El estudio POTCAST, publicado en New England hace unos meses, tiene la elegancia de la ciencia sencilla: se toma un grupo de pacientes, a una mitad seleccionada al azar se le somete a una intervención, se les sigue durante un tiempo largo y se comparan las diferencias. Sin protocolos eternos enmedados a medio plazo ni métodos estadísticos abstrusos más largos que los resultados.
Diseño
Se tomaron 1200 pacientes “con alto riesgo” de arritmias ventriculares con dos únicos requisitos de inclusión: ser portador de DAI y tener un potasio inferior a 4,3 mEq/L. El criterio de exclusión fue un filtrado inferior a 30 mL/min/1,73m². Se aleatorizaron 1:1 a mantener su tratamiento convencional o a un tratamiento para aumentar la kalemia (objetivo 4,5 – 5 mEq/L) mediante consejos para una dieta rica en potasio, pauta de un antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM) y suplementos de cloruro potásico si era necesario, a la vez que se eliminaban los diuréticos tiazídicos y de asa.
Estos pacientes se siguieron semestralmente para evaluar el resultado combinado de TV sostenida, terapia del DAI, hospitalización por arritmia o insuficiencia cardíaca y mortalidad por todas las causas. Asimismo, para no esconder el polvo debajo de la alfombra, también registraron ingresos por insuficiencia renal, por todas las causas y por causas no cardiovasculares.
Resultados
Se incluyeron 1200 pacientes, 80% varones de 63 años de media, con DAI indicado en prevención primaria en un 43% de los casos, 65% afectos de insuficiencia cardíaca y 50% de cardiopatía isquémica crónica. Importante: tras las visitas quincenales de titulación del tratamiento, solo un 42% lograron el objetivo de kalemia 4,5-5 con las dosis máximas toleradas de medicación.
Estos pacientes se siguieron durante más de tres años, observando que el resultado primario ocurrió en 7,3/100 pacientes/año en el grupo de objetivo alto de potasio, comparado con 9,6/100 pacientes/año en el grupo de tratamiento convencional (hazard ratio [HR] 0,76, IC95% 0,61-0,95, p=0,01). Esto supone una reducción absoluta del riesgo del 6,5% y una reducción relativa del riesgo del 25%, con un número necesario a tratar a 5 años de 12 pacientes.
Los investigadores afirman que este efecto fue consistente en los subgrupos preespecificados, aunque no proporcionan valores p para la interacción entre las distintas variables. Es necesario mencionar que el efecto fue independiente de la exposición a ARM, pero por el contrario no se observa beneficio en el subgrupo de pacientes que ya tomaban previamente ARM: queda pues en el aire la duda de si el efecto pudiera estar relacionado propiamente con el inicio de ARM. Otro dato muy interesante es que la intervención redujo los eventos independientemente de que se alcanzara el objetivo de kalemia.
Si diseccionamos el resultado primario en cada uno de sus componentes, y con las limitaciones de los análisis no ajustados por comparaciones múltiples, vemos que la reducción ocurre principalmente por una menor incidencia de TV sostenida o terapia de DAI (HR 0,75, IC95% 0,57-0,98), hospitalización por arritmias cardíacas (HR 0,63, IC95% 0,42-0,93) y hospitalización por arritmias supraventriculares (HR 0,45, IC95% 0,23-0,89). Por el contrario, no se vieron diferencias en ingresos por insuficiencia renal o alteraciones electrolíticas, por otras causas cardiovasculares o no cardiovasculares, por insuficiencia cardíaca o mortalidad por todas las causas, si bien en todos los subgrupos la intervención tiende a presentar mejor resultado.
Conclusión y reflexión
Perseguir un objetivo de kalemia de 4,5-5 mEq/L en pacientes portadores de DAI con K+ basal inferior a 4,3 mEq/L, empleando una modificación dietética, pauta de ARM y suplementación dietética, así como eliminación de diuréticos, reduce la incidencia combinada de TV sostenida, terapia del DAI, ingresos por arritmia o insuficiencia cardíaca y mortalidad por todas las causas. Esto se consigue mayormente a través de una reducción de TV sostenida, terapias del DAI y hospitalización por arritmias supraventriculares. Además de su utilidad, se trata de una intervención segura, que no aumenta los ingresos por insuficiencia cardíaca ni renal en más de tres años de seguimiento.
En este sentido, quiero subrayar una frase que emplean los investigadores: “El tratamiento empleado (consejo dietético, suplementación de potasio, ARM y reducción de diuréticos perdedores de potasio, es barato y disponible en la mayoría de contextos asistenciales”. Este estudio brilla aún más por comparación con otros que evalúan fármacos a razón de 70 € mensuales y que exhiben únicamente la reducción de una variable blanda mientras esconden en el armario el efecto en otras variables complementarias.
Referencias:
Julián Palacios Rubio
