La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (FEVI preservada) representa más de la mitad de los casos de insuficiencia cardíaca. En este contexto, la denominada hipótesis de las adipocinas propone que la enfermedad surge principalmente por la disfunción del tejido adiposo asociada a la obesidad. Sin embargo, las diferencias por sexo modifican de forma sustancial cómo interpretamos esta propuesta y cómo abordamos a nuestros pacientes.
Panorama general
Las mujeres tienen el doble de probabilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca con FEVI preservada que los hombres, y la obesidad incrementa ese riesgo con mayor intensidad en mujeres. Además, cuando la insuficiencia cardíaca con FEVI preservada se relaciona con obesidad, las mujeres presentan peor calidad de vida y respuestas terapéuticas diferenciales. Este marco obliga a integrar el sexo en la interpretación clínica y fisiopatológica de la enfermedad.
Diferencias en adiposidad y señalización de adipocinas
La distribución del tejido adiposo difiere por sexo: las mujeres tienden a acumular más adiposidad subcutánea y los hombres, adiposidad visceral. Pese a ello, el exceso de grasa visceral en mujeres se asocia de forma más intensa con alteraciones hemodinámicas relevantes, como la elevación de la presión capilar pulmonar en ejercicio. Además, en mujeres el tejido adiposo visceral muestra una mayor liberación de mediadores relacionados con la hipótesis de las adipocinas (por ejemplo, adiponectina, adipsina, adrenomedulina, leptina y angiopoyetina-like 3). Estas diferencias no se explican únicamente por la cantidad de grasa visceral, lo que sugiere vías biológicas moduladas por el sexo.
Mecanismos más allá de las adipocinas
Existen factores adicionales que ayudan a explicar la mayor susceptibilidad femenina. El corazón de la mujer es más proclive al remodelado concéntrico y al aumento de rigidez miocárdica ante el envejecimiento, la hipertensión y la diabetes tipo 2. Entre las personas con FEVI preservada, las mujeres muestran mayor rigidez arterial, relacionada con peor reserva diastólica en ejercicio y peor capacidad funcional. Asimismo, la activación inmunitaria es más intensa en mujeres, con concentraciones más elevadas de marcadores inflamatorios; esta inflamación podría favorecer la disfunción microvascular coronaria, muy prevalente en mujeres con FEVI preservada. A ello se suman factores específicos femeninos (trastornos hipertensivos del embarazo, infertilidad y menopausia precoz) que aumentan el riesgo de la enfermedad.
Implicaciones terapéuticas de los agonistas del receptor GLP-1
Los tratamientos médicos frente a la obesidad han cobrado protagonismo. Con los agonistas del receptor del GLP-1 (arGLP-1), incluidas estrategias con semaglutide en personas con FEVI preservada y obesidad, las mujeres logran mayor pérdida ponderal que los hombres. No obstante, y pese a esa mayor reducción de peso, las mejoras en síntomas de insuficiencia cardíaca y en la tolerancia al ejercicio son similares entre sexos. Esta heterogeneidad sugiere que los beneficios cardiovasculares de los arGLP-1 no dependen solo del adelgazamiento y que existen mecanismos modulados por el sexo aún por dilucidar.
Mensajes clave
- La hipótesis de las adipocinas es útil, pero incompleta si se ignora el sexo.
- En mujeres, la grasa visceral se relaciona con consecuencias hemodinámicas e inflamatorias particularmente dañinas.
- La rigidez arterial, la inflamación sistémica y la disfunción microvascular coronaria son piezas centrales en la FEVI preservada de la mujer.
- Con arGLP-1, las mujeres pierden más peso, pero la mejoría clínica es comparable a la de los hombres.
Relevancia clínica
Para el cardiólogo, integrar el sexo en la evaluación de la FEVI preservada mejora la estratificación de riesgo y la toma de decisiones. Considerar distribución de la adiposidad, rigidez arterial, inflamación y microcirculación coronaria permite una comprensión más completa del fenotipo de cada paciente.
Aplicación práctica
- En mujeres con obesidad y sospecha de FEVI preservada, valorar el papel de la adiposidad visceral y su impacto hemodinámico durante el ejercicio.
- Incorporar la evaluación de rigidez arterial, marcadores inflamatorios y probabilidad de disfunción microvascular coronaria en la valoración inicial.
- Ante el uso de arGLP-1 (p. ej., semaglutide), anticipar mayor pérdida de peso en mujeres sin asumir automáticamente mayor beneficio sintomático.
- Registrar antecedentes reproductivos (preeclampsia, infertilidad, menopausia precoz) como factores de riesgo específicos.
Impacto en la práctica clínica
Adoptar una visión que trascienda «solo la grasa» y sitúe el sexo en el centro del análisis conduce a una medicina más precisa en la FEVI preservada relacionada con obesidad. Este enfoque impulsa planes terapéuticos personalizados y orienta futuras investigaciones hacia mecanismos distintos del mero control ponderal.
Referencias:
Ramón Bover Freire
