Glosario del síndrome coronario agudo

Una zona del ventrículo que se contrae mal, nueva o presumiblemente nueva, con un patrón isquémico, es decir, en el territorio de una arteria. Junto con la falta de miocardio viable, es el criterio de imagen del infarto en las tres situaciones: confirma el infarto primario, el infarto secundario y el infarto relacionado con un procedimiento.

Troponina I o T por encima del percentil 99 de referencia de su sexo. Es agudo si sube o baja en determinaciones seriadas y crónico si los valores altos se mantienen estables, y no dice el mecanismo, que puede ser isquémico (el infarto) o no isquémico. Se definió en la tercera definición (2012), la cuarta (2018) lo dividió en agudo y crónico, y la quinta pone el percentil 99 de cada sexo dentro de la propia definición.

Subida o bajada de la troponina con al menos un valor por encima del percentil 99 de su sexo. Lo produce la isquemia (el infarto) y también la inflamación (miocarditis, rechazo del trasplante, sepsis), el estrés hemodinámico (taquiarritmias y bradiarritmias, insuficiencia cardiaca aguda, embolia pulmonar, hipertensión maligna), el ejercicio extenuante, las catecolaminas (síndrome de Takotsubo, hemorragia subaracnoidea, ictus, crisis epilépticas, feocromocitoma), los cardiotóxicos y los traumatismos, incluidos la cardioversión, los procedimientos y la cirugía cardiaca.

Dos o más valores de troponina por encima del percentil 99 de su sexo en una situación clínica estable. Se confirma cuando se encuentra una enfermedad cardiaca, o no cardiaca con remodelado del corazón, y se descarta si la elevación la explican una interferencia analítica o un aclaramiento reducido. Un cambio de menos del 20% entre dos determinaciones orienta a daño estable, y la troponina basal se duplica cuando el filtrado glomerular se reduce a la mitad.

El diagnóstico provisional con el que se decide la primera actuación. En la guía ESC 2023, el del paciente con sospecha de SCA según el ECG y la clínica, IAMCEST o SCASEST, en los 10 minutos siguientes al primer contacto médico; el diagnóstico final llega con la troponina, la coronariografía o la imagen, y puede no ser un SCA. La quinta definición usa la expresión para el MINOCA, que se mantiene hasta encontrar la causa.

En el infarto secundario, una estenosis de al menos el 70% en una arteria epicárdica en la coronariografía, o de al menos el 50% si limita el flujo en la valoración fisiológica. El MINOCA usa otro corte: ninguna estenosis del 50% o más.

Muerte de cardiomiocitos por una isquemia prolongada, causada por un flujo coronario insuficiente o nulo, a la que se suma el daño de la reperfusión. El diagnóstico clínico exige un daño miocárdico agudo y al menos uno de estos datos: síntomas u otras pruebas de isquemia aguda, incluidos los cambios isquémicos nuevos del ECG y las ondas Q patológicas; una patología coronaria aguda en la imagen, o una pérdida nueva de miocardio viable o una alteración segmentaria nueva con un patrón isquémico. Ningún criterio aislado lo confirma.

El código para la muerte súbita sin evaluación clínica cuando el infarto es la causa probable, pero no hay ECG ni estudio post mortem. Lo hacen más probable una enfermedad coronaria conocida, el dolor torácico antes de la muerte o una fibrilación ventricular documentada sin miocardiopatía ni canalopatía conocidas. La autopsia o la imagen post mortem permiten clasificarlo como primario, secundario o relacionado con un procedimiento. Con la clasificación clínica, sustituye al infarto tipo 3.

Infarto sin diagnóstico previo que se descubre por ondas Q patológicas en un ECG hecho por otro motivo, o por una alteración segmentaria o un infarto en una imagen. Como las ondas Q son poco específicas, se confirma con imagen, preferiblemente resonancia magnética con realce tardío de gadolinio. Con resonancia sistemática aparece en 1 de cada 5 personas de más de 70 años de la población general, casi siempre infartos pequeños, y en el 3% de las personas asintomáticas de mediana edad (edad media, 50 años); se asocia a un peor pronóstico.

El que empieza en la coronaria, de forma espontánea, sin otra enfermedad aguda ni un procedimiento que lo desencadene. Incluye todas las patologías coronarias agudas: aterotrombosis, disección coronaria espontánea, vasoespasmo y embolia, y la reestenosis, la trombosis del stent o el fallo del injerto pasados 30 días de la revascularización. Es probable con daño miocárdico agudo y síntomas, cambios isquémicos en el ECG u ondas Q nuevas, y se confirma con la imagen. Equivale al infarto espontáneo, y en la práctica se puede llamar simplemente infarto.

Infarto por una complicación coronaria en los 30 días siguientes a un procedimiento cardiaco: coronariografía con o sin intervencionismo, intervencionismo estructural, ablación con catéter o cualquier cirugía cardiaca. Se considera con daño miocárdico agudo y síntomas, cambios isquémicos en el ECG, ondas Q nuevas o un deterioro brusco sin explicación en el paciente sedado, y se confirma con la complicación en la angiografía o con una alteración segmentaria nueva en su territorio; si la complicación surge durante el procedimiento, o este se hace en un infarto agudo, hacen falta las dos. No usa múltiplos de la troponina.

Infarto causado por otra enfermedad aguda que desequilibra el aporte y la demanda de oxígeno del miocardio (taquiarritmia, hipertensión grave, hipotensión, hipoxia, anemia). Se considera con daño miocárdico agudo y síntomas, cambios isquémicos en el ECG u ondas Q nuevas; es probable con enfermedad coronaria conocida o una sospecha clínica fuerte, y se confirma con una estenosis de al menos el 70% (o del 50% que limita el flujo) sin patología coronaria aguda, o con una alteración segmentaria nueva o falta de miocardio viable de patrón isquémico. Si la imagen no encuentra ninguna de las dos, se descarta y queda el daño miocárdico agudo; si la imagen no es posible o adecuada, decide el juicio clínico. Con isquemia persistente o recurrente y un posible infarto primario, está indicada la coronariografía invasiva.

En la quinta definición, un diagnóstico de trabajo: clínica de posible infarto y ninguna estenosis del 50% o más en la coronariografía. En la cuarta definición y en la guía ESC 2023 la M era de infarto (infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas); cambió porque la mayoría de estos pacientes acaban teniendo otra causa, cardiaca (miocarditis, síndrome de Takotsubo, miocardiopatía) o no cardiaca (embolia pulmonar). La resonancia, mejor en las dos primeras semanas, da el diagnóstico final: el infarto se confirma en el 22%-27%, y entonces se clasifica como primario, secundario o relacionado con un procedimiento. La guía ESC 2023 recomienda la resonancia tras la coronariografía si el diagnóstico final no está claro IB.

La elevación regional del ST suele reflejarla y pide restablecer el flujo de inmediato, pero no siempre está: hasta 1 de cada 4 pacientes tratados como IAMSEST, sin la elevación clásica del ST, tienen ocluida la arteria culpable. Otros hallazgos del ECG la sugieren (ondas T hiperagudas, el patrón de De Winter, los criterios de Sgarbossa con bloqueo de rama izquierda o marcapasos, un bloqueo de rama nuevo con otros signos de isquemia), y la quinta definición los incluye en el código del IAMCEST.

Duración ≥40 ms y/o profundidad ≥25% de la R en dos derivaciones contiguas (el mismo texto del glosario de ECG). La quinta definición usa esta definición clásica, en lugar de la alternativa de las versiones anteriores, porque se correlaciona mejor con el infarto transmural en la resonancia. Las ondas Q suelen ser permanentes, pero pueden reducirse y desaparecer en meses o años.

La lesión de la arteria coronaria que causa el infarto primario: aterotrombosis (rotura o erosión de la placa con trombo), disección coronaria espontánea, vasoespasmo epicárdico o de la microcirculación, embolia de origen no coronario, y reestenosis, trombosis del stent o fallo del injerto pasados 30 días de la revascularización. La identifican la coronariografía, la imagen intravascular y las pruebas funcionales invasivas, y cada una tiene su código CIE-11 propuesto.

Isquemia miocárdica en reposo o con un esfuerzo mínimo sin daño miocárdico agudo: angina prolongada (más de 20 minutos) en reposo, angina nueva grave, angina cada vez más frecuente, más larga o con menos esfuerzo, o angina tras un infarto reciente. La quinta definición la considera cuando las determinaciones seriadas de troponina descartan el infarto y la confirma si la coronariografía encuentra una patología coronaria aguda. No es raro que estos pacientes tengan la troponina elevada de forma crónica. Con los ensayos de alta sensibilidad es cada vez menos frecuente, y sigue dentro del espectro del SCA.

En la guía ESC 2023, el diagnóstico de trabajo del paciente con síntomas de isquemia y elevación persistente del ST o un equivalente, que lleva a la reperfusión si los síntomas duran 12 horas o menos IA, y también uno de los diagnósticos finales del SCA. Para el diagnóstico final de IAMCEST hace falta un daño miocárdico agudo. Los criterios del ECG, en el glosario de ECG.

El diagnóstico final del paciente con SCASEST que tiene un daño miocárdico agudo por isquemia: subida o bajada de la troponina con al menos un valor por encima del percentil 99. La guía ESC 2023 lo confirma o lo descarta con los algoritmos 0 h/1 h o 0 h/2 h IB, y la estrategia invasiva depende del riesgo.

El infarto por aterotrombosis, con rotura o erosión de la placa y trombo. Es el infarto en el que se centra la guía ESC 2023. En la quinta definición es el infarto primario por aterotrombosis (código BA41._1), y el infarto primario incluye además las demás patologías coronarias agudas.

El infarto por desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno sin aterotrombosis coronaria aguda: por una patología coronaria aguda no aterotrombótica (disección espontánea, embolia, vasoespasmo) o por otra enfermedad aguda, con o sin enfermedad coronaria. Bastaban la troponina y un dato de isquemia: síntomas, cambios en el ECG, ondas Q nuevas o una imagen compatible. La quinta definición lo reparte: la disección, la embolia y el vasoespasmo son ahora infarto primario; el desequilibrio por otra enfermedad aguda es infarto secundario si lo confirman la coronariografía o la imagen, y si no, daño miocárdico agudo. En un estudio de cohorte prospectivo con 100 pacientes con infarto tipo 2, estudiados con coronariografía y resonancia o ecocardiograma, la clasificación nueva identificó 25 infartos espontáneos por patología coronaria aguda, 31 infartos secundarios y 44 pacientes sin infarto (Boeddinghaus y colaboradores, 2025). Para el tratamiento, la guía ESC 2023 no recomienda ningún fármaco específico: corregir el desencadenante y controlar los factores de riesgo.

Muerte cardiaca con síntomas que sugieren isquemia y cambios isquémicos presumiblemente nuevos en el ECG o fibrilación ventricular, antes de poder obtener sangre o de que suban los biomarcadores. La quinta definición elimina el término por su poco uso: se aplica la clasificación clínica según el contexto o la autopsia y, tras una muerte súbita sin evaluación, el código de infarto no especificado (BA41.Z).

El infarto asociado al intervencionismo coronario en las primeras 48 horas: troponina más de 5 veces por encima del percentil 99 (con la basal normal) y pruebas de isquemia nueva (cambios del ECG, ondas Q nuevas, imagen o una complicación en la angiografía). En la quinta definición es un infarto relacionado con un procedimiento, sin múltiplos de la troponina y en los 30 días siguientes (código BA41._B).

La trombosis del stent (4b) y la reestenosis tras un intervencionismo (4c), en cualquier momento después del procedimiento. En la quinta definición son un infarto relacionado con un procedimiento si ocurren en los 30 días siguientes, y un infarto primario después (códigos BA41._6 y BA41._5).

El infarto asociado a la cirugía coronaria en las primeras 48 horas: troponina más de 10 veces por encima del percentil 99 (con la basal normal) y ondas Q nuevas, una oclusión nueva del injerto o de la arteria nativa en la angiografía, o una alteración nueva en la imagen. En la quinta definición es un infarto relacionado con un procedimiento, con los mismos criterios que tras un intervencionismo y en los 30 días siguientes (código BA41._C).

Conjunto de situaciones de pacientes con cambios recientes de los síntomas o los signos clínicos, con o sin cambios en el ECG y con o sin elevación aguda de la troponina; el diagnóstico final es un infarto agudo de miocardio o una angina inestable. SCA e infarto no son lo mismo. La quinta definición mantiene el SCA como término paraguas de la angina inestable y el infarto primario.

El SCA con elevación persistente del ST o un equivalente en el ECG. La guía ESC 2023 llama a este diagnóstico de trabajo IAMCEST: se hace con el ECG y la clínica en los 10 minutos siguientes al primer contacto médico y sirve para el triaje y el tratamiento inicial.

El diagnóstico de trabajo de la guía ESC 2023 para el paciente con sospecha de SCA sin elevación persistente del ST. Con la troponina y las demás pruebas acaba en IAMSEST, angina inestable u otro diagnóstico. La estrategia invasiva depende del riesgo: inmediata con algún criterio de muy alto riesgo IC, y debe considerarse en las primeras 24 horas con alguno de alto riesgo IIaA.

Troponina de alta sensibilidad al llegar y a la hora o a las dos horas, con cortes y deltas propios de cada ensayo, para clasificar al paciente sin elevación del ST en bajo riesgo (posible alta), observación o alto riesgo (ingreso). Usan el mismo corte en mujeres y en hombres: sirven para estratificar el riesgo y no para el diagnóstico final, que exige la subida o la bajada con un valor por encima del percentil 99 de su sexo. La guía ESC 2023 los recomienda para confirmar o descartar el IAMSEST IB.

El cambio de la troponina entre dos determinaciones. Ningún valor absoluto ni relativo sirve para todas las presentaciones y todos los ensayos: con valores por debajo o cerca del percentil 99 se usan cambios absolutos, propios de cada ensayo y que no valen para otro; con valores claramente altos, cambios relativos, y con valores muy altos puede no hacer falta demostrar la subida o la bajada. El cambio depende de cuándo se extrae: pequeño en las 3 primeras horas, mayor entre las 3 y las 12, y mínimo cerca del pico, a las 12-24 horas.

El valor de troponina que solo supera el 1% de una población de referencia sana, sin cardiopatía ni factores de riesgo. Es el umbral del daño miocárdico; se usa el percentil 99, y no el 97,5 habitual en otros biomarcadores, para ganar especificidad. Cambia con el ensayo, con el sexo (más bajo en las mujeres) y con la edad, y ningún ensayo ha pedido la aprobación de umbrales por edad para la práctica clínica.

Ensayo con un coeficiente de variación del 10% o menos en el percentil 99 de cada sexo y que detecta troponina en más de la mitad de las mujeres y de los hombres sanos de la población de referencia. Los ensayos no están estandarizados entre fabricantes: los cortes de uno no valen para otro.

Dos de las tres subunidades del complejo de la troponina del sarcómero: la I (inhibidora), la T (de unión a la tropomiosina) y la C (de unión al calcio). Los ensayos detectan sus formas cardiacas, por eso son específicos del daño miocárdico. En la circulación, la I tiene una vida media de unas 2 horas y la T, de 2 a 4 horas, y el daño miocárdico crónico es hasta cinco veces más frecuente con la troponina T que con la I.

El percentil 99 propio de las mujeres y el de los hombres. La cuarta definición (2018) ya lo recomendaba con los ensayos de alta sensibilidad, y la quinta (2026) lo pone dentro de la propia definición del daño miocárdico, agudo y crónico, para evitar el sesgo que infradiagnostica el daño y el infarto en las mujeres; con la troponina T de alta sensibilidad, el de las mujeres es la mitad que el de los hombres. La guía ESC 2023 de SCA, publicada entre las dos, recomendó para el diagnóstico precoz los cortes uniformes: «hasta que haya herramientas automatizadas (es decir, calculadoras de riesgo) que incorporen el efecto de las cuatro variables clínicas (la edad, el filtrado glomerular, el tiempo desde el inicio del dolor torácico y el sexo), el uso de concentraciones de corte uniformes debe seguir siendo el estándar asistencial para el diagnóstico precoz del infarto de miocardio» (apartado 3.3.3, traducción de CardioTeca). La quinta definición separa los dos usos: los cortes uniformes de los algoritmos rápidos, para estratificar el riesgo y decidir el alta o el ingreso; el umbral de cada sexo, para definir el daño miocárdico y el diagnóstico final.