La miocardiopatía dilatada (MCD) afecta aproximadamente a 1 de cada 250 personas y es causa principal de insuficiencia cardíaca y de trasplante. Aunque parece más frecuente en varones, no está claro cuánto obedece a diferencias biológicas y cuánto a infradiagnóstico en mujeres. Este resumen revisa cómo el sexo influye en epidemiología, clínica, genética, respuesta al tratamiento y pronóstico, e identifica lagunas de evidencia con impacto directo en la práctica clínica.
Presentación y biomarcadores
Las mujeres suelen presentar fenotipos menos graves (mejor FEVI y menor carga de cicatriz) y, sin embargo, refieren más síntomas y peor calidad de vida. En población general, las mujeres muestran concentraciones más altas de péptidos natriuréticos (p. ej., NT-proBNP), diferencias que se atenúan en la insuficiencia cardíaca; por el contrario, los marcadores de lesión miocárdica (troponinas) suelen ser más altos en varones. Estas diferencias pueden sesgar el cribado y el seguimiento si se aplican umbrales «neutros» no ajustados por sexo.
Epidemiología y diagnóstico: el papel de los umbrales
El uso de umbrales diagnósticos de imagen específicos por sexo incrementa la detección de MCD en mujeres. Persistir con puntos de corte únicos, especialmente para la FEVI, puede retrasar el diagnóstico en ellas y conducir a decisiones terapéuticas tardías. La evidencia disponible sugiere que replantear umbrales según sexo podría mejorar la identificación precoz y la selección de terapias.
Genética y diferencias por sexo
Aproximadamente un tercio de las MCD tiene base genética. La penetrancia suele ser mayor en varones para varios genes, con excepciones. Existen diferencias de edad de inicio por genotipo: en variantes LMNA, los varones debutan antes (42 frente a 54 años), y en RBM20 también (29 frente a 38 años). En varones con variantes truncantes de TTN (TTNtv), consumos moderados de alcohol actúan como «segundo golpe» reduciendo la FEVI; esta interacción resalta la importancia de consejos de estilo de vida personalizados en portadores.
Riesgo arrítmico según gen
En el análisis por genes, los eventos arrítmicos mayores fueron más frecuentes en variantes FLNC y PLN; DSP y RBM20 se asociaron a riesgos elevados (>20%) sin diferencias claras por sexo, mientras que TTN y BAG3 presentaron los riesgos más bajos. En conjunto, los varones con PLN, DSP y LMNA mostraron tasas arrítmicas superiores a las de TTNtv y BAG3. En mujeres, el mayor riesgo arrítmico se concentró en RBM20, DSP y PLN, y el menor en TTNtv. Estas diferencias apoyan una estratificación de riesgo «sexo×gen» para la indicación de desfibrilador.
Insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular por gen
Las variantes PLN y LMNA se asociaron con el mayor riesgo de eventos de insuficiencia cardíaca en ambos sexos. En mujeres, BAG3, RBM20 y TTN mostraron tasas de insuficiencia cardíaca más bajas que en varones. En un compuesto de insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular con LMNA, los varones presentaron proporción de eventos de 0,34 frente a 0,17 en mujeres (diferencia absoluta 0,17), lo que ilustra la magnitud de las divergencias.
Pronóstico global
En series contemporáneas, las mujeres con MCD presentan aproximadamente la mitad de mortalidad a 5 años que los varones (6,7% frente a 13,5%) y un 40% menos de riesgo de arritmias ventriculares potencialmente mortales. No obstante, durante los 2 primeros años tras el diagnóstico, el sexo femenino se ha asociado a peores desenlaces de insuficiencia cardíaca, a pesar de una dilatación ventricular menor y FEVI más alta en la presentación. Esta «paradoja temprana» sugiere ventanas de oportunidad para intensificar el seguimiento y la optimización terapéutica en mujeres recién diagnosticadas.
Respuesta al tratamiento farmacológico
Los betabloqueantes, los iSGLT2 y sacubitrilo/valsartán aportan beneficios en ambos sexos; en algunos estudios, las mujeres obtuvieron mayor reducción de hospitalización por insuficiencia cardíaca con sacubitrilo/valsartán frente a valsartán. Aun así, están infrarrepresentadas en ensayos pivote (21%-40% de participantes), lo que limita la precisión de estimaciones específicas por sexo.
Dispositivos: desfibrilador y resincronización
El tratamiento con ICD reduce la mortalidad en insuficiencia cardíaca con FE reducida en ambos sexos, aunque los ensayos no han estado dimensionados para detectar interacciones por sexo y las mujeres siguen infrarrepresentadas. En CRT-D, las mujeres con bloqueo de rama izquierda muestran beneficio en mortalidad con QRS más cortos (≥130 ms) que los varones (≥150 ms). Pese a ello, las mujeres tienen menor probabilidad de recibir CRT-D en la práctica, y disponen de un 23% menos de probabilidades de alcanzar objetivos de tratamiento óptimos el primer año, lo que subraya una brecha de implementación.
Recuperación de FEVI
El sexo femenino se asocia a mayor probabilidad de recuperación de FEVI, especialmente durante los primeros 12 meses. Cuando la recuperación se consigue, el pronóstico a largo plazo es superior frente a quienes no recuperan (de ambos sexos), lo que apoya estrategias de reevaluación seriada y desescalada prudente de riesgo arrítmico en candidatas seleccionadas.
Reproductividad y embarazo
El embarazo en mujeres con MCD comporta riesgos maternos y fetales. Las complicaciones son más probables si coexisten disfunción ventricular grave, clase funcional III/IV o variantes como TTNtv y LMNA. Los riesgos fetales incluyen parto pretérmino, restricción del crecimiento y aborto. Se recomienda abordaje multidisciplinar, optimización de tratamiento de insuficiencia cardíaca, consideración de dispositivos y vigilancia estrecha materno-fetal; en casos graves, puede valorarse cesárea electiva para reducir el estrés hemodinámico.
Modelos de riesgo y umbrales: hacia la medicina de precisión
Las herramientas actuales de estratificación (p. ej., para ICD) pueden infratratar a mujeres al basarse en umbrales neutros (FEVI <35%) y no integrar adecuadamente el eje sexo×genotipo. La evidencia respalda evolucionar hacia modelos que combinen sexo, gen, fenotipo (cicatriz, arritmias, FEVI), trayectoria de la FEVI y carga de síntomas, con auditoría de resultados por sexo para ajustar indicaciones.
Mensajes clave
- La MCD es frecuente (1/250) y muestra diferencias relevantes por sexo en presentación, genética, riesgo y respuesta terapéutica.
- En LMNA, el compuesto de insuficiencia y muerte cardiovascular es mayor en varones (0,34) que en mujeres (0,17); en arritmias destacan FLNC y PLN.
- Las mujeres presentan menor mortalidad a 5 años (6,7% vs 13,5%) y 40% menos de arritmias ventriculares graves, pero peor curso de insuficiencia en los 2 primeros años.
- CRT-D: beneficio femenino con QRS ≥130 ms (frente a ≥150 ms en varones); sin embargo, son menos tratadas y alcanzan menos objetivos terapéuticos.
- El uso de umbrales e índices «neutros» puede infradiagnosticar e infratratar a mujeres; se precisan modelos de riesgo específicos por sexo y genotipo.
Relevancia clínica
Integrar el sexo en la evaluación de MCD no es un refinamiento académico: modifica umbrales de sospecha, prioridades diagnósticas (imagen y genética), selección de terapias (farmacológicas y dispositivos) y la intensidad del seguimiento, especialmente en el período temprano tras el diagnóstico.
Aplicación práctica
- Cribado y diagnóstico: emplear umbrales de imagen ajustados por sexo y priorizar la genética en fenotipos sugestivos o familiares.
- Riesgo arrítmico: en mujeres con RBM20, DSP o PLN considerar umbral más bajo para ICD/monitorización; en TTNtv el riesgo arrítmico es menor, pero no nulo.
- Insuficiencia cardíaca: optimizar betabloqueantes, iSGLT2 y sacubitrilo/valsartán; vigilar de cerca los 24 primeros meses en mujeres recientemente diagnosticadas.
- CRT-D: valorar beneficio en mujeres con BRI a partir de QRS ≥130 ms; revisar la infrautilización local y la elegibilidad de candidatas.
- Estilo de vida y comorbilidades: en TTNtv, insistir en reducción de alcohol; monitorizar salud mental y calidad de vida, más afectadas en mujeres.
- Planificación reproductiva: consejo pregestacional, seguimiento multidisciplinar y planificación del parto en MCD con disfunción grave o genotipos de alto riesgo.
Impacto en la práctica clínica
Adoptar una aproximación «sexo×genotipo» puede reducir rehospitalizaciones, mejorar la selección de candidatas a dispositivos y afinar la indicación de terapias modificadoras de la enfermedad. La revisión sistemática y el metaanálisis sintetizados aquí apoyan pasar de umbrales únicos a modelos de decisión calibrados por sexo y gen, con auditoría de resultados para cerrar la brecha de tratamiento en mujeres.
Referencias:
Ramón Bover Freire
