Mecanismos de la intolerancia al ejercicio en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada representa aproximadamente el 50% de todos los síndromes de insuficiencia cardiaca y se está volviendo más prevalente. Uno de los síntomas más característicos y limitantes de esta condición es la intolerancia al ejercicio, la cual afecta de forma significativa la calidad de vida y la autonomía funcional de los pacientes. Este artículo revisa de forma detallada y exhaustiva los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a la intolerancia al ejercicio en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, destacando la naturaleza multifactorial del fenómeno, que involucra no solo el corazón, sino también sistemas extracardiacos.

Mecanismos centrales: disfunción cardiaca izquierda

Históricamente, se ha atribuido la intolerancia al ejercicio en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada a la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, caracterizada por una relajación anormal, hipertrofia miocárdica y cambios en la matriz de colágeno. Esto genera un aumento desproporcionado de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo durante el ejercicio, incluso sin cambios significativos en el volumen telediastólico. Además, aunque la fracción de eyección puede ser normal en reposo, se ha observado una disfunción sistólica en esfuerzo, evidenciada por una reducción en la deformación longitudinal global y una reserva contráctil disminuida.

La disfunción de la aurícula izquierda también contribuye a la intolerancia al ejercicio. La pérdida de complianza auricular y la disfunción durante la sístole auricular afectan negativamente la presión venosa pulmonar. La dilatación auricular se asocia con fibrosis y disfunción mecánica, lo cual predice de manera independiente una peor capacidad funcional. Estas alteraciones también favorecen la aparición de fibrilación auricular, otra condición relacionada con menor tolerancia al ejercicio.

Mecanismos pulmonares y ventriculares derechos

La hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad del corazón izquierdo afecta hasta el 80% de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Esta se debe a la combinación de disfunción del ventrículo izquierdo, disminución de la complianza auricular izquierda y valvulopatías. Durante el ejercicio, se produce un aumento rápido de la presión arterial pulmonar media en relación con el gasto cardiaco, reflejo de una circulación pulmonar incapaz de adaptarse al incremento del retorno venoso. Esto puede causar edema pulmonar, hipoxia y acidosis metabólica, que disminuyen la tolerancia al ejercicio.

El deterioro de la relación funcional entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar lleva a disfunción del ventrículo derecho, lo que agrava aún más la limitación funcional. Asimismo, la disfunción muscular respiratoria ha sido identificada recientemente como un factor asociado con la intolerancia al ejercicio, implicando debilidad muscular inspiratoria y una ventilación ineficiente.

Aspectos del ritmo y la frecuencia cardiaca

La incompetencia cronotrópica, definida como la incapacidad para aumentar la frecuencia cardiaca de forma adecuada durante el ejercicio, está presente en el 30% al 50% de los pacientes. Este fenómeno puede estar relacionado con el uso de betabloqueantes, los cuales reducen la respuesta cronotrópica. La evidencia sugiere que la retirada de estos fármacos mejora la capacidad funcional.

La fibrilación auricular, con una prevalencia entre 39% y 65%, también disminuye la tolerancia al ejercicio, especialmente cuando es permanente. Se asocia con menor gasto cardiaco, mayor congestión y menor eficiencia ventilatoria, evidenciada por una pendiente VE/VCO2 elevada. Restaurar el ritmo sinusal puede mejorar parcialmente el consumo máximo de oxígeno.

Disfunción vascular sistémica y pulmonar

Los pacientes presentan disfunción endotelial microvascular y mayor rigidez arterial, lo cual se correlaciona con una menor capacidad de ejercicio. Estas alteraciones contribuyen a una disfunción de acoplamiento ventrículo-vascular y están exacerbadas por comorbilidades como obesidad, diabetes mellitus e hipertensión, que generan inflamación endotelial sistémica.

En la circulación pulmonar, la disfunción del endotelio venoso y la remodelación vascular dificultan el flujo sanguíneo durante el ejercicio, causando mayor resistencia vascular pulmonar. Esto provoca una disminución del volumen sistólico y del gasto cardiaco durante el esfuerzo, empeorando la capacidad funcional.

Sistemas extracardiacos y comorbilidades asociadas

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada también se asocia con alteraciones del sistema respiratorio como la congestión vascular pulmonar, la hipertensión pulmonar y el intercambio gaseoso alveolar deteriorado. Estos trastornos favorecen una ventilación-perfusión desbalanceada y reducen la capacidad de difusión pulmonar, lo que puede causar hipoxia durante el esfuerzo. Además, se ha observado debilidad en los músculos inspiratorios, la cual está vinculada con una menor tolerancia al ejercicio y mayor mortalidad.

Desde el punto de vista musculoesquelético, se describen reducciones en la masa magra corporal, disminución de fibras musculares tipo 1 (oxidativas), disfunción mitocondrial y menor disponibilidad de óxido nítrico. Esto limita la extracción periférica de oxígeno. Además, la sensibilización exagerada del ergorreflejo, característica de la llamada "hipótesis muscular", contribuye a la disnea de esfuerzo mediante una activación simpática sostenida, con sus efectos deletéreos sobre la perfusión muscular y la función miocárdica. El entrenamiento físico ha mostrado revertir parcialmente estas alteraciones.

Las alteraciones neurohormonales, como la activación crónica del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simpático, también desempeñan un papel central. Aunque el tratamiento farmacológico ha sido limitado, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 han mostrado mejorar la capacidad funcional, posiblemente mediante efectos sobre la compliance vascular, el volumen plasmático y la función ventricular derecha.

Comorbilidades frecuentes como la anemia y la obesidad también agravan la intolerancia al ejercicio. La anemia reduce la capacidad de transporte de oxígeno, mientras que la deficiencia de hierro afecta funciones mitocondriales. La obesidad se vincula con mayor disfunción ventricular derecha, aumento de las presiones de llenado, adiposidad epicárdica y ventilación ineficaz. Fármacos como los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 han demostrado mejorar el rendimiento funcional en estos pacientes.

Diferencias fenotípicas y por sexo

Se han identificado múltiples fenotipos, como el "obeso diabético", el "hipertenso femenino" o el "isquémico joven", con diferentes respuestas al ejercicio. Mujeres con esta condición presentan mayores aumentos de presión capilar pulmonar ante esfuerzos leves, indicando una reserva diastólica más limitada. Estos hallazgos respaldan un enfoque terapéutico personalizado.

Respuesta al tipo de ejercicio y postura

Se ha demostrado que el tipo de ejercicio (trotadora versus bicicleta recumbente) y la postura (supino versus erguido) modifican los resultados hemodinámicos. El ejercicio en posición supina aumenta el retorno venoso, lo que puede inducir falsos positivos. Sin embargo, incluso con diferencias hemodinámicas, la limitación funcional permanece similar.

Comparación con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida

Ambas comparten mecanismos, pero difieren en sus limitaciones principales. La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada muestra mayor disfunción auricular izquierda y extracción de oxígeno periférica, mientras que la reducida se asocia a una menor reserva de volumen sistólico. Pacientes con fracciones intermedias pueden presentar características comunes a ambos extremos.

Conclusión

La intolerancia al ejercicio en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada resulta de un entramado multifactorial. Su evaluación debe considerar la heterogeneidad fenotípica, comorbilidades y mecanismos extracardiacos. El tratamiento individualizado representa el camino más prometedor para mejorar la funcionalidad y calidad de vida de estos pacientes.