En Septiembre se publicó en el NEJM el estudio ADVOR que demostró la utilidad de la acetazolamida intravenosa (IV) en la Insuficiencia Cardiaca Aguda (IC), consiguiendo una mayor descongestión añadida a los diuréticos de asa. Esta descongestión se tradujo en una disminución del tiempo de hospitalización en el grupo de acetazolamida frente a placebo aunque no se vio reflejado en un beneficio en el objetivo secundario (mortalidad y reingreso por IC a los tres meses).
Se publica este subestudio en el que se analiza la descongestión conseguida con acetazolamida IV asociada a diuréticos de asa frente a placebo según la FEVI de los pacientes.
Se trata de un estudio multicéntrico, aleatorizado doble ciego frente a placebo. La acetazolamida se administro en bolo IV de 500 mgr una vez al día durante los tres primeros días o hasta conseguir descongestión exitosa. Un punto importante a tener en cuenta es que un criterio de exclusión fue que los paciente recibiesen tratamiento con iSGLT2.
Se incluyeron 519 pacientes, de los cuales 224 tenían una FEVI reducida , 75 una FEVI ligeramente reducida y 220 una FEVI preservada. Se encontraron las diferencias habituales de la clínica diaria entre el grupo de FEVI reducida o preservada. En el grupo de reducida predominan los varones más jóvenes con origen isquémico, tensiones arteriales más bajas y proBNP más elevados.
El beneficio de la acetazolamida objetivado en el estudio ADVOR se mantiene independientemente de la FEVI (reducida, preservada y ligeramente reducida). El grupo de acetazolamida presenta mayores diuresis, natriuresis, descongestión y menor tiempo de hospitalización en todos los grupos comparado frente a placebo, sin objetivar diferencias significativas entre los distintos subgrupos.
En el análisis de la función renal asociado a la descongestión se pudo ver que los pacientes del grupo de acetazolamida presentaban un mayor deterioro que el grupo placebo aunque esto no fue estadísticamente significativo salvo en el grupo de pacientes con FEVI reducida (p: 0.031). La explicación del mayor deterioro de la función renal en este grupo de pacientes se basa en conjeturas sobre bases fisiopatológicas que no están claras como pudieran ser una disminución del tono de la arteriola eferente. Este mayor deterioro de la función renal no tiene implicaciones en el pronóstico a tres meses, de hecho recientemente el Grupo de Trabajo Cardiorenal de la Asociación Europea de IC ha definido que los aumentos modestos de la creatinina mientras continue existiendo congestión residual no debería provocar una disminución de la titulación de la terapia descongestiva pues la presencia de congestión es lo que marca un peor pronóstico al alta.
La descongestión en la IC tiene una recomendación clase I asociándose a un mejor pronóstico, por lo que el uso de acetazolamida se podría considerar en estos casos independientemente de la FEVI; el hecho de no conseguir una mejora en la supervivencia y de los reingreso a tres meses probablemente se deba a una falta de potencia del estudio, por lo que sería recomendable realizar más estudios con un mayor tamaño muestral.
Otro punto importante por resolver es la interacción que tendrá el uso concomitante con los iSGLT2, tras presentarse los resultados del estudio EMPULSE donde la empaglifozina demuestra mejoría pronostica en la IC aguda.
Referencias:
Comentario por Dr. Javier Abellán Martínez
Dr. Javier Abellán Martínez
