La adherencia a los tratamientos dirigidos por guías en insuficiencia cardíaca (IC) es un determinante crítico del pronóstico. El beneficio demostrado de betabloqueantes, inhibidores del sistema renina–angiotensina (incluido sacubitrilo/valsartán), antagonistas del receptor mineralocorticoide y iSGLT2 solo se materializa si los pacientes inician, implementan y mantienen de forma sostenida las pautas prescritas. Este documento aborda conceptos y métricas de adherencia, barreras frecuentes y un catálogo de intervenciones prácticas —desde educación hasta combinaciones a dosis fijas— que han mostrado mejorar la adherencia y, con ello, resultados clínicos y eficiencia del sistema.
Conceptos y medición de la adherencia
Terminología esencial. Adherencia describe el grado en que la conducta del paciente se corresponde con las recomendaciones acordadas. Cumplimiento refleja la medida en que el paciente sigue las indicaciones del profesional. Iniciación es el tiempo desde la prescripción hasta la primera dosis. Persistencia es el tiempo desde la iniciación hasta la discontinuación. Estas dimensiones permiten identificar dónde se produce el fallo y orientar intervenciones específicas.
Métodos de medida. Las métricas más utilizadas son la proportion of days covered (PDC) y el medication possession ratio (MPR) a partir de datos de farmacia o historia clínica electrónica; los sistemas electrónicos de monitorización de eventos (MEMS) ofrecen una estimación detallada del patrón de tomas, y los autoinformes son sencillos pero tienden a sobreestimar la adherencia. Las determinaciones en sangre/orina son directas pero invasivas y costosas. En términos prácticos, las métricas basadas en dispensaciones aportan una visión poblacional útil aunque no confirmen la ingesta, mientras que los MEMS se reservan para contextos de alto riesgo o cuando el momento exacto de la toma es crítico.
Umbrales clínicamente relevantes. En IC se utiliza de forma extendida un umbral de PDC<80% para denotar falta de adherencia significativa. Observaciones en IC sugieren que valores por debajo de 88% pueden predecir mejor eventos adversos, por lo que la meta debe ser maximizar la exposición sostenida a los fármacos recomendados.
Determinantes y barreras: un marco multidimensional
Paciente y entorno. Creencias, alfabetización sanitaria, depresión, deterioro cognitivo y apoyo social modulan conductas de medicación. La participación de cuidadores y «care partners» refuerza la autogestión y se asocia a menos rehospitalizaciones y mayor confianza para manejar la IC.
Tratamiento y complejidad. La polifarmacia y la complejidad de la pauta son barreras mayores. La titulación de dosis, la aparición de efectos adversos (p. ej., hipotensión, alteraciones del potasio) y los cambios en la presión arterial, frecuencia cardiaca o tasa de filtrado glomerular condicionan la tolerancia y la continuidad. En HFrEF, donde varias terapias requieren ajuste progresivo, identificar el fármaco responsable de una incidencia adversa puede ser complejo y favorecer interrupciones innecesarias.
Condición y comorbilidades. La mayoría de los pacientes con IC presentan múltiples comorbilidades que demandan tratamientos concurrentes y multiplican el riesgo de no adherencia. Fragilidad y edad avanzada se asocian a infraprescripción y menor intensificación, aunque la edad por sí sola no se vincula de forma consistente con peor adherencia ni con mayor tasa de discontinuación.
Sistema sanitario y economía. Copagos elevados y falta de acceso son barreras potentes. Reducir copagos, ofrecer alternativas coste-efectivas y facilitar programas de ayuda al paciente son palancas claras para mejorar la adherencia. La integración de farmacia comunitaria y hospitalaria, enfermería y atención primaria en un modelo colaborativo incrementa el seguimiento y la resolución de problemas antes de que se traduzcan en abandono del tratamiento.
Estrategias con evidencia para aumentar la adherencia
Educación estructurada y empoderamiento. Programas educativos centrados en autogestión, señales de alarma, ajuste de diuréticos y beneficios esperables de cada fármaco mejoran la adherencia. Involucrar a cuidadores amplifica el efecto y se acompaña de menos rehospitalizaciones.
Integración de profesionales. La incorporación activa de farmacéuticos y enfermeras en la revisión de medicación, conciliación, refuerzo de tomas y seguimiento telefónico/telemático se asocia a incrementos relevantes de adherencia y a optimización de dosis.
Recordatorios y soluciones digitales. Mensajería, aplicaciones móviles y plataformas con elementos de gamificación sostienen la conducta de toma, especialmente en no adherentes previos. La monitorización remota facilita ajustes precoces de pauta y refuerza el vínculo terapéutico.
Medidas económicas. La reducción de copagos y esquemas de apoyo financiero se relacionan con mejoras considerables en la adherencia. Cuando el coste de un ARNI es una barrera, discutir alternativas como un ACEi/ARB mantiene la exposición al mecanismo terapéutico clave.
Combinaciones a dosis fijas (polypill). En pacientes estables, sustituir pastillas individuales por combinaciones a dosis fijas puede simplificar la pauta, reducir la pill burden y favorecer la persistencia. Dado que la fase de inicio y titulación suele requerir ajustes, esta estrategia es particularmente útil para mantenimiento una vez alcanzadas las dosis máximas toleradas.
Magnitud del efecto observada. Las intervenciones muestran incrementos típicos de adherencia en los siguientes rangos: programas educativos (+10–15%), integración del farmacéutico (+15–20%), recordatorios digitales (+5–10%) y reducción de copagos (+10–25%). Estos datos, junto con su relación coste–implementación, ayudan a priorizar qué desplegar según recursos y perfil de pacientes.
Aplicación por fenotipo y comorbilidad
A lo largo del espectro de FEVI. La evidencia farmacológica actual apoya el uso de iSGLT2 y antagonistas del receptor mineralocorticoide en todo el espectro de FEVI, incluida la IC con FEVI preservada (HFpEF). En HFrEF, el beneficio incremental de la combinación de cuatro pilares exige iniciación precoz y persistencia alta para capturar su efecto a largo plazo.
Poblaciones con necesidades especiales. En mayores y personas frágiles, priorice educación sencilla, apoyo del cuidador, envases organizadores y seguimiento cercano; evite suposiciones edadistas y titule según tolerancia objetiva. En presencia de enfermedad renal crónica o diabetes, planifique monitorización de tasa de filtrado glomerular y potasio, y anticipe interacciones que puedan inducir interrupciones evitables.
Implementación práctica paso a paso
- Cribado sistemático de no adherencia. Use PDC/MPR a partir de dispensaciones y una herramienta breve de autoinforme en cada visita. Considere MEMS en perfiles de muy alto riesgo o cuando el horario de toma sea crítico.
- Plan de inicio y titulación. Inicie precozmente las clases fundamentales con ajustes escalonados; documente los motivos de cada cambio para evitar atribuciones erróneas y abandonos. Revise presión arterial, frecuencia cardiaca, tasa de filtrado glomerular y potasio tras cada ajuste.
- Soporte conductual y digital. Active recordatorios (app/SMS), entregue materiales escritos claros y concrete «qué, cuándo y por qué» de cada fármaco. Establezca un contacto de resolución de dudas.
- Optimización de acceso. Reduzca barreras económicas (copago, alternativas coste-efectivas), coordine con farmacia para renovaciones automáticas y sincronización de dispensaciones.
- Transición a mantenimiento. Una vez alcanzadas dosis estables, valore combinaciones a dosis fijas para simplificar. Programe revisiones periódicas para reforzar conducta y detectar precozmente efectos adversos.
Mensajes clave
- Medir importa: PDC/MPR y, cuando proceda, MEMS permiten localizar el «punto de fuga» (iniciación, implementación o persistencia).
- Apunte alto: PDC≥88% parece asociarse a mejores resultados que el umbral clásico de 80% en IC.
- Las intervenciones con mejor relación impacto–factibilidad incluyen educación estructurada, integración del farmacéutico, recordatorios digitales y reducción de copagos.
- En pacientes estables, las combinaciones a dosis fijas simplifican y favorecen la persistencia.
- La adherencia es un objetivo del equipo: paciente, cuidadores y profesionales comparten responsabilidad.
Relevancia clínica
Mejorar la adherencia a los tratamientos recomendados en IC es una de las intervenciones más costo-efectivas disponibles: incrementa la exposición a fármacos que reducen mortalidad y rehospitalizaciones y reduce ajustes diagnósticos o terapéuticos innecesarios atribuibles a falsa «falta de eficacia» cuando el problema real es la toma insuficiente.
Aplicación práctica
Establezca en su consulta un protocolo en tres pasos: (1) medir adherencia con PDC/MPR y una pregunta de autoinforme; (2) intervenir con un paquete mínimo (educación + recordatorios + coordinación con farmacia + plan de copago/alternativas); (3) revisar y simplificar con combinaciones a dosis fijas al estabilizar. Involucre a cuidadores desde el principio y utilice seguimiento remoto para sostener la conducta.
Impacto en la práctica clínica
Pasar de la prescripción a la adherencia sostenida transforma la efectividad de las terapias de IC. Un enfoque estructurado, multidisciplinar y sensible a barreras económicas y de complejidad terapéutica permite aumentar la persistencia, optimizar dosis y reducir eventos. Integrar estas acciones en los circuitos habituales de IC es factible y escalable.
Referencias:
Ramón Bover Freire
