Eficacia y seguridad de una consulta diseñada para la optimización del tratamiento médico de ICFEr

ANTECEDENTES

Los últimos avances científicos han llevado a la identificación de terapias clave con un beneficio pronóstico para los pacientes con ICFEr. A pesar del énfasis en la terapia médica óptica (TMO) óptima en la IC, las brechas entre los objetivos de tratamiento a los que se aspira y la terapia real alcanzada son grandes. Actualmente, existe una tasa baja (9,4%) de prescripción de terapia médica cuádruple, mientras que sólo el 1% de los pacientes que reciben el tratamiento para la IC lo hace a las dosis objetivo. Esta baja implementación se justifica tanto por las barreras a nivel de paciente individual, clínico como de sistema sanitario.

OBJETIVOS

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y la seguridad de una consulta diseñada para la optimización del tratamiento médico de la ICFEr dirigida por pautas en relación con la atención habitual, el impacto en la prescripción de TMO, los síntomas de IC, las concentraciones de NTproBNP y los parámetros ecocardiográficos de remodelado.

MÉTODOS

El TEAM-HF (Trial for Evaluating Accelerated Guideline-Directed Medical Therapy for Heart Failure) es un estudio prospectivo de individuos ambulatorios de 18 años o más con una FEVI anormal (FEVI <50%) y con antecedentes actuales o previos de insuficiencia cardiaca sintomática. Los pacientes seleccionados en una consulta de cardiología general fueron remitidos para el inicio o la titulación del tratamiento neurohumoral. Los criterios de exclusión incluyeron la presencia de enfermedad renal terminal, constricción pericárdica o miocardiopatía hipertrófica, embarazo actual, requerimientos de cuidados avanzados de IC, incluyendo soporte inotrópico, trasplante cardiaco o dispositivos de asistencia ventricular, y falta de interés/negativa de los pacientes.

Los pacientes recibieron formación sobre la medicación y autocuidado de la IC en la visita inicial. Posteriormente, se inició la TMO y se ajustó al menos cada 2 semanas con un seguimiento del estado clínico, incluidas las constantes vitales y los datos de laboratorio, con el objetivo de alcanzar el ajuste máximo a las 12 semanas de seguimiento. El objetivo era conseguir, en la medida de lo posible, la instauración de los 4 fármacos recomendados para la ICFEr.

El estudio pretende evaluar la eficacia de la intervención. Los objetivos secundarios incluyen el impacto de la implementación de la TMO sobre los signos/síntomas de la IC, así como sobre las medidas mecanicistas objetivas, incluidas las concentraciones de NT-proBNP y los parámetros ecocardiográficos de remodelado. Por último, se evaluó la seguridad y la tolerabilidad de esta intervención.

RESULTADOS

Un total de 114 personas fueron tratadas en la consulta de terapia médica dirigida. La edad media era de 67,6 +/-14,6 años, y 32 (28%) eran mujeres. La mediana de la FEVI al inicio del estudio fue del 37%.

Entre las personas remitidas, 100 (87,7%) no tenían contraindicaciones para el tratamiento con 4 fármacos. Desde el inicio hasta la finalización del tratamiento clínico (mediana de 15,8 semanas), los pacientes sin contraindicaciones para la medicación experimentaron aumentos significativos en el uso de la TMO de 4 fármacos (del 21% al 88%; p < 0,001). Los participantes en la atención habitual tuvieron un uso bajo de 4 fármacos al inicio del estudio que no aumentó (0,9% a 0,9%) en un periodo de 12 semanas.

Para cada clase de TMO (ARNI/ACEI/ARB, beta-bloq, ARM e iSGLT2) el uso fue >90%, mientras que se observó una administración considerablemente menor de TMO en la atención habitual, en particular con respecto al uso de ARM e iSGLT2.

Los pacientes del grupo intervención alcanzaron dosis de medicación más altas que los de la atención habitual, con una mayor consecución de la dosis objetivo del 50% de ARNI (52% frente a 8%), betabloqueante (78% frente a 6,2%), ARM (98% frente a 15,6%) e iSGLT2 (92% frente a 6,2%). Se alcanzaron las dosis objetivo de los 4 fármacos en casi 1 de cada 4 participantes. Los motivos más frecuentes por los que no se alcanzaron estas dosis objetivo fueron la hipotensión, bradicardia, empeoramiento de la función renal e hiperpotasemia.

Los síntomas de IC mejoraron (del 94% al 75% en clase funcional II/III de la NYHA; p < 0,001) y la concentración de NtTproBNP disminuyó (mediana de 587 a 534 ng/L; p = 0,03) a pesar de la reducción de diuréticos de asa. Además, se observó un aumento absoluto de la FEVI del 6% (del 37% al 43%; p < 0,001) y una disminución sustancial de la regurgitación mitral moderada o grave. La titulación de TMO fue bien tolerada. A los 6 meses de seguimiento, el 76% de los pacientes a los que se les prescribió la terpia con 4 fármacos seguían con este régimen.

DISCUSIÓN

En este estudio de pacientes ambulatorios con IC sintomática con FEVI <50%, la titulación rápida de la medicación recomendada por las guías a través de una consulta multidisciplinar fue muy eficaz y bien tolerada en comparación con sujetos de control emparejados tratados a través de la atención habitual. La mayoría de los pacientes del grupo intervención lograron una terapia de 4 fármacos después de una mediana de 16 semanas y entre 3 y 6 visitas, y recibieron el 50% de la dosis objetivo de cada componente individual de TMO al final del seguimiento clínico. Cabe destacar que, a los 6 meses de seguimiento, la gran mayoría de los pacientes que recibían la cuádruple terapia, seguían con las terapias administradas en el momento del alta de la consulta. El ajuste rápido del tratamiento produjo una mejora de la clase funcional de la NYHA y una reducción de la concentración de NT-proBNP, y se acompañó de parámetros ecocardiográficos de remodelado cardíaco inverso.

Entre los avances logrados en este estudio caben destacar: 1) se produjo en un período de tiempo relativamente corto, una mediana de <16 semanas; 2) la mejora de la función del VI tiene implicaciones con respecto a la indicación de implante de DAI y de terapia de resincronización cardiaca o estimulación fisiológica; 3) se produjo una reducción de casi el 50% de la IM moderada a grave, reduciendo la necesidad de reparación de la válvula mitral.

Entre los puntos fuertes de este estudio se incluye una evaluación multiparamétrica no sólo del éxito del tratamiento, sino también de los beneficios subjetivos y objetivos del tratamiento, incluida la adherencia a largo plazo del tratamiento y la indicación de procedimientos.

Las limitaciones de este estudio incluyen la inscripción en un único centro de un número relativamente pequeño de pacientes ambulatorios estables con IC, con una incidencia del 2,6% de hospitalización por IC 30 días antes de la inscripción, lo que limita la generalización a poblaciones con IC más enfermas con una mayor prevalencia de individuos dados de alta recientemente del hospital.

CONCLUSIONES

La implantación rápida de la TMO a través de una consulta ambulatoria fue eficaz, segura y se asoció a una mejora de los síntomas clínicos y de los indicadores de laboratorio y ecocardiográficos de la gravedad de la IC. Aunque numerosos intentos de solventar las lagunas terapéuticas en la IC han sido relativamente infructuosos, estos resultados de una consulta dedicada a la titulación del tratamiento neurohumoral respaldan la realización de estudios más amplios sobre este enfoque asistencial.