CardioTeca CardioTeca CardioTeca CardioTeca
ESPACIO Síndrome coronario agudo

El síndrome coronario agudo, de urgencias al alta

Detalles
H
ESPACIO de síndrome coronario agudo › Bloque H › H4

Entender la enfermedad

La base que el médico necesita antes de decidir: la fisiopatología y la magnitud del problema.

H4

Del primer ECG al alta, con la troponina y sus algoritmos, la reperfusión y sus tiempos, la coronariografía, el tratamiento inicial, las complicaciones y lo que se decide antes de irse.

Sin elevación del ST: la troponina a las 0 h y a la 1 h1Troponina ultrasensible al llegar y a la hora, o a las 2 horasCon los cortes del ensayo de tu laboratorio: la guía ESC 2023 da los de nueve.2¿Muy baja al llegar, o baja y sin cambio en la segunda?Descartarel infarto sin elevación del ST (con una sola muestra muy baja, solo si el dolor empezó hace más de 3 horas)3¿Alta al llegar, o un aumento en la segunda?Confirmaringreso y coronariografía4¿Ni una cosa ni otra?Observartercera troponina a las 3 horas y ecocardiograma5El diagnóstico final, con el percentil 99 de cada sexoInfarto si la troponina sube o baja con algún valor por encima del percentil 99 de su sexo y hay isquemia (quinta definición, 2026).Con elevación del ST: los minutos que fija la guíaECG interpretado, desde el primer contacto<10 minBolo del fibrinolítico, desde el diagnóstico<10 minPaso de la guía, sin traslado<60 minPaso de la guía, con traslado<90 minLímite para elegir la angioplastia120 min0120 minLos 120 minutos se cuentan desde el diagnóstico. Si no se llega a tiempo, fibrinolisis y traslado; tras ella, ECG a los 60-90 minutos: si el ST no ha bajado al menos un 50%, angioplastia de rescate, y si la fibrinolisis fue eficaz, coronariografía a las 2-24 horas.

Guía ESC 2023 de SCA (figuras 6 y 7 y tabla S4 de su suplemento) y quinta definición universal del infarto (2026).

Del primer ECG al alta, en el orden en que se atiende al paciente: el electrocardiograma en los primeros 10 minutos, la troponina ultrasensible con los algoritmos 0 h/1 h y 0 h/2 h de la guía ESC 2023 de SCA y los cortes de los nueve ensayos de su tabla S4, el diagnóstico final con el percentil 99 de cada sexo de la quinta definición universal del infarto (2026), la reperfusión del IAMCEST y sus tiempos, la coronariografía en el SCASEST, el tratamiento inicial, las complicaciones y lo que se decide antes del alta. Las 113 recomendaciones llevan la clase y el nivel de evidencia de la guía ESC 2023.

Cuando CardioTeca habla por su cuenta, clasifica el infarto como lo hace la quinta definición: primario, secundario o relacionado con un procedimiento. La guía ESC 2023 y los estudios se cuentan con sus palabras (IAMCEST, IAMSEST, infarto tipo 1 o tipo 2), y la correspondencia entre unas y otras está en H5 · el glosario.

Qué se hace

La guía ESC 2023 de SCA resume la valoración inicial en tres preguntas: si el ECG es anormal, cuál es el contexto clínico y si el paciente está estable (su figura 5). El ECG de 12 derivaciones se registra en el primer contacto y lo interpreta un técnico de emergencias o un médico cualificado en menos de 10 minutos; se repite si hace falta, sobre todo si los síntomas habían cedido al llegar. A la vez se toman las constantes y se exploran los pulsos, la presión arterial en los dos brazos, el corazón y los pulmones, en busca de signos de insuficiencia cardiaca o de mala perfusión.

Con elevación del ST o sin ella

Con dolor torácico agudo, o síntomas equivalentes, y elevación persistente del ST o un equivalente, el diagnóstico de trabajo es el IAMCEST y lo primero es la reperfusión. Sin elevación persistente del ST, es un SCASEST: el ECG puede mostrar una elevación transitoria del ST, un descenso del ST o alteraciones de la onda T, y es normal en más de un tercio de los pacientes; lo decide la troponina. Según la guía, ni uno ni otro diagnóstico de trabajo termina siempre en infarto.

Quien llega sin elevación del ST pero con síntomas de isquemia en curso se clasifica, fuera del hospital, con los protocolos del IAMCEST, porque corre los mismos riesgos inmediatos, como las arritmias ventriculares (texto de la guía).

Qué se busca en el ECG

Elevación nueva del ST en el punto J en al menos dos derivaciones contiguas: en V2-V3, 2,5 mm o más en hombres menores de 40 años, 2 mm o más en hombres de 40 años o más y 1,5 mm o más en mujeres de cualquier edad; en las demás derivaciones, 1 mm o más, sin hipertrofia del ventrículo izquierdo ni bloqueo de rama izquierda.

El descenso del ST en V1-V3, sobre todo con la onda T terminal positiva, o la elevación en V7-V9 sugieren una oclusión posterior, a menudo de la circunfleja; la elevación en V3R y V4R, isquemia del ventrículo derecho; y un descenso del ST de 1 mm o más en seis o más derivaciones con elevación en aVR o en V1, isquemia de varios vasos u obstrucción del tronco común, sobre todo con compromiso hemodinámico. Con bloqueo de rama izquierda o derecha, o con ritmo de marcapasos, y una sospecha clínica alta de isquemia en curso, se actúa como ante una elevación del ST, se conociera o no el bloqueo de antes (texto de la guía, apartado 3.2.1).

Lo que recomienda la guía

  • IBEl diagnóstico y la estratificación inicial del riesgo se basan en la historia clínica, los síntomas, las constantes, la exploración, el ECG y la troponina ultrasensible, juntos.
  • IBECG de 12 derivaciones registrado e interpretado cuanto antes en el primer contacto médico, con un objetivo de menos de 10 minutos.
  • IBMonitorización continua del ECG y un desfibrilador disponible cuanto antes en toda sospecha de IAMCEST, en la sospecha de SCA con otros cambios del ECG o dolor persistente y en cuanto se diagnostica el infarto.
  • IBDerivaciones adicionales (V3R, V4R y V7-V9) en el IAMCEST inferior o si se sospecha la oclusión total de un vaso y las derivaciones estándar no son concluyentes.
  • ICOtro ECG de 12 derivaciones si los síntomas se repiten o hay dudas diagnósticas.
  • IATriaje inmediato hacia una estrategia de reperfusión urgente en toda sospecha de IAMCEST.
  • ICEcocardiograma transtorácico urgente si hay shock cardiogénico o se sospecha una complicación mecánica.
  • IIaCEcocardiograma urgente en el triaje si hay dudas diagnósticas, sin retrasar el traslado al laboratorio de hemodinámica si se sospecha una oclusión coronaria aguda.
Guía ESC 2023 de SCA: R-001, R-002, R-003, R-004, R-005, R-010, R-011, R-013, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Cómo funciona

Se mide la troponina ultrasensible al llegar (las 0 h) y otra vez a la hora o, si no es posible, a las 2 horas, y el paciente queda en una de tres vías (figura 6 de la guía ESC 2023). Se descarta el infarto con una troponina muy baja a las 0 h, si el dolor empezó más de 3 horas antes de la extracción, o baja a las 0 h y sin aumento en la segunda muestra. Se confirma con una troponina alta a las 0 h o un aumento en la segunda muestra. Todos los demás quedan en observación.

El aumento, o delta, es la diferencia absoluta en ng/L entre la segunda muestra y la de las 0 h. Los cortes son propios de cada ensayo, la guía da los de nueve y valen sea cual sea la edad, el sexo o la función renal. El 0 h/1 h es la primera opción y el 0 h/2 h, la segunda; el 0 h/3 h, de guías anteriores, queda como alternativa cuando ninguno de los dos está disponible.

Qué se hace en cada vía

Descartar. El valor predictivo negativo para el infarto ha superado el 99% en varias cohortes de validación. No siempre quiere decir alta: junto con la clínica y el ECG, señala a los candidatos al alta precoz; aun descartado el infarto, puede convenir una prueba de imagen programada y hay que buscar otro diagnóstico.

Confirmar. El valor predictivo positivo ronda el 70%-75%. La mayoría ingresa y va a coronariografía; los que al final no tienen un infarto suelen tener otra enfermedad que pide valoración por cardiología.

Observar. Es un grupo heterogéneo, con una mortalidad comparable a la de la vía de confirmación. Se hace una tercera determinación a las 3 horas, con ecocardiograma o sin él, y se decide con el riesgo de cada paciente: coronariografía si la sospecha es alta (por ejemplo, con un aumento relevante de la troponina hasta las 3 horas) y una prueba de imagen no invasiva, como el TC coronario, si es baja o intermedia. Si otra causa explica la troponina (una fibrilación auricular rápida, una anemia marcada o una emergencia hipertensiva), puede no hacer falta la coronariografía (texto de la guía, apartado 3.3.4).

Cuándo no vale

Los algoritmos se usan solo en la sospecha de IAMSEST sin indicación de coronariografía inmediata, después de descartar el IAMCEST y otras urgencias con riesgo vital, y siempre con la clínica y el ECG; una angina in crescendo pide más estudio. No se aplican a una población de urgencias sin seleccionar, como el ictus o la sepsis. En quien llega muy pronto y queda en la vía de descarte, debe considerarse otra determinación a las 3 horas, y si la sospecha sigue siendo alta o el dolor vuelve, se repite la troponina: se han descrito aumentos tardíos en alrededor del 1% de los pacientes.

Se anota la hora de la extracción de las 0 h, para hacer la de la hora con un margen de 10 minutos; si no fue posible, se extrae a las 2 horas y se aplica el 0 h/2 h, si está validado para ese ensayo. La segunda extracción se hace a su hora aunque aún no esté el resultado de la primera. Y los algoritmos valen solo con los ensayos con los que se validaron: si el laboratorio usa otro, hace falta otra estrategia (suplemento de la guía, apartados 3.3.2.2 y 3.3.2.3).

Lo que recomienda la guía

  • IBMedir la troponina con un ensayo ultrasensible nada más llegar y tener el resultado en menos de 60 minutos desde la extracción.
  • IBUsar un algoritmo de la ESC con determinaciones seriadas de troponina ultrasensible (0 h/1 h o 0 h/2 h) para confirmar o descartar el IAMSEST.
  • IBOtra determinación pasadas 3 horas si las dos primeras del algoritmo 0 h/1 h no son concluyentes y no hay otro diagnóstico que explique el cuadro.
  • IIaBLas escalas de riesgo establecidas, como la GRACE, para estimar el pronóstico.
  • IIaACon troponina no elevada o dudosa, sin cambios en el ECG y sin repetición del dolor, el TC coronario o una prueba de imagen de estrés no invasiva dentro del estudio inicial.
  • IIIBNo se recomienda el TC coronario precoz de rutina en la sospecha de SCA.
Guía ESC 2023 de SCA: R-006, R-007, R-008, R-009, R-012, R-014, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Antes de usar el algoritmo hay que saber qué ensayo usa tu laboratorio. Los cortes se eligieron para que descartar tuviera una sensibilidad y un valor predictivo negativo de al menos el 99%, y confirmar, un valor predictivo positivo de al menos el 70%. Se aplican sea cual sea la edad, el sexo o la función renal: los cortes propios para los mayores de 75 años o con insuficiencia renal se han estudiado, pero no han mejorado de forma constante el equilibrio entre seguridad y eficacia frente a estos. Los ensayos van en el orden de la tabla de la guía, con el nombre de su plataforma; los valores, en ng/L.

El algoritmo 0 h/1 h: nueve ensayos

EnsayoDescartarConfirmar
cTnT-us
Elecsys		<5 a las 0 h*
o <12 a las 0 h y Δ <3		≥52 a las 0 h
o Δ ≥5
cTnI-us
Architect		<4 a las 0 h*
o <5 a las 0 h y Δ <2		≥64 a las 0 h
o Δ ≥6
cTnI-us
Centaur		<3 a las 0 h*
o <6 a las 0 h y Δ <3		≥120 a las 0 h
o Δ ≥12
cTnI-us
Access		<4 a las 0 h*
o <5 a las 0 h y Δ <4		≥50 a las 0 h
o Δ ≥15
cTnI-us
Clarity		<1 a las 0 h*
o <2 a las 0 h y Δ <1		≥30 a las 0 h
o Δ ≥6
cTnI-us
Vitros		<1 a las 0 h*
o <2 a las 0 h y Δ <1		≥40 a las 0 h
o Δ ≥4
cTnI-us
Pathfast		<3 a las 0 h*
o <4 a las 0 h y Δ <3		≥90 a las 0 h
o Δ ≥20
cTnI-us
TriageTrue		<4 a las 0 h*
o <5 a las 0 h y Δ <3		≥60 a las 0 h
o Δ ≥8
cTnI-us
Dimension EXL		<9 a las 0 h*
o <9 a las 0 h y Δ <5		≥160 a las 0 h
o Δ ≥100

* Solo si el dolor empezó más de 3 horas antes de la muestra de las 0 h. Δ es la diferencia absoluta, en ng/L, entre la muestra de la hora y la de las 0 h. Quien no cumple ni una cosa ni otra queda en observación.

El algoritmo 0 h/2 h: ocho ensayos

EnsayoDescartarConfirmar
cTnT-us
Elecsys		<5 a las 0 h*
o <14 a las 0 h y Δ <4		≥52 a las 0 h
o Δ ≥10
cTnI-us
Architect		<4 a las 0 h*
o <6 a las 0 h y Δ <2		≥64 a las 0 h
o Δ ≥15
cTnI-us
Centaur		<3 a las 0 h*
o <8 a las 0 h y Δ <7		≥120 a las 0 h
o Δ ≥20
cTnI-us
Access		<4 a las 0 h*
o <5 a las 0 h y Δ <5		≥50 a las 0 h
o Δ ≥20
cTnI-us
Clarity		<1 a las 0 h*
la baja sin cambio, aún por determinar		≥30 a las 0 h
el Δ, por determinar
cTnI-us
Vitros		<1 a las 0 h*
o <2 a las 0 h y Δ <3		≥40 a las 0 h
o Δ ≥5
cTnI-us
Pathfast		<3 a las 0 h*
o <4 a las 0 h y Δ <4		≥90 a las 0 h
o Δ ≥55
cTnI-us
TriageTrue		<4 a las 0 h*
la baja sin cambio, aún por determinar		≥60 a las 0 h
el Δ, por determinar

* Solo si el dolor empezó más de 3 horas antes de la muestra de las 0 h. Δ es la diferencia absoluta, en ng/L, entre la muestra de las 2 horas y la de las 0 h. Quien no cumple ni una cosa ni otra queda en observación.

En el 0 h/2 h, la guía deja por determinar, en dos ensayos, la vía de la troponina baja sin cambio y el delta, y el Dimension EXL no figura. Con un ensayo que no está en la tabla, los algoritmos no se aplican.

Guía ESC 2023 de SCA, material suplementario, tabla S4 (los mismos cortes que usa la guía interactiva de CardioTeca); los umbrales y los valores predictivos, del apartado 3.3.4 del texto.
Guía ESC 2023 de SCA, apartado 3.3.3

«Current data on the use of sex-specific hs-cTn values in the diagnosis of MI have been controversial and failed to demonstrate a clear clinical benefit. Therefore, until automated tools (i.e. risk assessment calculators) incorporating the effect of all four clinical variables (age, eGFR, time from chest pain onset, and sex) are available, the use of uniform cut-off concentrations should remain the standard of care for the early diagnosis of MI.»

Mantiene el umbral único, el mismo para hombres y mujeres, como estándar para el diagnóstico precoz del infarto.

Quinta definición universal del infarto (2026), apartado 14.1.5

«It should be noted that these thresholds are used for risk stratification, rather than to define myocardial injury and confirm a final diagnosis of myocardial infarction, which is based on demonstrating a rise and/or fall in cardiac troponin where at least one value is above the 99th percentile URL and sex-specific thresholds apply.»

Los cortes únicos de los algoritmos rápidos sirven para estratificar el riesgo; el diagnóstico final de infarto se hace con el percentil 99 de cada sexo.

En urgencias, para decidir el alta o el ingreso, se usan los cortes únicos de los algoritmos 0 h/1 h y 0 h/2 h, iguales en hombres y mujeres, como hacen los dos documentos. Para el diagnóstico final de infarto, la quinta definición pide el percentil 99 de cada sexo; la guía ESC 2023 había dejado el umbral único como estándar para el diagnóstico precoz.

Daño miocárdico e infarto

La quinta definición universal del infarto llama daño miocárdico agudo a la subida o la bajada de la troponina I o T con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de referencia de su sexo, y daño crónico, a dos o más valores por encima de ese percentil en una situación clínica estable. El infarto es un daño miocárdico agudo con pruebas de isquemia aguda: síntomas, cambios isquémicos nuevos en el ECG, ondas Q patológicas nuevas, una lesión coronaria aguda en la imagen, o una pérdida nueva de miocardio viable o una alteración nueva de la contractilidad segmentaria de patrón isquémico.

Un cambio de menos del 20% entre dos determinaciones hace más probable un daño crónico y estable, aunque el documento recuerda que ese criterio sale solo de la imprecisión de los ensayos. Descartado el daño agudo, la troponina puede repetirse en consulta o compararse con determinaciones previas.

Por qué el percentil 99 de cada sexo

El percentil 99 de las mujeres es más bajo que el umbral único, y el de los hombres, más alto; con un umbral único, el daño miocárdico y el infarto se infradiagnostican en las mujeres (quinta definición, apartado 14.1.1). El documento apoya el cambio en el estudio REF-TSIX (2026), que midió la troponina T ultrasensible de sexta generación en una población sana de referencia de varios países: percentil 99 de 18 ng/L en las mujeres y de 32 ng/L en los hombres, frente a 27 ng/L con un umbral único. Esas cifras son de ese ensayo y no se trasladan a otro: cada laboratorio informa el percentil 99 de cada sexo del suyo, y la quinta definición remite a las tablas de referencia de la IFCC, ensayo por ensayo.

La edad también cuenta: según la quinta definición, 1 de cada 3 pacientes mayores de 75 años con posible infarto tiene la troponina elevada, frente a 1 de cada 20 de los menores de 50, y ningún ensayo ha pedido la aprobación de umbrales ajustados por edad.

Cuando la troponina no basta

En el IAMCEST no se espera a la troponina: en las primeras horas puede estar por debajo del percentil 99 en alrededor de 1 de cada 6 pacientes, porque el territorio infartado no está perfundido; para el diagnóstico final, el daño agudo sigue haciendo falta (quinta definición, apartado 14.1.3 y figura 2). En quien llega pronto, una sola troponina no elevada no descarta el infarto: el percentil 99 al llegar tiene una sensibilidad de alrededor del 90%, que baja hasta el 70% en quien llega en las tres primeras horas desde el inicio de los síntomas.

Si el resultado no encaja con la clínica, o los valores suben y bajan sin patrón, se sospecha una interferencia analítica: se repite con otra muestra o se mide con otro ensayo (recuadro 6 de la quinta definición).

El infarto no reconocido y la angina inestable

Unas ondas Q patológicas en un ECG de rutina, sin infarto conocido, se confirman con imagen, mejor con resonancia con realce tardío de gadolinio. Con resonancia sistemática se encuentra un infarto no reconocido en alrededor de 1 de cada 5 personas mayores de 70 años, casi siempre pequeño, y se asocia a peor pronóstico (quinta definición, apartado 9).

La angina inestable se considera cuando las troponinas seriadas descartan el infarto en un paciente con síntomas nuevos de isquemia en reposo o con mínimo esfuerzo, o que se intensifican de golpe; con la troponina ultrasensible es cada vez menos frecuente (apartado 10).

Cómo se clasifica después

Confirmado el infarto, la quinta definición lo clasifica como primario (una lesión coronaria aguda: aterotrombosis, disección espontánea, vasoespasmo o embolia, y la reestenosis, la trombosis del stent o el fallo del injerto pasados 30 días), secundario (otra enfermedad aguda que desequilibra el aporte y la demanda de oxígeno, confirmado por una enfermedad coronaria obstructiva sin lesión aguda o por una alteración nueva en la imagen) o relacionado con un procedimiento. La guía ESC 2023 y los estudios usan los tipos de la cuarta definición (2018); la correspondencia entre las dos, en H5 · el glosario, y el dibujo de la clasificación, en H1 · la fisiopatología en una imagen. Con las coronarias sin lesiones obstructivas, el MINOCA y las demás causas, en H3 · MINOCA, disección coronaria y otras causas.

Los tiempos

La figura 7 de la guía ESC 2023 de SCA fija los objetivos. Si el paciente llega a un centro con angioplastia primaria, menos de 60 minutos hasta el paso de la guía por la arteria. Si el primer contacto es un centro sin angioplastia o la ambulancia, y la angioplastia es posible en menos de 120 minutos desde el diagnóstico, traslado inmediato con un objetivo de menos de 90 minutos hasta el paso de la guía; si no lo es, fibrinolisis, con menos de 10 minutos desde el diagnóstico hasta el bolo, y traslado inmediato a un centro con angioplastia.

En un hospital sin angioplastia, del momento en que llega el paciente al momento en que sale en la ambulancia hacia el centro con angioplastia, 30 minutos o menos (texto de la guía). El paciente trasladado para angioplastia primaria va directo al laboratorio de hemodinámica, sin pasar por urgencias ni por la unidad coronaria.

  • IAReperfusión en todo diagnóstico de trabajo de IAMCEST (elevación persistente del ST o equivalentes) con síntomas de isquemia de 12 horas o menos.
  • IAAngioplastia primaria antes que fibrinolisis si el tiempo previsto desde el diagnóstico hasta la angioplastia es menor de 120 minutos.
  • IASi la angioplastia primaria no es posible en menos de 120 minutos, fibrinolisis en las 12 horas desde el inicio de los síntomas, salvo contraindicación.
  • IBEl paciente trasladado para angioplastia primaria pasa directo al laboratorio de hemodinámica, sin pasar por urgencias ni por la unidad coronaria o de cuidados intensivos.
  • ICLos servicios de emergencias llevan la sospecha de IAMCEST a un centro con angioplastia, sin pasar por los que no la tienen.
  • IASi la estrategia es la fibrinolisis, empezarla cuanto antes tras el diagnóstico, ya fuera del hospital, con un objetivo de menos de 10 minutos hasta el bolo.
  • IBUn fibrinolítico específico de la fibrina: tenecteplasa, alteplasa o reteplasa.
  • IIaBMedia dosis de tenecteplasa en los mayores de 75 años.
Guía ESC 2023 de SCA: R-026, R-027, R-028, R-022, R-023, R-081, R-082, R-083, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Después de la fibrinolisis

El paciente se traslada de inmediato a un centro con angioplastia, sin esperar a los signos de reperfusión. A los 60-90 minutos se mira el ECG: si el ST no se ha resuelto al menos un 50%, o hay inestabilidad, isquemia que empeora o dolor persistente, angioplastia de rescate; si la fibrinolisis ha funcionado, coronariografía entre 2 y 24 horas después del bolo. Las contraindicaciones y la dosis por peso, en la ficha de práctica clínica de la tenecteplasa.

  • IATraslado a un centro con angioplastia inmediatamente después de la fibrinolisis, en todos los pacientes.
  • IAAngioplastia de rescate si la fibrinolisis fracasa (resolución del ST menor del 50% a los 60-90 minutos) o hay inestabilidad hemodinámica o eléctrica, isquemia que empeora o dolor persistente.
  • IACoronariografía urgente y angioplastia de la arteria responsable, si está indicada, con insuficiencia cardiaca o shock nuevos o persistentes tras la fibrinolisis.
  • IACoronariografía y angioplastia de la arteria responsable, si está indicada, entre 2 y 24 horas después de una fibrinolisis eficaz.
Guía ESC 2023 de SCA: R-033, R-029, R-034, R-035, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

El que llega tarde

Pasadas 12 horas desde el inicio de los síntomas, la guía prefiere la angioplastia primaria a la fibrinolisis en todos los casos.

  • ICCon más de 12 horas de evolución, angioplastia primaria si siguen los síntomas de isquemia o hay inestabilidad hemodinámica o arritmias con riesgo vital.
  • IIaBAngioplastia primaria de rutina en el IAMCEST que llega entre 12 y 48 horas después del inicio de los síntomas.
  • IIIANo se recomienda la angioplastia de rutina de una arteria responsable ocluida si han pasado más de 48 horas y no hay síntomas persistentes.
Guía ESC 2023 de SCA: R-030, R-031, R-032, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

La parada y el shock

  • IBAngioplastia primaria tras una parada cardiaca recuperada con elevación persistente del ST, o equivalentes, en el ECG.
  • IIIANo se recomienda la coronariografía inmediata de rutina tras una parada recuperada si el paciente está estable y no tiene elevación persistente del ST ni equivalentes.
  • IBCoronariografía inmediata y angioplastia de la arteria responsable, si está indicada, en el shock cardiogénico que complica un SCA.
  • IBEn el shock con enfermedad de varios vasos, angioplastia solo de la arteria responsable en el procedimiento inicial.
  • IIaCFibrinolisis en el IAMCEST con shock si la angioplastia primaria no es posible en 120 minutos desde el diagnóstico y se han descartado las complicaciones mecánicas.
Guía ESC 2023 de SCA: R-089, R-090, R-095, R-117, R-098, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

La cirugía, el balón de contrapulsación y el soporte circulatorio mecánico en el shock van con las complicaciones; el shock cardiogénico en general, en el ESPACIO de insuficiencia cardiaca.

En el laboratorio de hemodinámica

  • IAEl acceso radial como vía estándar, salvo razones del procedimiento que lo desaconsejen.
  • IAEn la angioplastia primaria, stent en la arteria responsable durante el procedimiento inicial.
  • IAStents farmacoactivos antes que convencionales en todos los casos.
  • IIIANo se recomienda la aspiración de trombo de rutina.
  • IAEn el IAMCEST estable con enfermedad de varios vasos, revascularización completa en el procedimiento inicial o en los 45 días siguientes.
Guía ESC 2023 de SCA: R-108, R-109, R-110, R-115, R-119, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Para profundizar

Muy alto riesgo, inmediata

Inestabilidad hemodinámica o shock; dolor recurrente o refractario; arritmias con riesgo vital; complicación mecánica; insuficiencia cardiaca por isquemia en curso; cambios dinámicos recurrentes del ST o de la T.

I · C
Alto riesgo, antes de 24 horas

IAMSEST confirmado con los algoritmos de troponina; cambios dinámicos del ST o de la T; elevación transitoria del ST; GRACE mayor de 140.

IIa · A
Sin alto riesgo, durante el ingreso o selectiva

Coronariografía durante el ingreso si hay alta sospecha de angina inestable; si la sospecha es baja, estrategia selectiva.

I · A

Desde un centro sin angioplastia o desde la ambulancia, el paciente de muy alto riesgo se traslada de inmediato; el de alto riesgo, pronto o durante el ingreso (figura 8 de la guía ESC 2023). La puntuación GRACE se calcula con la calculadora GRACE de CardioTeca.

Lo que recomienda la guía

  • ICEstrategia invasiva inmediata en el SCASEST con al menos un criterio de muy alto riesgo: inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico, dolor torácico recurrente o refractario pese al tratamiento médico, arritmias con riesgo vital en el hospital, complicaciones mecánicas del infarto, insuficiencia cardiaca aguda atribuida a isquemia en curso o cambios dinámicos recurrentes del ST o de la onda T, sobre todo la elevación intermitente del ST.
  • IIaAEstrategia invasiva precoz, en menos de 24 horas, con al menos un criterio de alto riesgo: IAMSEST confirmado con los algoritmos de troponina ultrasensible de la ESC, cambios dinámicos del ST o de la onda T, elevación transitoria del ST o puntuación GRACE mayor de 140.
  • IAEstrategia invasiva durante el ingreso en el SCASEST con criterios de alto riesgo o alta sospecha de angina inestable.
  • IAEstrategia invasiva selectiva sin criterios de muy alto ni de alto riesgo y con baja sospecha de SCASEST.
  • IBLa estrategia de revascularización (solo la arteria responsable, angioplastia de varios vasos o cirugía), según la situación clínica, la comorbilidad y la complejidad de la enfermedad.
  • IIaCEn el SCASEST con enfermedad de varios vasos, revascularización completa, mejor en el procedimiento inicial.
Guía ESC 2023 de SCA: R-038, R-039, R-036, R-037, R-116, R-122, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Oxígeno, dolor y nitratos

  • ICOxígeno si hay hipoxemia (saturación menor del 90%).
  • IIIANo se recomienda el oxígeno de rutina sin hipoxemia (saturación mayor del 90%).
  • IIaCOpioides intravenosos para aliviar el dolor.
  • IIaCUn tranquilizante suave en el paciente muy ansioso.
Guía ESC 2023 de SCA: R-015, R-016, R-017, R-018, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Según el texto de la guía, la nitroglicerina sublingual puede aliviar los síntomas, pero su efecto no sirve para diagnosticar; si el ECG sugiere un IAMCEST y el dolor cede con ella, se repite el ECG, y una normalización completa del ST con el alivio del dolor sugiere un vasoespasmo, con infarto o sin él. Los nitratos no se dan con hipotensión, bradicardia o taquicardia marcadas, infarto del ventrículo derecho, estenosis aórtica grave conocida o un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 en las 24-48 horas previas. Para el dolor intenso, morfina intravenosa (por ejemplo, 5-10 mg); puede retrasar la absorción y el efecto de los antiagregantes orales, aunque los datos clínicos disponibles no han mostrado más eventos por esa interacción.

Betabloqueante intravenoso

  • IIaABetabloqueante intravenoso, mejor metoprolol, al llegar, en el IAMCEST que va a angioplastia primaria sin signos de insuficiencia cardiaca aguda, con presión sistólica mayor de 120 mmHg y sin otras contraindicaciones.
Guía ESC 2023 de SCA: R-019, tal como la recoge la guía interactiva de CardioTeca.

En el SCASEST, el betabloqueante intravenoso no se ha probado (texto de la guía).

Antiagregación

  • IAÁcido acetilsalicílico en todos, salvo contraindicación: carga oral de 150-300 mg (o 75-250 mg intravenosos) y 75-100 mg al día a largo plazo.
  • IAUn inhibidor del P2Y12 además del ácido acetilsalicílico, con dosis de carga y después de mantenimiento durante 12 meses, salvo alto riesgo hemorrágico.
  • IBTicagrelor, sea cual sea la estrategia, invasiva o conservadora: carga de 180 mg y 90 mg cada 12 horas.
  • IBPrasugrel en quien no toma un inhibidor del P2Y12 y va a angioplastia: carga de 60 mg y 10 mg al día (5 mg al día con 75 años o más o menos de 60 kg).
  • IIaBPrasugrel antes que ticagrelor en el paciente que va a angioplastia.
  • ICClopidogrel (carga de 300-600 mg y 75 mg al día) si el prasugrel o el ticagrelor no están disponibles, no se toleran o están contraindicados.
  • IIbBPuede considerarse el pretratamiento con un inhibidor del P2Y12 si se va a angioplastia primaria.
  • IIIANo se recomienda el pretratamiento de rutina con un inhibidor del P2Y12 en el SCASEST con la anatomía coronaria desconocida y una estrategia invasiva prevista en menos de 24 horas.
  • IIbCPuede considerarse el pretratamiento en el SCASEST sin estrategia invasiva prevista en menos de 24 horas y sin alto riesgo hemorrágico.
  • IAUn inhibidor de la bomba de protones con la doble antiagregación si el riesgo de hemorragia digestiva es alto.
Guía ESC 2023 de SCA: R-040, R-041, R-044, R-043, R-047, R-045, R-051, R-054, R-052, R-042, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Según su ficha técnica española, el prasugrel está contraindicado con antecedentes de ictus o de accidente isquémico transitorio, hemorragia activa o insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C), y en general no se recomienda a partir de los 75 años: si se usa tras valorar el beneficio y el riesgo, carga de 60 mg y 5 mg al día. El ticagrelor está contraindicado con antecedentes de hemorragia intracraneal, hemorragia activa, insuficiencia hepática grave o junto a un inhibidor potente del CYP3A4, como el ketoconazol, la claritromicina, la nefazodona, el ritonavir o el atazanavir (fichas técnicas de CIMA, apartados 4.2 y 4.3).

Las dosis de estas recomendaciones son las de la guía; las de la ficha técnica, con sus ajustes, en C3 · Dosis, y el día a día de la doble antiagregación, en C4 · Manejo práctico.

Anticoagulación

  • IAAnticoagulación parenteral en todos los pacientes en el momento del diagnóstico.
  • ICBolo de heparina no fraccionada ajustado al peso (70-100 UI/kg) durante la angioplastia.
  • IIaAEnoxaparina como alternativa a la heparina no fraccionada en el IAMCEST que va a angioplastia primaria.
  • IIIBNo se recomienda el fondaparinux en el IAMCEST que va a angioplastia primaria.
  • IBFondaparinux en el SCASEST si no se prevé la coronariografía en las primeras 24 horas.
  • IIaBEnoxaparina como alternativa a la heparina no fraccionada en el SCASEST con coronariografía prevista en las primeras 24 horas.
Guía ESC 2023 de SCA: R-055, R-056, R-059, R-061, R-062, R-063, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

El shock y las complicaciones mecánicas

  • IBCirugía coronaria urgente en el shock del SCA si la angioplastia de la arteria responsable no es posible o fracasa.
  • ICCon inestabilidad hemodinámica, reparación urgente, quirúrgica o percutánea, de las complicaciones mecánicas, decidida con el equipo multidisciplinar.
  • IIaCBalón de contrapulsación intraaórtico con inestabilidad hemodinámica o shock por una complicación mecánica.
  • IIbCPuede considerarse el soporte circulatorio mecánico de corta duración en el shock grave o refractario.
  • IIIBNo se recomienda el balón de contrapulsación de rutina en el shock sin complicaciones mecánicas.
Guía ESC 2023 de SCA: R-096, R-097, R-127, R-099, R-100, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

El trombo en el ventrículo izquierdo

  • IIbCTras un infarto anterior, puede considerarse el ecocardiograma con contraste para buscar un trombo si el ápex no se ve bien.
  • IIaCResonancia si el ecocardiograma no es concluyente o la sospecha clínica de trombo es alta.
  • IIaCAnticoagulación oral (antagonista de la vitamina K o anticoagulante oral directo) durante 3-6 meses con un trombo confirmado.
Guía ESC 2023 de SCA: R-130, R-128, R-129, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

La fibrilación auricular

  • ICBetabloqueante intravenoso para controlar la frecuencia, sin insuficiencia cardiaca aguda ni hipotensión.
  • ICAmiodarona intravenosa para controlar la frecuencia con insuficiencia cardiaca aguda y sin hipotensión.
  • ICCardioversión eléctrica inmediata con inestabilidad hemodinámica y si la frecuencia no se controla pronto con fármacos.
  • ICAmiodarona intravenosa para facilitar la cardioversión eléctrica o evitar la recaída precoz en el paciente inestable con fibrilación auricular reciente.
  • IIaCAnte una fibrilación auricular nueva en la fase aguda, anticoagulación oral a largo plazo según la CHA₂DS₂-VASc, teniendo en cuenta la HAS-BLED y la antiagregación necesaria; mejor un anticoagulante oral directo.
  • IACon fibrilación auricular y CHA₂DS₂-VASc de 1 o más en hombres o de 2 o más en mujeres, tras un máximo de una semana de triple terapia, un anticoagulante oral directo a la dosis de prevención del ictus y un solo antiagregante, mejor clopidogrel, hasta 12 meses.
  • IIICNo se recomiendan el ticagrelor ni el prasugrel dentro de una triple terapia antitrombótica.
Guía ESC 2023 de SCA: R-131, R-132, R-133, R-134, R-135, R-064, R-072, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Las arritmias ventriculares

  • IBBetabloqueante intravenoso, amiodarona o los dos en la taquicardia ventricular polimorfa o la fibrilación ventricular, salvo contraindicación.
  • ICRevascularización pronta y completa de la isquemia que pueda haber detrás de una taquicardia o fibrilación ventricular recurrentes.
  • IIaCEstimulación transvenosa con catéter para terminarla, o sobreestimulación, si la taquicardia ventricular no se controla con cardioversiones eléctricas repetidas.
  • IIaCAblación en un centro especializado, seguida de desfibrilador, en la taquicardia o fibrilación ventricular recurrentes o la tormenta arrítmica pese a la revascularización completa y el tratamiento médico óptimo.
  • IIbCPuede considerarse un desfibrilador implantable o el chaleco desfibrilador antes de 40 días tras el infarto en pacientes seleccionados (revascularización incompleta, disfunción ventricular previa, arritmias pasadas 48 horas del inicio del IAMCEST, taquicardia ventricular polimorfa o fibrilación ventricular).
  • IIICNo se recomiendan los antiarrítmicos en las arritmias ventriculares asintomáticas y sin repercusión hemodinámica.
Guía ESC 2023 de SCA: R-137, R-138, R-139, R-140, R-143, R-144, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

La bradicardia y el bloqueo

  • ICCon bradicardia sinusal mal tolerada o bloqueo auriculoventricular de alto grado sin un ritmo de escape estable, cronotrópicos intravenosos (adrenalina, vasopresina, atropina o una combinación).
  • ICEn la misma situación, estimulación temporal si no responde a la atropina.
  • ICEn la misma situación, coronariografía urgente para revascularizar si el paciente no ha recibido reperfusión.
  • ICMarcapasos definitivo si el bloqueo de alto grado no se resuelve tras esperar al menos 5 días desde el infarto.
  • IIIBNo se recomienda estimular si el bloqueo de alto grado se resuelve con la revascularización o de forma espontánea.
Guía ESC 2023 de SCA: R-146, R-147, R-148, R-149, R-151, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Para profundizar

El ingreso

  • ICMonitorización del ECG durante al menos 24 horas en los pacientes de alto riesgo, que incluyen todos los IAMCEST y los SCASEST de muy alto riesgo.
  • ICEn esos pacientes, con reperfusión eficaz y sin complicaciones, al menos 24 horas en la unidad coronaria siempre que sea posible, y después otras 24-48 horas en una cama con monitorización.
  • IIaCTraslado el mismo día a otro hospital de pacientes estables seleccionados tras una angioplastia eficaz y sin incidencias.
Guía ESC 2023 de SCA: R-102, R-103, R-105, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

El alta precoz

  • IIaAAlta en 48-72 horas de pacientes de alto riesgo seleccionados si se organizan la rehabilitación precoz y un seguimiento adecuado.
Guía ESC 2023 de SCA: R-104, tal como la recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Según el texto de la guía, el alta en las primeras 72 horas no se asocia a más mortalidad tardía. En un estudio que cita, se consideraron de bajo riesgo y candidatos al alta precoz los menores de 70 años con FEVI mayor del 45%, enfermedad de uno o dos vasos, angioplastia eficaz y sin arritmias persistentes. El traslado el mismo día exige que no haya isquemia en curso ni arritmias, que el paciente esté estable sin fármacos vasoactivos ni soporte mecánico y que no tenga pendiente otra revascularización.

Las pruebas antes de irse

  • ICEcocardiograma durante el ingreso para valorar la función ventricular izquierda global y segmentaria, buscar complicaciones mecánicas y descartar un trombo.
  • IIbCPuede considerarse la resonancia si el ecocardiograma no es adecuado o no es concluyente.
  • ICFunción renal con el filtrado glomerular estimado en todos los pacientes.
  • IBEstado glucémico en la valoración inicial de todos los pacientes.
  • ICCon FEVI del 40% o menos antes del alta, volver a medirla a las 6-12 semanas, tras la revascularización completa y el tratamiento médico óptimo, para valorar el desfibrilador en prevención primaria.
Guía ESC 2023 de SCA: R-106, R-107, R-153, R-157, R-185, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

El tratamiento que sigue en casa

  • IAEstatina de alta intensidad cuanto antes, sea cual sea el colesterol LDL inicial.
  • IAObjetivo de colesterol LDL menor de 1,4 mmol/L (55 mg/dL) y reducción de al menos el 50% desde el inicial.
  • ICIntensificar el tratamiento hipolipemiante durante el ingreso si ya lo tomaba antes.
  • IABetabloqueante con FEVI del 40% o menos, tenga o no síntomas de insuficiencia cardiaca.
  • IIaBBetabloqueante de rutina en todos, sea cual sea la FEVI.
  • IAIECA con síntomas de insuficiencia cardiaca, FEVI del 40% o menos, diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica.
  • IAAntagonista del receptor de mineralocorticoides con FEVI del 40% o menos e insuficiencia cardiaca o diabetes.
  • IAVacunación antigripal en todos los pacientes.
Guía ESC 2023 de SCA: R-172, R-173, R-176, R-179, R-180, R-181, R-182, R-187, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Después de la guía se publicaron varios estudios del betabloqueante tras el infarto con FEVI del 40% o más, cada uno con su propio umbral. En el estudio REDUCE-AMI (5.020 pacientes con infarto y FEVI ≥50%, abierto; metoprolol o bisoprolol frente a ningún betabloqueante; mediana de 3,5 años), la muerte o el nuevo infarto fueron del 7,9% frente al 8,3% (HR 0,96; IC 95% 0,79-1,16). El estudio REBOOT (8.438 pacientes en el análisis principal, FEVI mayor del 40%) no encontró diferencias en muerte, reinfarto u hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 1,04; IC 95% 0,89-1,22). En el estudio BETAMI-DANBLOCK (5.574 pacientes con FEVI ≥40%, Dinamarca y Noruega; mediana de 3,5 años), la muerte o un episodio cardiovascular mayor (nuevo infarto, revascularización no programada, ictus isquémico, insuficiencia cardiaca o arritmia ventricular maligna) fueron del 14,2% frente al 16,3% (HR 0,85; IC 95% 0,75-0,98), con menos infartos (5,0% frente a 6,7%). Un metaanálisis de datos individuales de cinco estudios, en 17.801 pacientes con FEVI de al menos el 50%, no encontró diferencias en muerte, infarto o insuficiencia cardiaca (HR 0,97; IC 95% 0,87-1,07), y otro metaanálisis de datos individuales, en 1.885 pacientes con FEVI ligeramente reducida, del 40% al 49%, encontró menos muertes, reinfartos o insuficiencia cardiaca con el betabloqueante (HR 0,75; IC 95% 0,58-0,97). Sobre cuánto tiempo mantenerlo, en el estudio ABYSS (3.698 pacientes con un infarto previo, de una mediana de 2,9 años antes, FEVI ≥40% con el betabloqueante y ningún episodio cardiovascular en los 6 meses anteriores), interrumpirlo no demostró ser no inferior a seguir con él: muerte, infarto, ictus u hospitalización cardiovascular, 23,8% frente a 21,1% (HR 1,16; IC 95% 1,01-1,33). Los estudios del tema, en G2 · el mapa de los estudios clínicos.

Lo que se habla con el paciente

  • IAUn programa de rehabilitación cardiaca supervisado, estructurado, completo, multidisciplinar y basado en el ejercicio para todos.
  • IBUn estilo de vida saludable: dejar el tabaco del todo, dieta mediterránea, menos alcohol, actividad física aeróbica y de fuerza regular y menos tiempo sentado.
  • IIaBLa información del alta, por escrito y de palabra antes de irse, comprobando que se ha entendido.
  • IIaBValorar el bienestar emocional con una herramienta validada y derivar a apoyo psicológico cuando haga falta.
Guía ESC 2023 de SCA: R-169, R-170, R-193, R-194, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

El seguimiento del primer año se organiza con B4 · el planificador del seguimiento, y las señales de alarma y a quién se deriva se explican en B6 · alarma, alta y derivación.

Para profundizar

Para seguir en este ESPACIO

Actualidad

Formación

CardioTeca

Legal

La información que figura en CardioTeca.com está dirigida exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación. El acceso a algunas secciones se realiza mediante contraseña, y sólo está disponible para profesionales sanitarios. Aunque el sitio web CardioTeca.com está dirigido a profesionales de la salud, la información médica visible en su área pública es de libre acceso. Por ello, queremos aclarar que el uso de estos contenidos por parte de la población no reemplaza en ningún momento la relación entre el médico y el paciente. Para obtener información específica sobre un caso concreto consulte siempre a su médico. En CardioTeca.com empleamos inteligencia artificial como herramienta de apoyo editorial, bajo supervisión de nuestro equipo médico.