La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección recuperada representa una condición clínica en la que pacientes que previamente presentaban fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida logran una mejoría significativa. Esta mejoría se asocia con un pronóstico clínico superior en comparación con quienes persisten con insuficiencia cardiaca con fracción reducida. Sin embargo, estos pacientes continúan expuestos a un riesgo de recaída y eventos adversos. Las guías actuales recomiendan el mantenimiento indefinido de la terapia médica guiada por guías (GDMT), aunque emergen evidencias que sugieren que en ciertos subgrupos podría contemplarse una desescalada parcial del tratamiento.
Evidencia clínica y hallazgos clave: Estudio TRED-HF
El ensayo TRED-HF evaluó la posibilidad de retirar GDMT en pacientes con miocardiopatía dilatada previamente diagnosticada, que presentaban normalización de la función ventricular y niveles bajos de NT-proBNP. Se observó recaída en el 40% de los pacientes tras seis meses, mayormente de forma asintomática. La reintroducción del tratamiento permitió recuperar la fracción de eyección en la mayoría de los casos. A cinco años, el 65% había presentado al menos un episodio de recaída. Estos datos destacan que la mejoría estructural puede representar una remisión y no una recuperación completa.
Limitaciones de la fracción de eyección como marcador único
La fracción de eyección es ampliamente utilizada para definir mejoría o recaída, pero presenta limitaciones significativas. Es susceptible a variabilidad inter e intraobservador y no detecta defectos miocárdicos subclínicos. Por ello, se sugiere complementar esta medida con técnicas avanzadas como el strain longitudinal global, la realce tardío de gadolinio por resonancia magnética cardiaca, y el uso de marcadores como la movilidad E2A para caracterizar mejor el grado de recuperación miocárdica.
Importancia de los biomarcadores: NT-proBNP
El NT-proBNP ha demostrado utilidad como predictor de recaída. En TRED-HF, niveles basales elevados se asociaron con mayor riesgo de eventos. Sin embargo, los cambios en NT-proBNP fueron marcadores tardíos de recaída, lo cual resalta la necesidad de ajustar su interpretación según el índice de masa corporal y emplear otros parámetros para un monitoreo más sensible.
Desescalada parcial: Consideraciones sobre el beneficio-riesgo
En pacientes con normalización completa de la estructura y función cardiaca, ausencia de síntomas y etiologías reversibles, podría contemplarse una desescalada parcial de GDMT. Esta estrategia requiere una evaluación rigurosa del perfil clínico, riesgo de recaída y presencia de marcadores de disfunción persistente. Los estudios BONFIRE y TRED-HF2 actualmente investigan la retirada escalonada de fármacos como betabloqueantes, antagonistas del receptor mineralocorticoide y iSGLT2.
Terapia con desfibrilador automático implantable (DAI): Una decisión individualizada
La necesidad de continuar con DAI en pacientes con mejoría de la fracción de eyección también es motivo de debate. Aunque el riesgo de arritmias ventriculares disminuye al mejorar la fracción de eyección, no desaparece. La evidencia observacional sugiere que, salvo en pacientes con recuperación completa y sin factores de riesgo adicionales, la terapia con DAI debería mantenerse.
La etiología como factor determinante en la desescalada de GDMT
La posibilidad de reducir GDMT parece depender de la etiología de la insuficiencia cardiaca. En pacientes con miocardiopatía periparto, inducida por disincronía, taquicardia o por quimioterapia, la evidencia preliminar muestra que podría ser factible la desescalada en casos seleccionados. Estudios como STOP-CRT, WITHDRAW-AF y COP-RCT brindan datos esperanzadores, aunque limitados por el tamaño muestral y la duración del seguimiento.
Conclusión: Hacia una medicina personalizada en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección recuperada
El manejo de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección recuperada está en evolución. Si bien la continuación indefinida de GDMT sigue siendo la recomendación predominante, nuevos estudios sugieren que una desescalada parcial podría ser segura en pacientes con bajo riesgo. La selección cuidadosa de pacientes basada en criterios clínicos, imagenológicos, biomarcadores y genéticos será clave para implementar estrategias individualizadas. El futuro del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección recuperada radica en una medicina personalizada que equilibre beneficio terapéutico y calidad de vida.
Referencias:
- JACC Heart Fail. - Management of Heart Failure With Improved Ejection Fraction: Current Evidence and Controversies
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