A pesar de que el trasplante cardiaco es el tratamiento de elección de los pacientes con insuficiencia cardiaca es una terapia que se reserva para pacientes seleccionados debido en gran parte a la escasez de donantes.
El artículo liderado por la Dra. Crespo-Leiro revisa las prácticas actuales, los avances y los desafíos del trasplante cardiaco que van orientados a tres objetivos:
1 Aumentar el pool de donantes:
- Donantes con hepatitis C: los nuevos tratamientos antivirales permiten que donantes con hepatitis C puedan ser donantes una vez que se han negativizado, pero incluso podrían ser donantes siendo positivos porque se pueden tratar los receptores una vez se ha realizado el trasplante.
- Donantes con factores de riesgo cardiovascular: mediante la realización de estudio de las arterias coronarias, tanto de forma invasiva con coronariografía como no invasiva con TC de coronarias.
- Crossmatch virtual: debido a cirugías previas cada vez son más frecuentes los pacientes en lista de espera con anticuerpos citotóxicos preformados. Mediante el crossmacht virtual se puede escoger un donante cuyo tipaje (HLA) no coincida con los HLA frente al que el receptor tiene anticuerpos. Además es posible realizar tratamiento de desensibilización al receptor disminuyendo el título de anticuerpos antes del trasplante cardíaco.
- Criterios de distribución. Las preferencias para emparejar donante con receptor combinan la gravedad del paciente en lista de espera con la distancia al hospital donante. Su revisión periódica (en nuestro país se revisan anualmente) en función de los resultados obtenidos permite optimizar los donantes a las necesidades detectadas.
- Preservación de órganos. Se estima que un 70% de los donantes potenciales se desestiman por la limitación de la preservación del corazón. En este sentido se han diseñado dispositivos que durante el transporte controlan la temperatura o mantienen la perfusión normotérmica logrando realizar trasplantes con éxito incluso con isquemias tan prolongadas como 620 min.
- Donantes tras muerte circulatoria. Existen diversos protocolos que permiten el trasplante cardiaco con éxito tras la parada circulatoria. Estos protocolos varían en función de las técnicas permitidas antes y después de la muerte circulatoria, pero la principal diferencia es si permite o no sistemas tipo ECMO que restablecen la circulación. Su empleo no está generalizado debido a diferencias en la legislación que lo regulan en los distintos países.
2 Mantener el paciente con insuficiencia cardiaca avanzada en las mejores condiciones mientras esté en lista de espera de trasplante.
El uso de dispositivos de asistencia ventricular se ha generalizado en nuestro medio de tal manera que en el registro de la ISHLT se constata que un 45% de los pacientes que reciben un trasplante tienen un sistema de soporte circulatorio.
- Asistencias de corta duración: Los pacientes en situación de shock cardiogénico que se incluyen en lista de espera para trasplante cardiaco urgente precisan terapias de soporte para mantener el paciente con vida y evitar que se produzcan daños irreversibles en los distintos órganos. En general la supervivencia de los pacientes que se trasplantan en código de urgencia con un sistema de asistencia circulatoria es menor de la de aquellos que lo hacen en código electivo.
- Asistencias de larga duración. Permiten que pacientes con resistencias pulmonares elevadas o que han padecido una neoplasia recientemente puedan llegar a ser elegibles para trasplante cardiaco, pero lo cierto es que en el registro eureopeo ELEVATE menos del 10% de los pacientes en lista con asistencia ventricular se trasplantaron a los 2 años. La supervivencia de los pacientes con asistencia de larga duración es similar a la de los pacientes con trasplante cardiaco.
3 Realizar una inmunosupresión individualizada según las características del paciente.
El tratamiento inmunosupresor debe ser el mínimo eficaz para evitar el rechazo y tener los menos efectos secundarios posibles. Para ello se requieren técnicas capaces de detectar y si es posible de anticipar el rechazo y disponer de distintos inmunosupresores para utilizar la dosis y combinación más adecuada para cada paciente en los distintos momentos evolutivos.
- Nuevas técnicas para detectar rechazo en el trasplante cardiaco. Entre ellas destaca el estudio de genes con expresión diferencial en el rechazo, la detección de DNA libre circulante del donante o la cuantificación de anellovirus.
- Nuevos terapias inmunosupresoras: bortezomib (para desensibilización), eculizumab (para prevenir el rechazo agudo mediado por anticuerpos en pacientes sensibilizados) alemtuzumab (como tratamiento inductor y para tratamiento o de rechazo refractario) y daratumumab (para tratamiento del rechazo agudo mediado por anticuerpos).
Para finalizar el artículo destaca que el futuro del trasplante cardiaco pasa por la investigación para mejorar la supervivencia a largo plazo del trasplante cardiaco, el uso de otras posibles fuentes de donantes como el xenotrasplante recientemente realizado a principios de enero 2022 y la aplicación de la ingeniería tisular.
Referencias:
- Eur Heart J. - Heart transplantation: focus on donor recovery strategies, left ventricular assist devices, and novel therapies.
Comentario de la Dra. Beatriz Díaz Molina
Jefe de Sección de Insuficiencia cardiaca avanzada del AGC del Corazón. Hospital Universitario Central de Asturias. Twitter: @beadimo
