Estudio AIR-STEMI: la angiografía funcional evita un evento por cada 21 pacientes con infarto multivaso

Cuando abres la arteria responsable de un infarto con elevación del ST y ves que quedan otras lesiones, sabes que hay que tratarlas. Lo que no está resuelto es cuál de ellas merece un stent. Durante años la respuesta ha sido el ojo del hemodinamista sobre la angiografía, y las guías europeas lo han respaldado. El estudio AIR-STEMI, un ensayo aleatorizado internacional publicado en New England Journal of Medicine [1], propone cambiar ese criterio por la angiografía funcional: calcular la reserva fraccional de flujo directamente sobre las imágenes angiográficas, sin guía de presión y sin adenosina.

El resultado no es un matiz. Con 1.823 pacientes y casi año y medio de seguimiento, guiar la revascularización completa por angiografía funcional redujo la variable principal combinada de un 13,7% a un 8,9%, y además hubo menos lesión renal asociada al contraste. Merece la pena mirar de cerca cómo se hizo, porque el cómo explica por qué este resultado no se parece al de estudios previos que hicieron algo aparentemente similar.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. En qué consiste la angiografía funcional del estudio AIR-STEMI
3. Resultados principales
4. Menos contraste y menos lesión renal
5. Qué pasa en los subgrupos
6. Por qué este resultado y el de FLOWER-MI no coinciden
7. Qué cambia en mi consulta

Lo que sabíamos hasta ahora

Que la revascularización completa es mejor que tratar sólo la lesión culpable ya no se discute. El metaanálisis de datos individuales de la Complete Revascularisation Trialists' Collaboration reunió seis ensayos y 8.836 pacientes con infarto agudo de miocardio y enfermedad multivaso: a una mediana de 36 meses, la muerte cardiovascular o el nuevo infarto ocurrieron en el 9,0% de los revascularizados completos frente al 11,5% de los tratados sólo en la lesión culpable, con una razón de riesgos de 0,76 (IC 95% 0,67–0,87). Bajaron también la muerte cardiovascular aislada y la mortalidad por cualquier causa [2]. Puedes repasar ese trabajo en nuestro comentario sobre la revascularización completa en el infarto con enfermedad multivaso.

La pregunta abierta era otra: con qué criterio seleccionas las lesiones no culpables. Y ahí la prueba disponible era contradictoria. FLOWER-MI aleatorizó a 1.171 pacientes con infarto con elevación del ST (IAMCEST) a revascularización completa guiada por reserva fraccional de flujo con guía de presión o por angiografía, y no encontró beneficio: 5,5% frente a 4,2% a un año, con una razón de riesgos de 1,32 (IC 95% 0,78–2,23) [3]. FRAME-AMI, en cambio, con 562 pacientes y una mediana de seguimiento de 3,5 años, sí lo encontró, y grande: 7,4% frente a 19,7%, razón de riesgos 0,43 (IC 95% 0,25–0,75) [4].

Ante ese empate técnico, la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos se decantó por lo conocido. En el IAMCEST hemodinámicamente estable con enfermedad multivaso mantiene la revascularización completa como recomendación de clase I con nivel de evidencia A, y añade una segunda recomendación que es la que aquí está en juego [5]:

Se recomienda que la intervención coronaria percutánea de la arteria no responsable se base en la severidad angiográfica.

Guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos, clase I, nivel de evidencia B

En qué consiste la angiografía funcional del estudio AIR-STEMI

La angiografía funcional calcula un valor de reserva fraccional de flujo a partir de las propias imágenes de la coronariografía, aplicando modelos de flujo sobre la reconstrucción tridimensional del vaso. No hace falta cruzar la lesión con una guía de presión ni administrar un hiperemiante. Y da algo más que un número: una curva de retirada que muestra dónde se pierde la presión a lo largo del vaso, lo que permite distinguir la enfermedad focal de la difusa y planificar la longitud del stent y las zonas de aterrizaje antes de implantarlo.

Entre mayo de 2023 y enero de 2025 se cribaron 6.131 pacientes en 21 centros de Italia y Pakistán. Se aleatorizaron 1.823 con IAMCEST, intervención percutánea exitosa de la lesión culpable y al menos una lesión no culpable con estenosis del 50 al 99% en un vaso de 2,5 mm o más: 913 a la estrategia guiada por fisiología y 910 a la guiada por angiografía. Se excluyeron los que no tenían una lesión culpable identificable, los que tenían enfermedad del tronco común como lesión no culpable y los candidatos a cirugía. La mediana de edad fue de 67 y 66 años, alrededor de una cuarta parte eran mujeres, uno de cada cinco tenía diabetes y la mediana de FEVI fue del 50% en los dos grupos.

En el grupo de fisiología se evaluaron todas las lesiones no culpables con estenosis del 50% o más. Las que daban un valor de 0,80 o menos se trataron siguiendo un plan de intervención virtual construido sobre la curva de retirada; tratar una lesión con valor superior a 0,80 se consideraba una desviación del protocolo. En el grupo de angiografía se trataron todas las lesiones no culpables con estenosis del 50% o más. En ambos brazos el objetivo era completar la revascularización durante el ingreso, en el procedimiento índice o en uno diferido.

La técnica fue viable en 1.132 de los 1.147 vasos no culpables evaluados, un 98,6%, y sólo en 15 hizo falta recurrir a la guía de presión. La consecuencia práctica es la que cabía esperar: sólo 590 de esos 1.147 vasos (51,4%) resultaron funcionalmente importantes. Se hizo intervención percutánea en 596 vasos (52,0%) frente a 1.071 de 1.128 (94,9%) en el grupo guiado por angiografía. Dicho de otro modo, la angiografía funcional dejó sin stent a casi la mitad de las lesiones que el ojo habría tratado. Y el plan virtual llegó a aplicarse en 482 de las 596 lesiones tratadas, un 80,8%.

Resultados principales

A una mediana de seguimiento de 17,9 meses, la variable principal combinada de muerte por cualquier causa, infarto, accidente cerebrovascular o revascularización guiada por isquemia ocurrió en 81 pacientes del grupo de fisiología (8,9%) y en 125 del grupo de angiografía (13,7%), con una razón de riesgos de 0,62 (IC 95% 0,47–0,83; p<0,001). El número necesario a tratar para evitar un evento fue de 21 (IC 95% 13 a 51). Las curvas se separan en los primeros días y no vuelven a juntarse.

El motor del resultado es el infarto, y conviene mirarlo desglosado porque ahí está la explicación mecanicista. El infarto relacionado con el procedimiento bajó del 3,6% al 1,6% (razón de riesgos 0,45; IC 95% 0,24–0,83), que es lo esperable cuando implantas la mitad de stents. Pero el infarto espontáneo bajó también, del 4,9% al 2,3% (razón de riesgos 0,46; IC 95% 0,27–0,77), y eso ya no se explica sólo por hacer menos. Sugiere que las lesiones dejadas sin tratar no eran las que iban a dar problemas, y que las tratadas se trataron mejor.

La mortalidad no difirió de forma significativa, ni la total (3,9% frente a 5,1%) ni la cardiovascular (2,2% frente a 3,4%). El estudio no tenía potencia para eso, y es honesto decirlo.

Menos contraste y menos lesión renal

La variable principal de seguridad, que combinaba lesión renal asociada al contraste y hemorragia BARC 3, 4 o 5, ocurrió en 42 pacientes (4,6%) frente a 65 (7,1%), con una razón de riesgos de 0,63 (IC 95% 0,43–0,93; p=0,02). El componente que manda es el renal: 2,2% frente a 4,0%, con una razón de riesgos de 0,55 (IC 95% 0,32–0,94). La hemorragia mayor fue del 2,5% frente al 3,6%, sin diferencia concluyente.

Detrás de eso hay dos números muy concretos. La mediana de volumen de contraste fue de 180 mL en el grupo de fisiología y de 223 mL en el de angiografía, y el número total de procedimientos fue de 1.332 frente a 1.590, con 419 procedimientos diferidos frente a 680. Menos procedimientos y menos contraste en un paciente que acaba de recibir una carga importante durante la angioplastia primaria. La plausibilidad biológica es difícil de discutir, aunque el número absoluto de eventos renales es pequeño y hará falta más seguimiento para saber cuánto pesa a largo plazo.

Qué pasa en los subgrupos

El efecto fue consistente en los subgrupos preespecificados, sin señales de interacción. Los intervalos de confianza cruzan el 1 en tres de ellos, y son precisamente los que uno esperaría por tamaño: filtrado glomerular menor de 60 mL/min (razón de riesgos 0,70; IC 95% 0,43–1,13), Killip II o superior (0,81; 0,50–1,30) y enfermedad de tres vasos (0,77; 0,48–1,25).

Ese último merece un comentario. En la enfermedad de tres vasos el beneficio es numéricamente menor que en la de dos (0,77 frente a 0,55), lo cual tiene sentido: cuantos más vasos con lesiones intermedias, más difícil es que dejar la mitad sin tratar no cueste nada. No es una interacción significativa y no debe leerse como que ahí no funcione, pero sí es el escenario donde el criterio funcional exige más cabeza. En diabetes, en cambio, el beneficio fue de los mayores (0,48; IC 95% 0,28–0,83), igual que en la disfunción ventricular con FEVI menor del 45% (0,53; 0,32–0,89).

Por qué este resultado y el de FLOWER-MI no coinciden

La explicación que dan los autores, y que se sostiene bien, es el momento y la forma en que se usa la fisiología.

En FLOWER-MI la reserva fraccional de flujo se midió casi siempre en un segundo procedimiento: sólo el 4% de los pacientes recibió la revascularización completa durante el procedimiento índice. Y se usó como un semáforo binario, para decidir si tratar o no cada lesión, sin que cambiara nada más del procedimiento [3]. En FRAME-AMI, donde sí hubo beneficio, el 60% de los pacientes se trató en el procedimiento índice [4]. En el estudio AIR-STEMI la evaluación funcional se hizo sistemáticamente sobre las imágenes del procedimiento índice y se extendió más allá de la selección de lesiones, hasta la planificación del stent.

Que la técnica en sí funciona ya se había demostrado en el síndrome coronario crónico y en lesiones intermedias. FAST III mostró que la reserva fraccional de flujo derivada de la angiografía tridimensional no era inferior a la medida con guía de presión en 2.211 pacientes, con la misma tasa de eventos a un año (7,5% en ambos grupos) y procedimientos cinco minutos más cortos [6], y otro ensayo con un programa distinto llegó a la misma conclusión en 1.930 pacientes [7]. Lo que aporta el estudio AIR-STEMI es llevar esa herramienta al escenario donde la guía de presión resulta más incómoda: el paciente que acaba de infartarse, en la mesa, con el catéter puesto.

Qué cambia en la práctica

Lo primero que cambia es el momento de la decisión. Si la fisiología sale de imágenes que ya has adquirido, evaluar el vaso no culpable deja de ser un procedimiento aparte y pasa a ser un paso del que ya estás haciendo. Eso reordena el algoritmo: en vez de citar al paciente para un segundo cateterismo en el que a lo mejor no tocas nada, decides con la información delante y le ahorras el traslado, la punción y otra dosis de contraste. Puedes contrastarlo con lo que ya comentamos sobre cuándo tratar las lesiones no culpables en el ingreso índice.

Lo segundo, y más incómodo, es que este trabajo contradice de frente una recomendación de clase I con nivel de evidencia B de la guía europea vigente, la que dice que la intervención sobre la arteria no responsable se base en la severidad angiográfica. Esa recomendación se apoyaba en buena medida en FLOWER-MI, que fue neutro. Un ensayo de 1.823 pacientes con un beneficio de esta magnitud y con la seguridad a favor es material para revisarla, aunque una guía no cambia con un solo estudio y hará falta que la sociedad se pronuncie.

Lo tercero es una cautela que no conviene saltarse. Los análisis se hicieron en un laboratorio central, no por el operador en la sala, y el diseño era abierto, con la revascularización dentro de la variable principal. Las dos cosas empujan en la misma dirección optimista. El contrapeso es que la variable de muerte cardiovascular o infarto, que no depende de la decisión de reintervenir, se movió igual de bien (5,7% frente a 10,5%), y ahí el sesgo de comprobación pinta poco. Conviene recordar además que la angiografía funcional no siempre ha ganado sus comparaciones: en FAVOR III Europa, la QFR no alcanzó la no inferioridad frente a la reserva fraccional de flujo con guía de presión. El programa concreto, el entrenamiento del que analiza y la calidad de las proyecciones no son detalles menores.

Mensajes clave

• En 1.823 pacientes con infarto con elevación del ST y enfermedad multivaso, guiar la revascularización completa por angiografía funcional redujo la variable principal combinada del 13,7% al 8,9% (razón de riesgos 0,62; IC 95% 0,47–0,83), con un número necesario a tratar de 21.
• El beneficio vino del infarto, tanto el relacionado con el procedimiento (1,6% frente a 3,6%) como el espontáneo (2,3% frente a 4,9%). La mortalidad no difirió de forma significativa.
• Sólo la mitad de los vasos no culpables resultó funcionalmente importante, y se intervino el 52,0% de ellos frente al 94,9% con el criterio angiográfico.
• Hubo menos lesión renal asociada al contraste (2,2% frente a 4,0%), coherente con 43 mL menos de contraste y 258 procedimientos menos.
• El resultado contradice una recomendación de clase I con nivel de evidencia B de la guía ESC 2023, que fija la severidad angiográfica como criterio para tratar el vaso no culpable.

Relevancia y aplicación clínica

La lectura práctica es que el problema nunca fue si la fisiología sirve, sino si cabe en el flujo de trabajo del infarto agudo. La guía de presión en un paciente recién revascularizado, con la microcirculación aturdida y el laboratorio deseando terminar, es una fricción real, y por eso su uso ha sido bajo pese a las recomendaciones. Quitar la guía y el hiperemiante convierte una decisión aplazada en una decisión inmediata.

Hay un segundo mensaje, menos evidente, que quizá sea el más importante. El beneficio no viene sólo de tratar menos lesiones, sino de tratar mejor las que se tratan. La curva de retirada te dice dónde está la caída de presión, y con eso ajustas la longitud del stent y las zonas de aterrizaje en vez de cubrir lo que se ve estrecho. La caída del infarto espontáneo apunta justo ahí. Si sólo fuera cuestión de poner menos stents, esperarías ver bajar el infarto periprocedimiento y poco más.

Con todo, esto no es una invitación a improvisar. En la enfermedad de tres vasos el margen de beneficio fue menor, en los pacientes con Killip II o superior el intervalo de confianza cruza el 1 y la generalización depende de que tengas anatomía e imágenes analizables. Si tu laboratorio no dispone del programa ni de alguien formado para usarlo, la angiografía convencional sigue siendo lo que las guías recomiendan hoy. Para el resto, el estudio AIR-STEMI aporta el argumento más sólido publicado hasta ahora para llevar la angiografía funcional del vaso no culpable al procedimiento índice del infarto con elevación del ST y dejar de decidir sólo con la mirada.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la angiografía funcional coronaria?
Es el cálculo de un valor de reserva fraccional de flujo a partir de las imágenes de la coronariografía, mediante reconstrucción tridimensional del vaso y modelos de flujo. No necesita guía de presión ni adenosina, y además genera una curva de retirada que localiza dónde se pierde la presión dentro del vaso.

¿Hay que tratar todas las lesiones no culpables después de un infarto?
Hay que revascularizar de forma completa, eso está establecido. Lo que discute este trabajo es el criterio de selección: con la angiografía funcional sólo la mitad de los vasos no culpables resultó relevante, y tratar únicamente esos dio mejores resultados que tratar todo lo que parecía estrecho.

¿Cuándo conviene evaluar el vaso no culpable, en el mismo procedimiento o en uno diferido?
Los datos apuntan al procedimiento índice. Los estudios que integraron la fisiología en el primer procedimiento encontraron beneficio, y el que la aplazó casi siempre a un segundo cateterismo no lo encontró. Además, hacerlo en el índice reduce el número de procedimientos y la exposición a contraste.

¿Reduce la mortalidad guiar la revascularización por fisiología?
No se ha demostrado. La mortalidad total fue del 3,9% frente al 5,1% y la cardiovascular del 2,2% frente al 3,4%, sin diferencias concluyentes. El estudio no estaba diseñado con potencia para detectarlas.

Bibliografía recomendada

1. Biscaglia S, Erriquez A, Colaiori I, Hakeem A, Mantovani F, Menozzi M, et al. Complete Revascularization Guided by Functional Coronary Angiography in STEMI. N Engl J Med. 2026 Aug 29 (publicación anticipada en línea). doi 10.1056/NEJMoa2605373
2. Mehta SR, Tiong DTW, Böhm F, Ramasundarahettige C, Biscaglia S, Campo G, et al. Complete versus culprit lesion-only revascularisation for acute myocardial infarction (Complete Revascularisation Trialists' Collaboration): an individual patient data meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2025;406(10521):2772-2781. PMID 41223860
3. Puymirat E, Cayla G, Simon T, Steg PG, Montalescot G, Durand-Zaleski I, et al. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2021;385(4):297-308. PMID 33999545
4. Lee JM, Kim HK, Park KH, Choo EH, Kim CJ, Lee SH, et al. Fractional flow reserve versus angiography-guided strategy in acute myocardial infarction with multivessel disease: a randomized trial. Eur Heart J. 2023;44(6):473-484. PMID 36540034
5. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. PMID 37622654
6. Daemen J, van der Eijk JA, Barbierato M, Byrne RA, Canova P, De Maria GL, et al. Angiography-Based Physiology to Guide Coronary Revascularization. N Engl J Med. 2026;395(1):20-31. PMID 41910382
7. Fearon WF, Jeremias A, Witberg G, Al-Lamee R, Cohen DJ, Kaki A, et al. Angiography-Derived Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med. 2026;395(1):9-19. PMID 41910384