Las asistencias ventriculares de larga duración (AVLD) se han posicionado como una alternativa al trasplante cardiaco en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. El registro EUROMACS (European Registry for Patients With Mechanical Circulatory Support) proporciona datos de pacientes portadores de HeartWare (HW) y HeartMate 3 (HM 3). Ambos dispositivos han requerido tradicionalmente el uso de tratamiento con antivitamina K (AVK) y con AAS. El diseño de la bomba con levitación magnética del HeartMate3 ha permitido disminuir el riesgo de trombosis. El estudio ARIES-HM3 en pacientes con HM 3 demostró que la estrategia de tratamiento únicamente con AVK era no inferior al tratamiento con AVK junto con AAS para la prevención de eventos isquémicos y se asoció con menor número de eventos hemorrágicos.
Objetivo
Determinar el riesgo promedio de eventos isquémicos y hemorrágicos, su compensación y su asociación con resultados duros (muerte por todas las causas, explante de AVLD no planificado, trasplante cardiaco), en general y dentro de diferentes intervalos de tiempo después de la implantación de LVAD, según el dispositivo de LVAD.
Resultados
Se observó una menor incidencia de eventos isquémicos (2,9 % frente a 15,3 % por 100 pacientes-año; P < 0,001) y sangrado (11,8 % frente a 18 %; P < 0,001) en la cohorte HM3 en comparación con la cohorte HW, siendo la disminución particularmente pronunciada para los eventos isquémicos. Los resultados fueron consistentes para todos los subtipos de eventos y por subperíodos (15-90, 91-365, >365 días). A pesar de los mayores riesgos absolutos en la cohorte de HW, la compensación entre los eventos isquémicos y hemorrágicos se igualó mejor en el HW en comparación con las cohortes de HM3 (eventos hemorrágicos - eventos isquémicos: 2,7 % frente a 8,9 % por cada 100 pacientes-año; P < 0,001), con un riesgo de sangrado persistentemente predominante en los portadores de HM3 a través de los subperíodos. Los eventos isquémicos y hemorrágicos se asociaron con la muerte por todas las causas en ambas cohortes.
Comentario
En una cohorte de más de 4.000 pacientes del registro EUROMACS, los autores observaron una reducción significativa tanto de los eventos isquémicos como hemorrágicos con el uso del HM3, aunque el beneficio fue más marcado para los eventos isquémicos. Este hallazgo resalta el impacto positivo del diseño totalmente levitado magnéticamente del HM3 en la hemocompatibilidad.
Sin embargo, el estudio identifica que, pese a esta mejora, el riesgo de sangrado persiste como dominante en los pacientes con HM3, generando un desequilibrio frente al riesgo isquémico. Este fenómeno sugiere que las estrategias antitrombóticas tradicionales —combinación de antagonistas de la vitamina K y aspirina— podrían ser excesivas en el contexto de los nuevos dispositivos. Los autores proponen revisar la intensidad de la anticoagulación, apoyados por los hallazgos del ensayo ARIES-HM3, que demostró la seguridad de omitir aspirina.
Tanto los eventos isquémicos como los hemorrágicos se asociaron con un aumento de la mortalidad, lo que subraya su relevancia pronóstica. El estudio, aunque observacional, aporta evidencia robusta que podría guiar la individualización del tratamiento antitrombótico en pacientes con AVLD. En conjunto, los resultados reflejan un cambio de paradigma: el foco terapéutico debe pasar de la prevención del trombo a la minimización del sangrado, aprovechando las ventajas de las bombas de nueva generación y buscando estrategias más seguras y personalizadas.
Referencias:
Beatriz Díaz Molina
