Diagnóstico, estratificación de riesgo y manejo inicial del síndrome coronario agudo sin elevación del ST

El síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) abarca el infarto de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) y la angina inestable. La piedra angular del diagnóstico combina síntomas isquémicos, ECG seriados y troponina cardíaca de alta sensibilidad. La definición de IAMSEST exige un patrón dinámico de troponina compatible con lesión miocárdica aguda de causa isquémica, mientras que la angina inestable cursa sin elevación de biomarcadores. La estratificación precoz del riesgo guía la vía terapéutica y el tiempo a la angiografía coronaria (AC), empleando escalas validadas (p. ej., GRACE), la cinética de troponina, la estabilidad hemodinámica y los cambios del ECG.

Mensajes clave

• Diagnóstico rápido con ECG y troponina de alta sensibilidad, repitiendo determinaciones cuando el diagnóstico no es concluyente.
• La estratificación con GRACE, la dinámica del ECG/troponina y la estabilidad clínica define la urgencia de la AC.
• Estrategia invasiva inmediata cuando existe inestabilidad hemodinámica, dolor refractario, arritmias graves o complicaciones mecánicas.
• Estrategia invasiva temprana (habitualmente <24h) en alto riesgo; selectiva en riesgo no alto, con manejo conservador y pruebas no invasivas según el caso.
• El TC coronario puede descartar enfermedad coronaria obstructiva en pacientes de riesgo bajo-intermedio seleccionados, optimizando recursos.
• La imagen intracoronaria (OCT/IVUS) y la evaluación funcional (FFR/iFR) personalizan el diagnóstico del vaso culpable, la causa de MINOCA y la revascularización en la enfermedad multivaso.
• Evitar el pretratamiento sistemático con inhibidores P2Y12 si se prevé una estrategia invasiva temprana; individualizar según isquemia, sangrado y tiempos.
• Anticoagulación parenteral durante la fase aguda y doble antiagregación tras ICP, ajustando intensidad y duración en pacientes con anticoagulación oral concomitante.
• En mayores, fragilidad, comorbilidad y función cognitiva son determinantes de la estrategia; en mujeres, hay infradiagnóstico e infratratamiento que debe corregirse.

Relevancia clínica

Identificar precozmente a los pacientes con SCASEST permite reducir eventos recurrentes, optimizar el uso de la AC y seleccionar el mejor tratamiento antiisquémico y antitrombótico. El abordaje escalonado minimiza tanto la isquemia como el sangrado, dos riesgos que coexisten y condicionan la mortalidad. La correcta selección de candidatos a revascularización y la personalización de la antiagregación impactan en rehospitalizaciones, eventos y calidad de vida.

Diagnóstico y estratificación de riesgo

El diagnóstico parte de la clínica (dolor torácico típico u otros equivalentes isquémicos), ECG de 12 derivaciones y troponina de alta sensibilidad en serie. Los cambios dinámicos del ST/T y el ascenso/descenso de troponina integrados en la historia clínica orientan a IAMSEST. La estratificación combina:

• Riesgo muy alto: inestabilidad hemodinámica o eléctrica, dolor isquémico refractario, insuficiencia cardíaca aguda, complicaciones mecánicas o sospecha de trombo en tránsito. Indica AC inmediata.
• Riesgo alto: GRACE elevado, cambios dinámicos del ECG y troponina con patrón isquémico. Indica AC temprana.
• Riesgo no alto: estabilidad clínica y baja probabilidad de eventos precoces; procede estrategia selectiva con pruebas no invasivas cuando lo requiera.

El uso de escalas pronósticas estandarizadas mejora la toma de decisiones, la priorización de la AC y la definición del alta segura con seguimiento estructurado.

Estrategias invasivas: inmediata, temprana y selectiva

La estrategia invasiva inmediata está indicada ante inestabilidad o isquemia refractaria. La estrategia temprana se reserva para pacientes de alto riesgo, generalmente en las primeras 24h, y busca reducir isquemia recurrente, rehospitalizaciones y necesidad de revascularización urgente. En pacientes de riesgo no alto, la estrategia selectiva, apoyada en pruebas funcionales o anatómicas no invasivas, evita procedimientos innecesarios sin penalizar la seguridad. La decisión debe individualizarse según edad, comorbilidad, sangrado, disponibilidad de recursos y preferencia del paciente.

Pruebas no invasivas y TC coronario

El TC coronario es útil para descartar enfermedad coronaria obstructiva en pacientes seleccionados con probabilidad pretest baja-intermedia y troponinas negativas o mínimamente alteradas. Puede acortar tiempos diagnósticos y reducir ingresos cuando el riesgo de SCASEST es bajo, a costa de un mayor número de coronariografías en algunos contextos. No sustituye a la AC en casos de alto riesgo ni ante troponinas claramente positivas y cambios del ECG sugestivos de isquemia en curso.

Imagen intracoronaria y evaluación funcional

La OCT y el IVUS mejoran la detección del mecanismo del evento (rotura/erosión de placa, nódulo calcificado) y guían la intervención percutánea con optimización del stent. En escenarios de MINOCA, la imagen intracoronaria ayuda a confirmar una causa isquémica y a distinguirla de miocarditis u otras etiologías cuando se combina con resonancia magnética cardíaca. En enfermedad multivaso, las técnicas funcionales (FFR/iFR) ayudan a seleccionar lesiones significativas y a definir la revascularización completa o por etapas, priorizando el vaso culpable. La microcirculación y la disfunción endotelial ganan protagonismo en pacientes con síntomas persistentes sin estenosis obstructivas.

Poblaciones especiales

Personas mayores: la edad avanzada se asocia a mayor riesgo de sangrado, fragilidad, discapacidad y deterioro cognitivo. La evaluación estructurada de la fragilidad y la comorbilidad debe formar parte de la decisión invasiva frente a conservadora. La evidencia apoya el beneficio de una estrategia invasiva en la reducción de isquemia o revascularización urgente en subgrupos seleccionados, aunque el efecto sobre mortalidad es menos consistente; la selección de candidatos y la prevención de complicaciones hemorrágicas son cruciales.

Mujeres: presentan mayor tasa de infradiagnóstico e infratratamiento. Es más frecuente el MINOCA y mecanismos como erosión de placa o vasoespasmo. Las mujeres con IAMSEST se benefician de estrategias basadas en riesgo y de la revascularización cuando está indicada, con especial atención a ajustar dosis antitrombóticas y a mejorar el acceso a terapias de eficacia demostrada.

Tratamiento antitrombótico

Antiagregación: en pacientes candidatos a ICP, la doble antiagregación (aspirina más un inhibidor P2Y12) continúa siendo el estándar. No se recomienda el pretratamiento sistemático con inhibidores P2Y12 cuando se anticipa una AC temprana, para reducir eventos hemorrágicos y permitir una mejor selección del fármaco tras definir la anatomía. En pacientes sin ICP inmediata o con estrategia conservadora, la iniciación de P2Y12 puede individualizarse según riesgo isquémico y de sangrado. La terapia intravenosa (p. ej., cangrelor) es una opción en pacientes sin carga oral previa que se dirigen a ICP, especialmente cuando el tiempo de actuación es corto o existe contraindicación temporal para la vía oral.

Anticoagulación parenteral: se recomienda durante la fase aguda en todos los SCASEST a menos que exista contraindicación. La elección entre heparina no fraccionada, enoxaparina, bivalirudina u otros agentes depende del plan invasivo, el perfil hemorrágico y la experiencia del centro. En ausencia de ICP inmediata, opciones con menor riesgo de sangrado y eficacia demostrada son preferibles; durante la ICP, la pauta debe adaptarse al agente antiagregante y al riesgo.

Pacientes que requieren anticoagulación oral: tras ICP, la estrategia debe minimizar el tiempo de triple terapia. Se prioriza la combinación de anticoagulante oral (preferentemente un ACOD salvo contraindicación) con un solo antiagregante (habitualmente clopidogrel) lo antes posible, manteniéndola el tiempo mínimo necesario para equilibrar isquemia y sangrado. La retirada programada del segundo antiagregante se ajusta a la estabilidad clínica y al tipo de stent, evitando mantener triple terapia más allá de lo imprescindible.

Aplicación práctica

1. Triaje en urgencias: ECG en 10 minutos, troponina de alta sensibilidad con protocolos de 0-1h/0-2h y reevaluación clínica.
2. Clasificación por riesgo: identificar criterios de muy alto riesgo para AC inmediata; calcular la puntuación de riesgo y revisar la dinámica del ECG/troponina para priorizar la AC <24h en alto riesgo.
3. Estrategia conservadora: en riesgo no alto, planificar pruebas no invasivas (funcionales o TC coronario) y optimizar tratamiento antianginoso y preventivo.
4. Plan de revascularización: definir el vaso culpable; considerar imagen intracoronaria y FFR/iFR para seleccionar lesiones y decidir revascularización completa, inmediata o diferida.
5. Antitrombosis: evitar pretratamiento P2Y12 sistemático si la AC será temprana; anticoagulación parenteral adecuada; tras ICP, DAPT ajustada a riesgo y, si hay anticoagulación oral, minimizar triple terapia.
6. Seguimiento: optimizar prevención secundaria (betabloqueantes, iSGLT2 en diabéticos o con insuficiencia cardíaca, IECA/ARA-II o sacubitrilo/valsartán cuando corresponda, estatinas de alta intensidad), rehabilitación cardíaca y control de factores de riesgo.

Impacto en la práctica clínica

Este enfoque prioriza la seguridad y la eficiencia: acelera el diagnóstico, concentra la AC en quienes más se benefician, evita procedimientos innecesarios en riesgo no alto y adecua la intensidad antitrombótica al perfil de sangrado. La incorporación del TC coronario en escenarios seleccionados y de imagen intracoronaria/FFR-iFR en la sala de hemodinámica mejora la precisión diagnóstica y la calidad de la revascularización. La atención a mayores y a mujeres corrige brechas históricas y puede traducirse en mejores resultados clínicos y menos rehospitalizaciones.

La adopción sistemática de estas prácticas, con auditoría de tiempos, protocolos de troponina y flujos asistenciales claros, contribuye a reducir variabilidad y a ofrecer una atención centrada en el riesgo, efectiva y sostenible.