La insuficiencia cardíaca es un problema de salud creciente. Aunque los tratamientos actuales han mejorado el pronóstico, la atención sigue siendo predominantemente fenotípica. La evidencia reciente demuestra que una proporción relevante de cardiomiopatías tiene base genética, especialmente en fases avanzadas, lo que exige un enfoque proactivo de diagnóstico y manejo. Este artículo resume de forma práctica quién debe someterse a estudio genético, qué decisiones clínicas habilita y cómo implementarlo de modo ordenado en la consulta y en los programas de insuficiencia cardíaca y trasplante.
Quién debe someterse a pruebas genéticas
- Cualquier cardiomiopatía no explicada, aunque no exista historia familiar aparente.
- Señales de alerta (red flags): inicio antes de los 60 años; alteraciones de la conducción (bloqueo AV avanzado) o arritmias desproporcionadas respecto al grado de disfunción ventricular. Las variantes en LMNA suelen asociar enfermedad del sistema de conducción y fibrilación/taquiarritmias auriculares con riesgo elevado de arritmias ventriculares incluso con FEVI conservada.
- Pistas extracardíacas: debilidad muscular con creatincinasa elevada (miopatía esquelética en variantes como LMNA o DMD); lipodistrofia en LMNA; cabello rizado y queratodermia palmoplantar en variantes DSP.
- Contextos clínicos especiales: cardiomiopatía del periparto (frecuente identificación de variantes truncantes en TTN); cardiomiopatía tras quimioterapia; cardiomiopatía atribuida al alcohol; episodios recurrentes de mio/pericarditis.
Por qué es esencial el estudio genético
Precisión diagnóstica
Un resultado positivo establece la etiología molecular y diferencia una cardiomiopatía genética de fenocopias o causas adquiridas. Por ejemplo, una hipertrofia “idiopática” puede corresponder a enfermedad de Fabry o a amiloidosis por transtiretina variante, con acceso a terapias específicas.
Estratificación pronóstica
El genotipo identifica variantes de alto riesgo y orienta decisiones de prevención de muerte súbita y recomendaciones de ejercicio. En miocardiopatía hipertrófica, la presencia de variantes patogénicas se asocia con mayor gravedad clínica; en miocardiopatía dilatada, variantes patogénicas (p. ej., LMNA, FLNC, PLN) justifican estrategias más agresivas, incluido el desfibrilador automático implantable (DAI) aun con FEVI relativamente preservada.
Tratamiento personalizado
- Terapias dirigidas: sustitución enzimática en enfermedad de Fabry; estabilizadores o silenciadores de transtiretina en amiloidosis por TTR.
- Fármacos orientados por genotipo: en la variante SCN5A R222Q (miocardiopatía dilatada arritmogénica), bloqueadores de canales de sodio como flecainida pueden reducir la carga de extrasistolia y mejorar la función sistólica.
- Medicina de precisión emergente: ensayos de terapia génica (p. ej., reemplazo génico en enfermedad de Danon) requieren confirmación molecular.
Cribado familiar en cascada
La identificación de una variante causal permite estudiar a familiares de primer grado, detectar portadores asintomáticos y adelantar intervenciones o vigilancia; quienes no portan la variante pueden ser dados de alta de protocolos intensivos.
Magnitud del problema y brecha asistencial
En miocardiopatía dilatada aparentemente esporádica se identifica una variante patogénica en torno al 20%, y en miocardiopatía hipertrófica en aproximadamente el 30%. En insuficiencia cardíaca avanzada (candidatos a trasplante o dispositivos de asistencia), entre el 35–45% alberga variantes patogénicas o probablemente patogénicas, y el riesgo de portar variantes relevantes se duplica respecto a pacientes ambulatorios menos graves. Pese a recomendaciones firmes de sociedades científicas, la adopción real es baja: menos del 2% de los pacientes con diagnósticos nuevos de miocardiopatía dilatada o hipertrófica llegan a someterse a pruebas, y en escenarios de trasplante o asistencia ventricular la mitad de los candidatos elegibles no se estudia.
Cómo integrarlo en la práctica clínica
- Pensar en genética: incorporar un umbral bajo para sospecha ante red flags y pistas extracardíacas; implantar recordatorios en la historia clínica electrónica y estandarizar el proceso en consultas de insuficiencia cardíaca y programas de trasplante.
- Derivar a genética cardiovascular: selección del test (paneles dirigidos o secuenciación del genoma según contexto), identificación de familiares en riesgo y resolución de barreras logísticas y de financiación; valorar opciones de telegenética si no hay recursos locales.
- Consejo genético antes y después: asegurar comprensión, consentimiento informado e interpretación de resultados; planificar cribado en cascada y, cuando proceda, asesoramiento reproductivo (incluida la posibilidad de diagnóstico genético preimplantacional).
- Interpretar y actuar: aplicar el resultado al manejo (p. ej., DAI en variantes de alto riesgo; terapias específicas en Fabry o TTR). En variantes de significado incierto, manejo guiado por fenotipo y revisión periódica (cada 1–3 años) conforme evolucione la clasificación.
- Tratar a la familia: documentar y comunicar resultados, facilitar cartas familiares, coordinar la vigilancia de los portadores y reforzar la educación del paciente en colaboración con asociaciones de pacientes.
Mensajes clave
- La carga genética oculta explica una fracción sustancial de la progresión a insuficiencia cardíaca avanzada.
- El estudio genético añade diagnóstico, pronóstico, terapias dirigidas y permite cribado familiar eficaz.
- Solicítalo ante cardiomiopatía no explicada, red flags, hallazgos extracardíacos o contextos predisponentes.
- Implementación en cinco pasos: sospechar, derivar, aconsejar, interpretar y actuar, y tratar a la familia.
Relevancia clínica
Para el cardiólogo asistencial, el genotipo transforma decisiones sobre dispositivos, intensificación del seguimiento y acceso a terapias específicas, a la vez que optimiza la evaluación familiar y el uso de recursos.
Aplicación práctica
- Integra preguntas de sospecha genética y un checklist de red flags en el primer contacto.
- Protocoliza la derivación a genética y el consejo genético; aprovecha circuitos de telegenética.
- Establece un calendario de reanálisis genético (1–3 años) para variantes inciertas.
- Formaliza el cribado en cascada con cartas familiares y circuitos de citación.
Impacto en la práctica clínica
Un enfoque “genetics first” desplaza la atención desde el control reactivo de síntomas a la medicina basada en mecanismos, con potencial para reducir rehospitalizaciones y avanzar hacia terapias modificadoras de la enfermedad en el paciente y su familia.
Referencias:
- JACC Heart Fail. - Unmasking the Hidden Genetic Burden of Heart Failure: A Call to Action
Ramón Bover Freire
