En la era post–Fantastic Four, muchos nos preguntamos cuál será el próximo paso en la optimización del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr). Un reciente estudio japonés aporta una pieza interesante al rompecabezas: ¿y si vericiguat fuese el “toque final” cuando ya usamos sacubitril/valsartán (S/V)?
El trabajo, basado en vida real y con algunas limitaciones, explora la combinación con S/V. La justificación fisiopatológica es clara: ambos fármacos convergen en la vía sGC–cGMP–PKG, aunque desde ángulos distintos. Vericiguat estimula la sGC incrementando cGMP de forma NO-independiente, mientras que sacubitril, al inhibir neprilisina, aumenta los péptidos natriuréticos que también activan esta señalización. De ahí una hipótesis atractiva: un posible efecto sinérgico que mejore la función miocárdica y vascular y frene la progresión del síndrome de bajo gasto crónico.
El estudio, retrospectivo y unicéntrico, incluyó 158 pacientes con IC-FEr (LVEF <50%) tratados entre 2021 y 2024, comparando tres grupos:
- vericiguat solo + tratamiento estándar,
- S/V solo,
- S/V + vericiguat (add-on).
Se excluyeron pacientes en diálisis, con demencia, sin apoyo familiar o con FEVI preservada, lo que introduce selección pero asegura continuidad terapéutica.
El endpoint primario (muerte CV, hospitalización o urgencia por IC) se redujo significativamente en el grupo add-vericiguat, con un HR 0.34 frente a S/V solo, aunque sin diferencias en mortalidad CV o total. En resumen: menos eventos, sin impacto demostrado en la mortalidad.
Este patrón reproduce lo observado en VICTORIA, donde vericiguat redujo el endpoint combinado pero no la mortalidad aislada. En la práctica real, el beneficio parece venir de interrumpir el círculo de descompensaciones, lo cual es cada vez más desafiante en pacientes ya tratados con terapias avanzadas.
¿Cuál es entonces la lectura clínica? La reducción de eventos no fatales sugiere que la adición de vericiguat podría actuar como estabilizador en pacientes vulnerables que, pese a S/V, siguen reingresando. Menos hospitalizaciones implican menos deterioro renal, menor iatrogenia y menor fragilidad acumulada. Además, la tendencia favorable en mortalidad —aunque no significativa— deja abierta la posibilidad de un beneficio más claro con mayor muestra o seguimiento prolongado.
Entre las limitaciones destacan el tamaño reducido, el diseño retrospectivo y no aleatorizado, y el sesgo de selección derivado de excluir a pacientes que discontinuaron tratamiento. El seguimiento también fue heterogéneo.
En conjunto, la combinación vericiguat + S/V podría representar la primera señal real de un “quinto agente” que añade valor sobre la terapia estándar en IC-FEr, al menos en términos de reducir descompensaciones. No redefine aún la práctica, pero sí invita a considerar vericiguat antes de que el paciente se deteriore con reingresos repetidos. Y, sobre todo, subraya la necesidad de un ensayo aleatorizado que confirme si estamos ante el inicio de una nueva fase en el tratamiento integral de la IC crónica.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - The addition of vericiguat to sacubitril/valsartan improved the composite endpoint. Add a finishing touch on heart failure medical therapy by vericiguat as secret ingredient
María Melendo-Viu
