Aplicabilidad del algoritmo 0/2 - horas en el mundo real

Se implementó el ensayo de hs-cTn junto con una plataforma electrónica de soporte a la decisión clínica (eCDS).

El objetivo del estudio fue validar el rendimiento de un algoritmo (KPNC NSTE-ACS) basado en troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn) para la evaluación del síndrome coronario agudo sin elevación del ST (NSTE-ACS) a las 0/2-horas en departamentos de emergencias. El criterio de valoración principal fue el infarto de miocardio o la muerte a los 30 días.

El algoritmo KPNC NSTE-ACS se diseñó como un híbrido de los criterios de exclusión de la vía HIGH-STEACS y los criterios de inclusión del protocolo ESC de 0/2 horas, y clasifica a los pacientes en uno de cuatro estratos de riesgo (riesgo muy bajo, riesgo bajo, riesgo indeterminado o riesgo alto). Las recomendaciones basadas en el riesgo fueron las siguientes: (1) alta urgente del servicio de urgencias para casos de riesgo muy bajo y bajo (exclusión o vía de descarte); (2) pruebas seriadas de troponina y consideración de una prueba de esfuerzo urgente para casos de riesgo indeterminado (observación); y (3) ingreso/consulta para casos de alto riesgo (inclusión o vía de confirmación)

Se incluyeron pacientes con dolor o molestia torácica como síntoma principal y a quienes se les realizó la prueba de troponina I de alta sensibilidad (hs-cTnI) dentro de las 6 horas posteriores a su llegada al servicio de urgencias, a criterio del médico tratante. No se incluyeron pacientes sin dolor ni molestia torácica a quienes se les realizó la prueba de troponina, dada la prevalencia significativamente menor de infarto de miocardio tipo 1 en estos casos, particularmente en la práctica clínica en Estados Unidos. Además se excluyeron a los pacientes con diagnóstico de infarto de miocardio con elevación del segmento ST en urgencias, aquellos que fueron dados de alta contraindicadamente, aquellos sin cobertura activa del plan de salud de KPNC. 

Resultados principales

• Incidencia de infarto de miocardio (MI) o muerte a 30 días: 5.5%.
• Sensibilidad del algoritmo: 95.4%.
• Valor predictivo negativo (VPN): 99.7%.
• Especificidad: 96.7%.
• Valor predictivo positivo (VPP): 60.2%.
• Mortalidad a 30 días: 0.7%, con el 81% de los pacientes dados de alta desde urgencias.

Análisis de subgrupos:

• VPN más bajo en pacientes ≥65 años (99.2%), con enfermedad coronaria (98.6%) o enfermedad renal crónica (96.1%).
• El VPP disminuyó en pacientes con enfermedad coronaria y renal, y fue más bajo en menores de 45 años.
• En el subgrupo con uso activo de la eCDS, el VPN mejoró a 99.8% y la incidencia de eventos fue menor (3.0%).

Comparación con otros algoritmos:
El rendimiento del algoritmo KPNC NSTE-ACS fue similar al de la vía HIGH-STEACS, con NPVs de 99.5%–99.6%.

Limitaciones

1. El estudio fué de diseño retrospectivo y tambien utilizó códigos diagnósticos para identificar infarto de miocardio.
2. La generalizabilidad de los hallazgos puede estar limitada por el entorno de atención y la exclusión de pacientes sin seguro activo.

Conclusión

El algoritmo KPNC NSTE-ACS mostró excelente desempeño para identificar pacientes de bajo riesgo de infarto o muerte a 30 días en emergencias. Aunque su rendimiento disminuye en pacientes mayores o con enfermedad cardiovascular o renal, los médicos de urgencias demostraron capacidad para aplicar el algoritmo de forma segura y eficaz, mejorando la estratificación del riesgo y facilitando el alta temprana de pacientes apropiados.

Comentario

El estudio realizado en los 21 centros de Kaiser Permanente Northern California (KPNC) representa una contribución significativa a la validación clínica de los algoritmos basados en troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn) para la evaluación del síndrome coronario agudo sin elevación del ST (NSTE-ACS). Con más de 100,000 pacientes analizados, se trata de uno de los cohortes más amplios publicados en un entorno real de atención de urgencias.

Los resultados muestran un excelente rendimiento diagnóstico, con una sensibilidad del 95.4% y un valor predictivo negativo del 99.7% para infarto de miocardio o muerte a 30 días. Estos hallazgos confirman que el algoritmo KPNC NSTE-ACS es capaz de identificar de manera segura a pacientes de bajo riesgo, con una precisión comparable a vías consolidadas como HIGH-STEACS o ESC 0/1-hora.

No obstante, el estudio también pone de relieve los límites clínicos de la estrategia: el VPN disminuye en pacientes mayores de 65 años, con enfermedad coronaria previa o con disfunción renal avanzada. Estos subgrupos reflejan la complejidad de interpretar valores de troponina en presencia de comorbilidades que pueden elevarla de forma crónica o no isquémica. En este contexto, el juicio clínico sigue siendo indispensable.

Un hallazgo relevante es la efectiva integración del soporte de decisión electrónica (eCDS), que mejoró el rendimiento global del algoritmo y redujo la incidencia de eventos adversos. Este aspecto sugiere que la combinación de tecnología y educación médica puede potenciar la seguridad y eficiencia en la toma de decisiones en urgencias.

A pesar de las limitaciones inherentes a su diseño retrospectivo y a la dependencia de códigos diagnósticos, el estudio ofrece una sólida evidencia del mundo real que apoya la adopción de algoritmos de hs-cTn en sistemas de salud comunitarios.

En conclusión, el estudio refuerza la posición de la troponina cardíaca de alta sensibilidad como eje central en la evaluación del dolor torácico. La implementación de algoritmos estandarizados, respaldados por plataformas de apoyo clínico y juicio médico experto, constituye un paso decisivo hacia una atención más segura, eficiente y basada en la evidencia en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST.