dispuso del fenotipo obstructivo frente al no obstructivo, ni de la gravedad de la apnea, ni de la adherencia a la presión positiva continua, ni del cambio de peso a lo largo del seguimiento. Tampoco de la dosis, la duración ni la persistencia del tratamiento.
Cómo encaja con los agonistas del receptor de GLP-1 en cardiología
El precedente más directo es un trabajo de 2025 sobre la misma red, con una población parecida pero no igual: exigía obesidad con índice de masa corporal de 30 kg/m² o más, y no exigía apnea del sueño. Con 1.497 pacientes por grupo y dos años de seguimiento, mostró menor mortalidad (razón de riesgo 0,35) y también menos hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (razón de riesgo 0,54), sin diferencias en fibrilación auricular de nueva aparición ni en arritmia ventricular [4]. Merece la pena señalar que en aquel trabajo todas las diferencias estandarizadas tras el emparejamiento se quedaron por debajo de 0,05.
La comparación entre los dos deja una pregunta abierta: la señal en insuficiencia cardíaca aparece cuando el criterio de entrada es la obesidad y desaparece cuando el criterio es la apnea del sueño. Puede ser una cuestión de potencia estadística, de seguimiento más corto o de que los mecanismos de descompensación en la miocardiopatía hipertrófica, con disfunción diastólica, obstrucción dinámica y arritmia auricular, respondan poco a una intervención metabólica en este plazo.
El patrón general, en cambio, sí es consistente con lo que ya sabíamos. En el estudio SELECT, con 17.604 pacientes con enfermedad cardiovascular y sobrepeso u obesidad sin diabetes, la semaglutida redujo la variable combinada del 8,0% al 6,5% (razón de riesgo 0,80; IC 95% 0,72-0,90), con una reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa (razón de riesgo 0,81; IC 95% 0,71-0,93) mientras que la muerte cardiovascular no alcanzó significación (razón de riesgo 0,85; IC 95% 0,71-1,01) [5]. También ahí el beneficio se leyó mejor en el desenlace más amplio que en los específicamente cardíacos.
Y en el terreno de la apnea, la tirzepatida ya demostró en dos ensayos aleatorizados frente a placebo una reducción del índice de apnea-hipopnea de 20,0 y 23,8 eventos por hora a las 52 semanas, partiendo de cifras basales en torno a 50 [6]. Lo comentamos en su momento en la pieza sobre el primer tratamiento farmacológico para la apnea del sueño en pacientes obesos. Existe, por tanto, una vía biológica plausible: menos peso, menos apnea, menos carga hipóxica y menos activación simpática nocturna, tres mecanismos que ya conocemos por su papel en la relación entre los trastornos del sueño y la enfermedad cardiovascular.
Qué cambia en la práctica diaria
Lo que esto significa en nuestro entorno clínico no es que haya que empezar a prescribir agonistas del receptor de GLP-1 por tener miocardiopatía hipertrófica. Significa otra cosa, más pequeña y más útil: que en el paciente con miocardiopatía hipertrófica que ya tiene una indicación reconocida para uno de estos fármacos, por obesidad, por diabetes tipo 2 o por riesgo cardiovascular establecido, la miocardiopatía no debería funcionar como un freno. No hay ninguna señal de daño en estos datos, y sí una asociación favorable en supervivencia.
El segundo cambio es de agenda, no de receta. Si más de la mitad de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica tiene un trastorno respiratorio del sueño y la mayoría llega sin diagnosticar, la pregunta sobre el sueño debería estar en la consulta con la misma naturalidad que la pregunta sobre el síncope. Es una recomendación de clase I, no cuesta nada y abre la puerta a un tratamiento que sí tiene ensayos aleatorizados detrás.
Y el tercer punto marca el techo de lo que hoy puede decirse: no hay todavía ningún ensayo aleatorizado registrado de agonistas del receptor de GLP-1 en miocardiopatía hipertrófica. La comprobación en ClinicalTrials.gov el 1 de septiembre de 2026, cruzando la enfermedad con semaglutida, tirzepatida y la clase entera, no devuelve ninguno. La petición de ensayos que hacen los autores está, por tanto, plenamente justificada, y mientras tanto lo que tenemos son cohortes retrospectivas, que orientan pero no deciden.
Mensajes clave
- En 10.744 adultos con miocardiopatía hipertrófica y apnea obstructiva del sueño emparejados uno a uno, la exposición a agonistas del receptor de GLP-1 se asoció a menos eventos cardiovasculares mayores (12,2% frente a 16,8%).
- La diferencia la sostiene la mortalidad por cualquier causa (8,7% frente a 14,2%). Infarto, ictus, ingreso por insuficiencia cardíaca y arritmias no difirieron.
- Cuatro variables quedaron por encima del umbral de equilibrio tras el emparejamiento, entre ellas el NT-proBNP, casi el doble en el grupo no tratado: queda confusión residual que conviene tener presente al interpretar la diferencia de supervivencia.
- No se dispuso del fenotipo obstructivo, la gravedad de la apnea, la adherencia a la presión positiva continua ni el cambio de peso, que son las variables que ayudarían a explicar el mecanismo.
- No hay todavía ningún ensayo aleatorizado registrado de esta clase de fármacos en miocardiopatía hipertrófica, así que estos datos orientan pero no deciden.
Relevancia y aplicación clínica
La utilidad inmediata de este trabajo es despejar una duda que aparece a menudo en la consulta: si el paciente con miocardiopatía hipertrófica y obesidad puede recibir un agonista del receptor de GLP-1 indicado por otro motivo. La respuesta que dan estos datos es que sí, y que además la asociación observada es favorable. La respuesta que no dan es si el fármaco debe indicarse por la miocardiopatía en sí, y esa distinción conviene tenerla clara antes de trasladarla al paciente.
Ten en cuenta también que se trata de datos norteamericanos obtenidos de códigos diagnósticos de historia clínica electrónica, con un índice de masa corporal medio cercano a 38 kg/m², bastante por encima del de la mayoría de nuestras consultas, y con una prevalencia de diabetes del 80%. Mientras no haya ensayos aleatorizados, el papel de los agonistas del receptor de GLP-1 en la miocardiopatía hipertrófica con apnea obstructiva del sueño seguirá siendo el de un tratamiento que se indica por sus indicaciones habituales y que, según estos datos, no hay motivo para retirar ni para retrasar en estos pacientes.
Preguntas frecuentes
¿Se puede dar semaglutida o tirzepatida a un paciente con miocardiopatía hipertrófica?
Si el paciente tiene una indicación reconocida por obesidad, diabetes tipo 2 o riesgo cardiovascular, la miocardiopatía hipertrófica no constituye por sí misma una contraindicación. Estos datos observacionales no muestran ninguna señal de daño y sí una asociación favorable en supervivencia.
¿Cada cuánto hay que buscar apnea del sueño en la miocardiopatía hipertrófica?
La guía AHA/ACC de 2024 recomienda con clase I evaluar los síntomas de trastorno respiratorio del sueño y derivar al especialista cuando estén presentes. No fija un intervalo, pero la prevalencia cercana al 60% y el elevado infradiagnóstico justifican preguntarlo en cada revisión.
¿Perder peso mejora la obstrucción en la miocardiopatía hipertrófica?
La guía recoge con clase I y nivel de evidencia B-NR que las intervenciones sobre el estilo de vida dirigidas a la pérdida de peso pueden reducir el riesgo de obstrucción del tracto de salida, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular. Con fármacos no hay todavía datos de desenlaces obtenidos en un ensayo aleatorizado.
¿Puede concluirse que el fármaco reduce la mortalidad en esta población?
Todavía no. Es un estudio observacional y el grupo no tratado partía de un NT-proBNP casi del doble y de una creatinina algo más alta, un desequilibrio basal que podría explicar parte de la diferencia observada. La asociación es consistente, pero la respuesta definitiva necesita un ensayo aleatorizado.
Bibliografía recomendada
- Shah S, Abusafia M, Sheashaa H, Jadam S, Ospina S, Kaelber D, et al. GLP-1 receptor agonist use and long-term outcomes in hypertrophic cardiomyopathy with obstructive sleep apnea: a real-world cohort analysis. JACC Adv. 2026;102955. PMID 42663372
- Karim S, Chahal A, Venkataraman S, et al. Prevalence and clinical implications of sleep apnea in hypertrophic cardiomyopathy. JAMA Cardiol. 2025;10(10):1024-1033. PMID 40900558
- Wang S, Cui H, Song C, et al. Obstructive sleep apnea is associated with nonsustained ventricular tachycardia in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2019;16(5):694-701. PMID 30576881
- Fath AR, Aglan A, Maron MS, Phillips JS, Maron BJ, Rowin EJ. Cardiovascular outcomes of glucagon-like peptide-1 agonist in patients with obesity and hypertrophic cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2025;426:133082. PMID 39983877
- Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, Deanfield J, Emerson SS, Esbjerg S, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes. N Engl J Med. 2023;389(24):2221-2232. PMID 37952131
- Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I, et al. Tirzepatide for the treatment of obstructive sleep apnea and obesity. N Engl J Med. 2024;391(13):1193-1205. PMID 38912654
- Ommen SR, Ho CY, Asif IM, Balaji S, Burke MA, Day SM, et al. 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR guideline for the management of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2024;149(23):e1239-e1311. PMID 38718139
Ramón Bover Freire
