Respuestas antiguas para un problema nuevo

Resumen:

Los autores analizan las pautas de tratamiento descongestivo (diurético) en pacientes hospitalizados por descompensación de insuficiencia cardiaca. El estudio se realizó mediante la revisión de los registros electrónicos proporcionados por 31 sistemas de salud en diferentes ubicaciones de los Estados Unidos de América. Se incluyeron 262.673 episodios de hospitalización de 165.482 pacientes entre 2015 y 2020.

Los resultados más destacables fueron: la pérdida de peso promedio fue de 2,4 kg durante la hospitalización, aunque el peso al alta fue superior al del ingreso en el 20% de los casos. En más del 30% de los casos se produjo un deterioro de la función renal durante el ingreso, siguiendo el criterio clásico de incremento de la concentración de creatinina >0,3 mg/dL. Por último, en menos del 20% de los pacientes se emplearon estrategias de refuerzo de la terapia diurética. La sugerencia final, es un tópico habitual en muchos estudios poco concluyentes, y dice que se precisan ensayos clínicos para comparar la eficacia de las distintas estrategias diuréticas para lograr una descongestión eficaz.

¿Qué es nuevo y qué obsoleto en este estudio?

En los últimos años se ha insistido en la importancia, por su pronóstico adverso, de la denominada “congestión residual”. Aquella que persiste de modo sutil, a menudo indetectable mediante la exploración física, tras un tratamiento diurético aparentemente adecuado, cuando se procede al alta de los pacientes. Su detección y tratamiento se han convertido en una prioridad. Las estrategias diagnósticas, mayoritariamente basadas en la ultrasonografía de bolsillo, son más sensibles y conducen a tratamientos más eficaces. En cuanto a estos últimos, se han publicado en los últimos años varios ensayos importantes que demuestran la eficacia del refuerzo de los regímenes diuréticos tradicionales mediante la adición de otros como, acetazolamida (estudio ADVOR); tolvaptan (estudio EVEREST) o tiazidas (estudio CLOROTIC). Estas estrategias mejoran el grado de descongestión con pocos efectos secundarios, siempre que se haga un seguimiento adecuado de la función renal.

Otra cuestión importante que limita los resultados obtenidos en el estudio referenciado es el de la utilización del peso como marcador de descongestión. Es también bien conocido que no es la diuresis total lo que indica una respuesta diurética adecuada, sino la diuresis obtenida por mg de diurético administrado. Incluso más que el volumen de orina, hay indicios robustos que muestran la natriuresis como un marcador robusto de respuesta diurética que puede guiar de un modo racional la dosificación de diuréticos de asa en las primeras horas del ingreso. Así, se considera que una natriuresis, en una muestra espontánea de orina obtenida 2 horas tras la administración de una dosis de furosemida, o equivalente, intravenosa, inferior a 50-70 mmol/L indica una pobre respuesta diurética y amerita un incremento de las dosis de diurético empleadas o la adición precoz de un segundo diurético.

Finalmente, un breve comentario acerca del deterioro de función renal durante la fase aguda de la descompensación. No todos los pacientes que experimentan un incremento de su creatinina basal de 0,3 mg/dL durante el tratamiento depletivo, sufren un deterioro de función renal clínicamente significativo. Tan solo aquellos en los que el incremento no se acompañe de una mejoría franca de los signos y síntomas de congestión. Incluso si estos persisten, incrementos de creatinina por debajo de ese umbral pueden ser significativos e indicar un verdadero deterioro funcional renal.

En resumen, substituyamos el concepto de congestión por el de congestión residual. Incorporemos a la práctica diaria biomarcadores sensibles como el CA125 y el VEXUS y tratemos la congestión más decididamente, guiándonos por la natriuresis inducida y monitorizando los parámetros de función renal interpretados a la luz de la evolución clínica.