El estudio PROACTIVE-HF tiene como objetivo evaluar el efecto del manejo de la presión media de la arteria pulmonar (mPAP) en sedestación con el sensor de la arteria pulmonar Cordella sobre los resultados en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC).
La insuficiencia cardiaca (IC) es un importante problema de salud pública con una gran morbilidad y mortalidad. Es una de las principales causas de ingresos hospitalarios ocasionando costes significativos a los sistemas de salud.
A lo largo de estos últimos años diversos estudios han demostrado la utilidad de la monitorización de la presión de la arteria pulmonar en decúbito supino para guiar el manejo de la insuficiencia cardíaca, objetivando una reducción de la hospitalización por IC en pacientes en clase funcional NYHA III con hospitalizaciones previas por insuficiencia cardiaca.
El estudio PROACTIVE-HF fue aprobado inicialmente en 2019 como estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, simple ciego y multicéntrico (75 centros de EEUU y Europa) para evaluar la seguridad y efectividad de Cordella en pacientes con IC con síntomas de clase funcional III de la NYHA y con hospitalización previa de IC y/o péptidos natriuréticos elevados. Sin embargo, a medida que a lo largo de 2019-2021 aumentaba la evidencia clínica del manejo de la IC guiado por la presión de la arteria pulmonar, en diciembre 2021, después de que 160 pacientes fuesen aleatorizados, PROACTIVE-HF se modificó, después de la consulta y aprobación de la FDA y las juntas de revisión institucional de cada uno de los centros participantes, de un ensayo aleatorizado a un ensayo abierto de un solo grupo y multicéntrico.
Los pacientes que inicialmente formaban el grupo de tratamiento (y desde diciembre 2021 todos los pacientes incluidos en el estudio) se les indicó que tomaran sus mediciones de PAPm en sedestación diariamente (no visibles para el paciente) además de su peso, presión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno (visible para el paciente y el médico), que se transmitieron de forma inalámbrica. La visibilidad de las tendencias diarias de PAPm y de los signos vitales de los pacientes permitió a los médicos gestionar de forma proactiva a los pacientes con la finalidad de obtener cifras de presión media de la arteria pulmonar (PAPm) dentro del rango según el protocolo (5-20mmHg) con agentes diuréticos, vasodilatadores y tratamiento médico dirigido por las guías (GPC).
Los pacientes del grupo control (tras la modificación “antiguo grupo de control”) fueron informados de su asignación original y tanto los pacientes como los médicos fueron desenmascarados a los datos de PAPm, independientemente de cuándo recibieron el implante del sensor. Estos pacientes no contribuyeron a los criterios de valoración de seguridad y efectividad, y sus resultados después del desenmascaramiento se han informado por separado. Aunque no es un verdadero control dentro del contexto más amplio de PROACTIVE-HF, el antiguo brazo de control ofrece un barómetro útil para evaluar el efecto del manejo remoto del paciente con acceso estandarizado solo a los signos vitales.
Fueron incluidos pacientes con síntomas de clase funcional III de la NYHA, independientemente de la fracción de eyección. En el momento del screening debían estar estables, con una titulación óptima de la GPC durante los 30 días previos a la inclusión. Debían tener al menos 1 hospitalización por IC, haber recibido tratamiento de IC en hospital de día o en una urgencia durante los 12 meses previos y/o tener elevado los niveles de NT-proBNP. El NT-proBNP elevado se definió como: NT-proBNP >=1,500 pg/mL para pacientes con un FEVI <=50% y NT-proBNP >=800 pg/mL para los pacientes con una FEVI >50%, con corrección de umbral para índice de masa corporal (IMC) con una reducción del 4% por IMC unidad >25 kg/m2.
El objetivo primario de efectividad a los 6 meses requería que la incidencia de hospitalización por IC o mortalidad por todas las causas fuera inferior a un objetivo de rendimiento de 0,43 eventos/paciente, establecido a partir de ensayos previos de monitorización hemodinámica. Los objetivos primarios de seguridad a los 6 meses fueron la ausencia de complicaciones relacionadas o fallo del sensor de presión.
Entre el 7 de febrero de 2020 y el 31 de marzo de 2023, 456 se les implantó con éxito el dispositivo Cornella siendo pacientes de la cohorte por intención de tratar. La tasa de eventos a los 6 meses fue de 0,15 (IC 95%: 0,12-0,20), que fue significativamente inferior al objetivo de rendimiento (0,15 frente a 0,43; P < 0,0001). La ausencia de complicaciones relacionadas con el dispositivo o el sistema fue del 99,2% y La ausencia de fallos del sensor fue del 99,8% a lo largo de 6 meses.
La llamativa baja tasa de eventos pudo estar influenciada por diversos factores. El estudio PROACTIVE-HF ha sido el primer estudio en el que los médicos han podido monitorizar diariamente la PAPm en sedestación, junto a las mediciones de otras constantes vitales. Con el acceso a la precarga real (PAP sentado), la poscarga (presión arterial) y el peso, los médicos pudieron ajustar los medicamentos proactivamente con una comprensión más completa del estado clínico de los pacientes. Todo ello también ha podido influir en que se haya observado un alto cumplimiento de los pacientes. Y probablemente un mayor uso de las medicaciones recomendadas en las GPC (ARNI en 72% pacientes con ICFEVIr; iSGLT2 56,8%) también haya influido. El estudio CHAMPION (CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III Heart Failure Patients) fue aleatorizado y cumplió con su criterio principal de valoración de efectividad, el ensayo se inscribió hace casi 15 años, antes de la era ARNI y SGLT2i.
Las guías actuales en Estados Unidos y Europa recomiendan, como clase 2b, la monitorización remota de PAP en pacientes con clase funcional III de la NYHA y una hospitalización por IC en el último año o niveles elevados de péptido natriurético, con dosis estables máximas toleradas de GPC. La evidencia citada para esta recomendación es la CHAMPION (CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III Heart Failure Patients) y la GUIDE-HF ensayos (directrices europeas, solo CHAMPION). Más recientemente, el estudio MONITOR-HF (Remote haemodynamic monitoring of pulmonary artery pressures in patients with chronic heart failure) ha demostrado, de forma generalizada, el beneficio de la monitorización remota de la PAP y ahora PROACTIVE-HF ha mostrado tasas de eventos muy bajas.
La principal limitación de PROACTIVE-HF es su diseño abierto, de un solo brazo y la ausencia de un brazo de control concurrente. Dado el riesgo de sesgo causado por la ausencia de aleatorización, las conclusiones del estudio deben interpretarse con cautela. Pese a ello estos resultados respaldan el uso de la monitorización de la PAPm en sedestación y amplían el creciente cuerpo de evidencia de que el tratamiento guiado por la presión de la arteria pulmonar mejora los resultados en la insuficiencia cardíaca.
Referencias:
- JACC Heart Failure. - Seated Pulmonary Artery Pressure Monitoring in Patients With Heart Failure
Maitane Perez de Nanclares Ingelmo
