La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) sigue siendo un importante desafío para la salud mundial, con una elevada morbi-mortalidad e importante utilización de recursos sanitarios. La ICA supone el 0,5 % de todos los pacientes atendidos por los sistemas de emergencias médicas y un 1 % de las visitas a los servicios de urgencias, además de ser una de las principales causas de hospitalización, con tasas de reingreso persistentemente altas.
Los autores del articulo señalan que si bien hay evidencia previa sobre las diferencias del sexo en el fenotipo clínico, la epidemiología y la respuesta terapéutica en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), la mayoría de los estudios se encuentran en el ámbito de la Insuficiencia cardiaca crónica y muestran diferencias importantes según el sexo del paciente.
En el texto se hace referencia a estudios previos que muestran que las mujeres hospitalizadas por ICA tienden a ser de mayor edad, con mayor prevalencia de fracción de eyección preservada o levemente reducida, etiología no isquémica y múltiples comorbilidades en comparación con los hombres, señalando además que la evidencia es heterogénea en el desenlace clínico tras la hospitalización, con trabajos en los que no hay diferencias por sexo y otros en los que los resultados que encuentran los autores de dichos estudios, son de una menor mortalidad y tasas de re-hospitalización en mujeres.
Los autores señalan que históricamente las mujeres han estado sub-representadas en los ensayos clínicos más antiguos de ICA, lo que resalta la necesidad de contar con estudios actualizados que permitan caracterizar con mayor precisión las diferencias de sexo en esta población.
El objetivo del estudio es conocer el fenotipo clínico y bioquímico así como la evolución intra y extrahospitalaria de pacientes (mujeres y hombres) incluidos en el ensayo RELAX-AHF-2, ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y dirigido por eventos, que evaluó la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la Serelaxina añadida al tratamiento estándar en pacientes hospitalizados por ICA.
En relación con los métodos del estudio, se señala que se incluyeron pacientes hospitalizados por ICA con disnea, congestión pulmonar en la radiografía de tórax, concentraciones plasmáticas elevadas de péptidos natriuréticos, presión arterial sistólica ≥125 mmHg e insuficiencia renal leve a moderada (tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] de 25-7mL/mini/1.73m2).
La aleatorización se realizó en las primeras 16 horas tras el inicio del tratamiento diurético y los pacientes fueron asignados aleatoriamente (1:1) a serelaxina intravenosa (30 μg/kg/día durante hasta 48 h) o placebo, además de la terapia recomendada por las guías clínicas. Los investigadores podían ajustar la medicación de acuerdo con las necesidades clínicas.
El seguimiento clínico incluyó evaluaciones diarias durante los primeros 5 días o hasta el alta, y visitas en los días 14, 60, 120 y 180. Se registraron signos y síntomas de IC hasta el día 60 y variables hematológicas y bioquímicas hasta el día 14.
Ravera y colaboradores, comentan diferentes resultados: de los 6545 pacientes incluidos en el estudio RELAX-AHF-2 considerados para el análisis, 2637 (40 %) eran mujeres y 3908 (60 %) hombres. Las mujeres eran mayores (78 frente a 72 años; p < 0,001). El fenotipo clínico de IC en mujeres fue de FE preservada y de FE reducida en varones (45 % frente a 35 %; p < 0,001), con menos antecedentes de cardiopatía isquémica y de enfermedad vascular periférica en mujeres, las cuales presentaban mayores cifras de presión arterial sistólica. Los hombres presentaban mayor carga de signos de congestión aunque eran ligeras las diferencias en los patrones de congestión, con niveles de NTproBNP al ingreso similares en ambos sexos. Estudios previos sin embargo, comentaban diferencias en los niveles de péptidos natriuréticos en mujeres con resultados desfavorables a largo plazo.
Al igual que en otros trabajos, los autores encontraron que las mujeres presentaron mas hospitalización por IC así como una mayor frecuencia de insuficiencia cardíaca de novo (27 frente a 25%, p=0.016) en ellas.
En el articulo se señala que durante la hospitalización, las mujeres recibieron dosis menores de diuréticos (equivalente a furosemida hasta el día 5: 200 frente a 240 mg intravenosos; p < 0,001) y presentaron una menor pérdida de peso (relativa; p = 0,026), con una respuesta diurética ligeramente inferior (-0,33 frente a -0,36 kg/40 mg de furosemida en el día 5; p = 0,011), hallazgos ya comentados en otros estudios, donde el sexo femenino se relacionaba con resistencia a diuréticos. Sin embargo, se señala que hay una mejoría similar de los signos y síntomas al día 5 en comparación con los hombres (p > 0,05 en todos los casos ajustados).
Así mismo, los autores objetivan que un mayor número de mujeres experimentaron un empeoramiento de la función renal al día 5 (EFR; HR ajustado: 1,24 [IC del 95%: 1,06-1,46]; p = 0,009) incluso tras el ajuste por factores de confusión clínicos y de laboratorio, en comparación con los hombres. Además, señalan que las mujeres con insuficiencia renal aguda (IRA) presentaron un mayor riesgo de muerte cardiovascular y re-hospitalización por IC o insuficiencia renal a los 180 días y una peor evolución en comparación con los hombres y mujeres que no presentaron deterioro de la función renal (P ajustado por interacción < 0,001).
No encontraron diferencias en las causas primarias de muerte entre hombres y mujeres, como ocurre en estudios previos como el RELAX-AHF y aunque se observan ligeras diferencias en el fenotipo clínico y la fisiopatología de la descompensación en hombres y mujeres, el pronostico es similar, independientemente del sexo.
A pesar de los resultados, los autores no observaron diferencias significativas entre sexos en relación con otros datos clínicos (todos los P > 0,20), encontrando resultados en relación con la duración de la hospitalización en algunas unidades (UVI, U. Coronaria, hospitalización convencional) mayor en las mujeres (p=0,004) pero con una diferencia mínima. Estudios previos muestran estancias similares en hombres y mujeres.
Ravera y colaboradores, señalan como conclusiones que a pesar de las diferencias encontradas por sexo en los antecedentes médicos y el fenotipo clínico durante el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca aguda, los resultados tras el alta fueron similares entre hombres y mujeres.
Las dosis de diuréticos, la pérdida de peso y la respuesta a los diuréticos durante los primeros días de hospitalización fueron menores en las mujeres que en los hombres a pesar de una mejoría similar de los síntomas tanto en mujeres como en hombres.
La aparición temprana de insuficiencia renal aguda fue más frecuente en las mujeres y se asoció con peores resultados clínicos Se requieren más estudios para investigar las diferencias por sexo y sus mediadores en las interacciones cardiorrenales en la insuficiencia cardiaca, como en la respuesta a los diuréticos, los cambios en la función renal y los resultados en la ICA.
Limitaciones estudio: los autores comentan algunas limitaciones del estudio analizado como son la baja potencia estadística para el análisis post hoc, un posible sesgo de selección por los criterios de reclutamiento del estudio, la inclusión de solo pacientes caucásicos lo que impide generalizar los resultados a otras etnias, la posibilidad de factores de confusión no medidos en el estudio además de el no disponer de datos sobre hormonas sexuales, menopausia y factores de riesgo cardiovascular específicos del sexo.
El análisis del ensayo RELAX-AHF-2 pone de manifiesto diferencias clínicas y fisiopatológicas importantes entre mujeres y hombres hospitalizados por ICA. Las mujeres, a pesar de tener perfiles clínicos distintos (mayor edad, FEVI más alta y menor dosis de diuréticos), experimentaron desenlaces post-alta similares a los hombres, aunque con una mayor incidencia de deterioro renal temprano, el cual se asoció a un pronóstico menos favorable.
Estos hallazgos pueden señalar la necesidad de considerar manejo individualizado por sexo, particularmente en lo que respecta a la administración de diuréticos y la monitorización renal durante la hospitalización.
Referencias:
- JACC Heart Fail. - Clinical Presentation, Biomarker Trajectories, and Outcomes in Women and Men Hospitalized for Acute Heart Failure
Mª Angustias Quesada Simón
