Estudio observacional prospectivo, multinacional y multicéntrico, que evalúa pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada mediante determinación de la reserva de flujo coronaria por ecocardiografía Doppler. Este trabajo encuentra una elevada prevalencia de disfunción microvascular coronaria, y muestra además que ésta se asocia con disfunción endotelial sistémica y marcadores de severidad de la insuficiencia cardiaca.
La disfunción microvascular coronaria se ha postulado como uno de los posibles mecanismos patogénicos en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Las diversas comorbilidades que suelen acompañar a este síndrome (hipertensión, obesidad, diabetes, enfermedad renal crónica, etc) podrían causar un estado proinflamatorio sistémico, capaz de desencadenar inflamación del endotelio coronario y disfunción microvascular a dicho nivel. Múltiples mecanismos derivados conducirían a hipertrofia de los cardiomiocitos y fibrosis intersticial, con aumento de la rigidez miocárdica y disfunción diastólica secundaria. Estudios prospectivos previos con pequeño tamaño muestral, así como análisis retrospectivos, habían puesto de manifiesto la relación entre la disfunción microvascular coronaria y esta forma de insuficiencia cardiaca. El estudio PROMIS-HFpEF (PRevalence Of MIcrovascular dySfunction in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) pretende aportar una evidencia más sólida en este sentido. Su objetivo fue evaluar la prevalencia de disfunción microvascular coronaria, y correlacionarla con factores como la disfunción endotelial sistémica, características clínicas, marcadores analíticos e índices ecocardiográficos. Se incluyeron pacientes de cinco centros (distribuidos en Europa, EEUU y Asia) que cumplían criterios diagnósticos predefinidos de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, considerando como punto de corte FEVI>40%. La presencia de enfermedad coronaria epicárdica no revasculizada fue un criterio de exclusión del estudio, por lo que era necesario descartarla en los casos en los que se sospechase cardiopatía isquémica. Utilizando ecocardiografía Doppler se midió la velocidad del flujo en la descendente anterior medio-distal tanto en reposo como durante máxima hiperemia tras infusión de adenosina), determinando la relación entre ambas para calcular la reserva de flujo coronaria (RFC). Se consideró un punto de corte de RFC<2,5 como diagnóstico de disfunción microvascular coronaria. De 278 pacientes elegibles se incluyeron 263 en el estudio, de los que finalmente solo pudo medirse la RFC adecuadamente en 202. Las características de los pacientes eran concordantes con la población habitual con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, siendo de edad avanzada (media 74 años), 55% mujeres y con múltiples comorbilidades. Se objetivó disfunción microvascular coronaria en 151 individuos (74,8%; 95% IC 68,7-80,8%). Estos pacientes tenían con más frecuencia antecedentes de fibrilación auricular y de tabaquismo, asociación que se mantuvo en el análisis multivariante. En cuanto a los parámetros analíticos, el cociente albúmina creatinina en orina, los valores de troponina y el NT-proBNP estaban más elevados en los pacientes con disfunción microvascular. Sin embargo, la proteína C reactiva ultrasensible, un marcador de inflamación sistémica, fue similar en ambos grupos y no mostró relación con la RFC. Respecto a la valoración ecocardiográfica, en los casos con disfunción microvascular coronaria se objetivó una función sistólica longitudinal reducida en ambos ventrículos, más hipertrofia ventricular derecha y más resistencia vascular pulmonar estimada, y los valores de strain longitudinal del ventrículo izquierdo, aurícula izquierda y ventrículo derecho estaban más deteriorados. No se encontró en cambio ninguna asociación entre los resultados del cuestionario de Kansas (KCCQ) ni del test de marcha de 6 minutos entre ambos grupos. Se midió además en todos los pacientes el índice de hiperemia reactiva, un marcador de disfunción endotelial sistémica, medido por EndoPAT, y este fue inferior en los pacientes con una RFC más baja. Este estudio destaca por ser el trabajo prospectivo con más pacientes hasta la fecha sobre disfunción microvascular coronaria en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, encontrando una prevalencia llamativamente alta de la misma (75%). Sin embargo, no está exento de limitaciones. Al ser un estudio sin grupo control no podemos saber si la presencia de disfunción microvascular sería similar en una población con comorbilidades compartidas pero que no tuviese insuficiencia cardiaca, si bien es cierto que datos previos de otros estudios sugieren que esto no es así. Los autores de este trabajo insisten además en que los valores de RFC se miden en ausencia de enfermedad coronaria no revascularizada, sin embargo, no descartaron la misma de forma sistemática en todos los pacientes, ni ofrecen datos sobre los individuos a los que se realizó test de detección de isquemia y/o coronariografía. Por otra parte, se perdió un número no despreciable de pacientes a los que no fue posible realizar la determinación de la RFC, lo que afecta a la generalización de los resultados. Además, no se evaluaron los eventos durante el seguimiento, algo que habría sido útil para saber si la presencia de disfunción microvascular se asocia realmente con peor pronóstico en estos pacientes. Este estudio tampoco es capaz de determinar si la alteración de la RFC es una causa o más bien una consecuencia de esta forma de insuficiencia cardiaca, con lo que seguimos sin tener claro si la disfunción microvascular coronaria podría ser una diana terapéutica en este complejo grupo de pacientes.
Referencias:
Comentario del Dr. Angel Manuel Iniesta Manjavacas
Cardiólogo Clínico - Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Hospital Universitario La Paz de Madrid. Especialista en Cardiología por el Hospital Universitario La Paz. Máster en Insuficiencia Cardiaca por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Master en Avances en Cardiología por la Universidad Católica de Murcia. Experto en Investigación Clínica por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Licenciado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid.
