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ESPACIO Síndrome coronario agudo

Situaciones especiales en el síndrome coronario agudo

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Decidir y tratar

Del criterio de selección al manejo diario: quién es candidato, cómo se accede en España y cómo se resuelven las situaciones de la práctica.

C6

Diez situaciones en las que cambia el manejo: la persona mayor y frágil, la enfermedad renal, la mujer, el paciente que ya toma un anticoagulante, el shock cardiogénico y la parada cardiaca, la diabetes, el embarazo, la cocaína, el cáncer y la cirugía.

Diez situaciones en las que cambia lo que se hace con un paciente con síndrome coronario agudo: el diagnóstico, la estrategia invasiva o el tratamiento antitrombótico. En cada una, lo que recomienda la guía ESC 2023 de SCA, con la clase y el nivel de evidencia de sus 44 recomendaciones, y, cuando la situación lo pide, lo que añaden la quinta definición universal del infarto (2026), las guías ESC de insuficiencia cardiaca (2026), diabetes (2023), embarazo (2025) y cirugía no cardiaca (2022) y las fichas técnicas españolas. Las dosis están en C3 · Dosis, y cómo se maneja cada fármaco, en C4 · Manejo práctico.

Cuando CardioTeca habla por su cuenta, clasifica el infarto como la quinta definición: primario, secundario o relacionado con un procedimiento. La guía ESC 2023 y los estudios se cuentan con sus palabras (IAMCEST, IAMSEST, infarto tipo 1 o tipo 2), y la correspondencia entre unas y otras está en H5 · el glosario.

Diez situaciones en las que cambia lo que se haceLa persona mayor y frágilLas mismas estrategias que en el joven I, con el antitrombótico y su dosis según el riñón, la fragilidad y la cognición I; el clopidogrel puede considerarse, sobre todo con alto riesgo hemorrágico IIb.La enfermedad renal crónicaLas mismas estrategias, ajustando las dosis I; contraste de baja osmolalidad I e hidratación con riesgo de nefropatía, sobre todo con filtrado menor de 30 IIa.La mujerEl mismo tratamiento que el hombre, aunque recibe menos coronariografías y menos prevención; más síntomas añadidos y el percentil 99 de su sexo para el diagnóstico final.La fibrilación auricular con anticoagulanteHasta 1 semana de triple terapia y después anticoagulante directo con un antiagregante, preferiblemente clopidogrel, hasta los 12 meses I; ticagrelor y prasugrel, no en la triple III.El shock cardiogénico y la paradaCoronariografía inmediata e ICP de la arteria responsable, solo de ella en el primer procedimiento I; sin balón de contrapulsación de rutina si no hay complicaciones mecánicas III. Tras la parada, ICP primaria si persiste la elevación del ST o un equivalente I.La diabetesGlucemia en todos al llegar I; en la diabetes tipo 2, inhibidor del SGLT2 o agonista del GLP-1 con beneficio cardiovascular, sea cual sea la HbA1c I.El embarazoIgual que fuera del embarazo, también la coronariografía I; ácido acetilsalicílico a dosis baja y, si hace falta la doble antiagregación, clopidogrel I.La cocaína y otras drogasRotura de placa, vasoespasmo o taquiarritmia; en un registro, el 6,8% de los SCA en pacientes de 50 años o menos se asoció a la cocaína. La guía no tiene recomendaciones propias.El cáncerEstrategia invasiva si el SCA es de alto riesgo y se esperan 6 meses de vida o más I; clopidogrel, no con menos de 30.000 plaquetas/µL III.El paciente que se operaLa cirugía electiva, tras los 12 meses de doble antiagregación; si no puede esperar, tras 3 meses como mínimo con una ICP reciente por un SCA de alto riesgo (1 mes tras una ICP programada), y con el ácido acetilsalicílico.

Qué cambia

Según la guía ESC 2023 (apartado 12.3.4), la edad es uno de los principales predictores de mala evolución tras un SCA, y los pacientes de 75 años o más han estado excluidos o poco representados en los estudios. La edad avanzada se asocia a fragilidad, multimorbilidad y más riesgo isquémico y hemorrágico. La troponina ultrasensible mantiene un rendimiento diagnóstico excelente en el mayor, pero su especificidad es menor que en el joven: se eleva más a menudo por causas distintas del SCA.

El suplemento de la guía describe la presentación del mayor como más a menudo atípica (es su palabra); entre esas presentaciones, la disnea es el síntoma más frecuente. La elevación del ST aparece menos que en el joven y la llegada al hospital se retrasa más. La quinta definición universal del infarto (2026) desaconseja los términos «típico» y «atípico», recoge que el infarto sin dolor ni molestia torácica es más frecuente en el mayor y en la persona con diabetes, y pide preguntar de forma sistemática por los síntomas añadidos.

Sin estudios aleatorizados sólidos, la guía pide individualizar la decisión según el riesgo isquémico y el hemorrágico, la esperanza de vida, la comorbilidad, la necesidad de una cirugía no cardiaca, la calidad de vida, la fragilidad, el deterioro cognitivo y funcional, los valores y las preferencias del paciente y el riesgo y el beneficio estimados de la estrategia invasiva. En el IAMCEST, la ICP primaria debe considerarse a cualquier edad; si no puede hacerse a tiempo, la fibrinolisis puede ser una estrategia razonable.

La fragilidad

La guía (apartado 12.3.4.2) recomienda en su texto valorar de forma sistemática la fragilidad, por ejemplo con la escala de Rockwood, y la comorbilidad, por ejemplo con el índice de Charlson. Tras esa valoración, puede ser razonable ofrecer tratamiento médico óptimo y estrategia invasiva al paciente frágil con riesgo alto de nuevos eventos y riesgo bajo de complicaciones; tratamiento médico óptimo solo al que tiene riesgo bajo de eventos y riesgo alto de complicaciones del procedimiento, y cuidados paliativos cuando cualquier tratamiento pueda ser fútil. En el SCASEST del mayor frágil, la estrategia invasiva se ha asociado a mejoras modestas de la calidad de vida hasta el año.

Lo que recomienda la guía

  • IBLas mismas estrategias diagnósticas y terapéuticas en el mayor que en el joven.
  • IBElegir el antitrombótico y los fármacos de prevención secundaria, y su dosis, según la función renal, la medicación concomitante, la comorbilidad, la fragilidad, la función cognitiva y las contraindicaciones de cada uno.
  • IBEn el mayor frágil con comorbilidad, un enfoque integral que individualice el tratamiento intervencionista y el farmacológico tras sopesar con cuidado los riesgos y los beneficios.
  • IIbBEn el mayor, sobre todo con alto riesgo hemorrágico, puede considerarse el clopidogrel como inhibidor del P2Y12.
  • IIaBMedia dosis de tenecteplasa en los mayores de 75 años tratados con fibrinolisis.
Guía ESC 2023 de SCA: R-160, R-161, R-162, R-050, R-083, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Los antiagregantes en el mayor

  • Prasugrel. Su ficha técnica no lo recomienda, en general, desde los 75 años; si tras valorar el beneficio y el riesgo se considera necesario, carga de 60 mg y mantenimiento de 5 mg al día. Con menos de 60 kg, también 5 mg al día: la dosis de 10 mg no se recomienda.
  • Ticagrelor. Su ficha técnica no pide ajustar la dosis por la edad; sí controlar la función renal al mes de empezar en el SCA, con especial atención desde los 75 años.
  • Clopidogrel. Según su ficha técnica, en los mayores de 75 años tratados con fibrinolisis se empieza sin dosis de carga; con ICP primaria, desde los 75 años, la carga de 600 mg se da con precaución.
Fichas técnicas de CIMA (AEMPS), apartado 4.2.

El suplemento de la guía cita un estudio y un registro sobre el inhibidor del P2Y12 en el mayor.

  • Estudio POPular AGE. En 1.002 pacientes de 70 años o más con SCASEST, comparó durante 12 meses el clopidogrel con un inhibidor potente del P2Y12 (ticagrelor en el 95%), los dos con ácido acetilsalicílico. Con clopidogrel hubo menos hemorragias mayores y menores, sin más eventos cardiovasculares mayores, y los abandonos fueron el doble con ticagrelor.
  • Registro sueco SWEDEHEART. En 14.005 pacientes de 80 años o más dados de alta con doble antiagregación, el ticagrelor se asoció a más hemorragias y más muertes que el clopidogrel.

Después de la guía se publicó el estudio SENIOR-RITA (2024), sobre la estrategia invasiva en el mayor con IAMSEST; lo cuenta el artículo de CardioTeca que se enlaza debajo.

Para profundizar

Qué cambia

Según la guía ESC 2023 (apartado 12.3.2), más del 30% de los pacientes con SCA tiene una enfermedad renal crónica moderada o grave (estadios 3 a 5). Reciben menos tratamiento intervencionista y farmacológico y tienen peor pronóstico, con más complicaciones en el ingreso, entre ellas las hemorragias graves. Sin estudios aleatorizados, los datos observacionales y de registros indican un pronóstico mejor con la revascularización precoz que con el tratamiento médico solo.

El tipo y la dosis del antitrombótico (tabla S15 del suplemento) y la cantidad de contraste se eligen según la función renal; las dosis, tramo a tramo, están en C3 · Dosis. Para el tratamiento a largo plazo, la guía remite a la guía ESC 2021 de prevención cardiovascular.

La troponina en la enfermedad renal

La quinta definición (apartado 16.3) recoge que en la enfermedad renal crónica la troponina está a menudo elevada pero estable, y que esa elevación no debe atribuirse solo a un menor aclaramiento. En pacientes con sospecha de infarto, la troponina elevada fue tres veces más frecuente con enfermedad renal crónica que sin ella (troponina T, 70% frente a 24%; troponina I, 47% frente a 16%). El diagnóstico final fue más a menudo un infarto primario (24% frente a 11%), pero la mitad de los pacientes con enfermedad renal y troponina elevada tenía daño miocárdico sin infarto. La troponina elevada pasa del 10% con un filtrado de 90 mL/min/1,73 m² o más al 66% por debajo de 30.

Por eso la troponina seriada es especialmente necesaria para distinguir la elevación aguda de la crónica: la especificidad y el valor predictivo positivo del percentil 99 son menores con enfermedad renal. Los criterios del infarto primario, el secundario y el relacionado con un procedimiento son los mismos, y la imagen ayuda a confirmar el diagnóstico. Según la quinta definición, el riesgo de nefropatía por contraste tras la coronariografía se sobrestima a menudo, aunque en la enfermedad renal avanzada hay que sopesarlo frente a lo que aporta la prueba.

Lo que recomienda la guía

  • ICValorar la función renal con el filtrado glomerular estimado en todos los pacientes con SCA.
  • ICLas mismas estrategias diagnósticas y terapéuticas con enfermedad renal crónica que con función renal normal; puede hacer falta ajustar las dosis.
  • IAContraste de baja osmolalidad o isoosmolar, en el menor volumen posible, en la estrategia invasiva.
  • IIaBHidratación durante y después de la coronariografía con riesgo de nefropatía por contraste, sobre todo con fracaso renal agudo o con enfermedad renal crónica y filtrado menor de 30 mL/min/1,73 m².
Guía ESC 2023 de SCA: R-153, R-154, R-152, R-155, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Los antitrombóticos, por ficha técnica

Ninguna de las fichas técnicas de los tres inhibidores orales del P2Y12 pide ajustar la dosis por la función renal. La del prasugrel lo dice también de la enfermedad renal terminal y recoge una experiencia limitada; la del clopidogrel, una experiencia limitada en la insuficiencia renal; la del ticagrelor pide controlar la función renal al mes de empezar en el SCA, con especial atención a la insuficiencia renal moderada o grave. Los anticoagulantes parenterales cambian con el aclaramiento de creatinina: la ficha técnica del fondaparinux lo contraindica por debajo de 20 mL/min, y los tramos de cada uno, con su ficha técnica, están en C3 · Dosis.

Fichas técnicas de CIMA (AEMPS), apartados 4.2, 4.3 y 4.4 (copias del 20/09 al 10/10/2026).

Qué cambia

La guía ESC 2023 (apartado 17) recoge que no hay datos que apoyen tratar el SCA de forma distinta según el sexo, y que varios estudios han descrito que la mujer con SCA recibe un tratamiento diferente: menos coronariografías, menos revascularización a tiempo, menos rehabilitación cardiaca y menos fármacos de prevención secundaria. Pide a los profesionales y a los responsables sanitarios que tengan presente ese posible sesgo de género y que la mujer reciba el tratamiento que recomiendan las guías, y recuerda que las mujeres han estado infrarrepresentadas en los estudios cardiovasculares.

La guía no tiene recomendaciones propias para la mujer. El embarazo tiene su propio apartado en esta página.

Los síntomas

Según la quinta definición (apartado 12), el dolor torácico es el síntoma más frecuente en la mujer y en el hombre, con una sensibilidad parecida, pero la mujer presenta más a menudo síntomas añadidos que ni ella ni el médico reconocen como cardiacos, y eso puede retrasar la atención. Frente al hombre con SCA, la mujer tiene con más frecuencia dolor entre las escápulas, náuseas o vómitos y disnea, y con menos frecuencia dolor torácico y sudoración. La quinta definición desaconseja los términos «típico» y «atípico», porque los síntomas llamados atípicos son más frecuentes en la mujer y pueden retrasar el diagnóstico.

El diagnóstico

El umbral de elevación del ST en V2-V3 es distinto en la mujer: 1,5 mm o más a cualquier edad (H4 · El primer contacto).

Para el diagnóstico final del infarto, la quinta definición usa el percentil 99 de la troponina de cada sexo, mientras que los algoritmos rápidos de la guía ESC 2023 usan un umbral único; el cambio y sus cifras, en H4 · El diagnóstico final. La disección coronaria espontánea, el Takotsubo y el MINOCA están en H3 · MINOCA y otras causas del daño miocárdico.

Con menos de 60 kg, la ficha técnica del prasugrel pide 5 mg al día de mantenimiento: la dosis de 10 mg no se recomienda.

Para profundizar

Qué cambia

Según la guía ESC 2023 (apartado 6.5.1), entre el 6% y el 8% de los pacientes a los que se hace una ICP tiene indicación de anticoagulación oral a largo plazo, que se mantiene durante el procedimiento: interrumpirla y puentear con anticoagulantes parenterales puede aumentar las embolias y las hemorragias. La indicación se revisa y se mantiene solo si es firme: FA paroxística, persistente o permanente con CHA₂DS₂-VASc de 1 o más en el hombre y de 2 o más en la mujer, una prótesis valvular mecánica, o una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar recientes, recurrentes o no provocadas. Con un antagonista de la vitamina K, el INR objetivo es de 2,0 a 2,5, salvo con una prótesis mecánica mitral.

Por defecto, la pauta es de hasta 1 semana de triple terapia (el anticoagulante con ácido acetilsalicílico y clopidogrel), después el anticoagulante directo a la dosis de prevención del ictus con un antiagregante, preferiblemente clopidogrel, hasta los 12 meses, y desde entonces el anticoagulante solo. La semana de triple terapia sale de la mediana de duración del grupo experimental del estudio AUGUSTUS.

En un metaanálisis de los cuatro estudios con anticoagulantes directos (10.234 pacientes con FA a los que se hizo una ICP), la doble terapia redujo las hemorragias frente a la triple (riesgo relativo 0,66; IC 95% 0,56-0,78), sin diferencias en la mortalidad, el ictus ni los eventos cardiovasculares mayores, con más trombosis del stent (riesgo relativo 1,59; IC 95% 1,01-2,50) y un aumento del infarto en el límite de la significación. En cifras absolutas, 2,3% menos hemorragias mayores y 0,4% más trombosis del stent.

Lo que recomienda la guía

  • IACon FA y CHA₂DS₂-VASc de 1 o más en el hombre o de 2 o más en la mujer, tras hasta 1 semana de triple terapia, doble terapia con un anticoagulante directo a la dosis de prevención del ictus y un antiagregante, preferiblemente clopidogrel, hasta 12 meses, como estrategia por defecto.
  • ICDurante la ICP, bolo de heparina no fraccionada si el paciente toma un anticoagulante directo o si el INR es menor de 2,5 con un antagonista de la vitamina K.
  • IIaCCon anticoagulación oral, ácido acetilsalicílico y clopidogrel durante más de 1 semana y hasta 1 mes si el riesgo isquémico es alto o la anatomía o el procedimiento pesan más que el riesgo hemorrágico.
  • IIaBCon indicación de anticoagulación y tratamiento médico, sin ICP, un antiagregante además del anticoagulante hasta 1 año.
  • IIbBCon anticoagulación oral, puede considerarse retirar el antiagregante a los 6 meses y seguir con el anticoagulante.
  • IBCon anticoagulación oral, retirar el antiagregante a los 12 meses.
  • IIICNo se recomiendan el ticagrelor ni el prasugrel dentro de la triple terapia.
  • IIaCCon FA documentada por primera vez en la fase aguda del SCA, anticoagulación oral a largo plazo según la CHA₂DS₂-VASc, tras valorar la HAS-BLED y la necesidad de antiagregación; los anticoagulantes directos son los de elección.
Guía ESC 2023 de SCA: R-064, R-065, R-070, R-069, R-071, R-077, R-072, R-135, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Las dosis de cada anticoagulante junto a la antiagregación y el paso de una fase a otra, en C4 · Manejo práctico; la FA vista desde la arritmia, con la guía ESC 2024 de FA, en el ESPACIO de arritmias.

Para profundizar

Qué cambia en la parada cardiaca

Según la guía ESC 2023 (apartado 7.1), el SCA es la causa más frecuente de parada cardiaca extrahospitalaria, y la mayoría de las paradas del adulto se asocian a enfermedad coronaria obstructiva. Con la circulación espontánea recuperada y elevación persistente del ST, la estrategia es la ICP primaria. Sin elevación del ST ni equivalentes y sin shock, el estudio COACT, tras una parada con ritmo inicial desfibrilable, y el estudio TOMAHAWK, con cualquier ritmo inicial, no encontraron ventaja de la coronariografía inmediata frente a la diferida; antes se descartan las causas no coronarias (ictus, insuficiencia respiratoria, shock no cardiogénico, embolia pulmonar, intoxicación), con ayuda del ecocardiograma. El estado neurológico y la probabilidad de supervivencia entran también en la decisión.

Lo que recomienda la guía en la parada

  • IBEstrategia de ICP primaria en la parada recuperada con elevación persistente del ST o un equivalente.
  • IIIANo se recomienda la coronariografía inmediata de rutina tras una parada recuperada en el paciente estable sin elevación persistente del ST ni equivalentes.
  • IBControl de la temperatura, con vigilancia continua y evitando la fiebre (más de 37,7 °C), en el adulto que sigue sin responder tras recuperar la circulación, en la parada extrahospitalaria o en la hospitalaria.
  • ICOrganizar el traslado directo, con un servicio de emergencias especializado, de toda sospecha de SCA tras una parada recuperada a un hospital con ICP primaria las 24 horas.
  • IIaCTraslado de la parada extrahospitalaria a un centro de parada cardiaca, según los protocolos locales.
  • ICValorar el pronóstico neurológico, no antes de 72 horas tras el ingreso, en todo superviviente en coma.
Guía ESC 2023 de SCA: R-089, R-090, R-091, R-092, R-093, R-094, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Qué cambia en el shock

En el shock que complica un SCA, la guía (apartado 7.2) pide coronariografía inmediata e ICP de la arteria responsable, y cirugía si la anatomía no lo permite o la ICP fracasa; las complicaciones mecánicas se deciden con el equipo cardiaco. Con enfermedad multivaso, solo la arteria responsable en el procedimiento índice. En el estudio IABP-SHOCK II, el balón de contrapulsación no redujo la mortalidad a 30 días, y la guía consideraba que el papel del soporte mecánico (la oxigenación con membrana extracorpórea venoarterial o la bomba microaxial) en el infarto no estaba bien establecido.

Los criterios europeos de diagnóstico del shock cardiogénico (2026), un documento de consenso de la ACVC, la HFA y la EAPCI de la ESC, piden tres cosas a la vez: hipoperfusión de órganos en reposo, causada por una alteración hemodinámica que a su vez se debe a una disfunción cardiaca. La clasificación SCAI (2022) ordena el shock en cinco estadios, de la A a la E, en la calculadora de CardioTeca que se enlaza debajo.

Lo que recomienda la guía en el shock

  • IBCoronariografía inmediata e ICP de la arteria responsable, si está indicada, en el shock cardiogénico que complica un SCA.
  • IBCirugía coronaria urgente si la ICP de la arteria responsable no es factible o fracasa.
  • ICReparación quirúrgica o percutánea urgente de las complicaciones mecánicas con inestabilidad hemodinámica, decidida por el equipo cardiaco.
  • IBEn el shock con enfermedad multivaso, ICP solo de la arteria responsable en el procedimiento índice.
  • IIaCICP diferida de las arterias no responsables.
  • IIaCFibrinolisis en el IAMCEST con shock si la ICP primaria no está disponible en 120 minutos desde el diagnóstico y se han descartado las complicaciones mecánicas.
  • IIbCEn el shock grave o refractario puede considerarse el soporte circulatorio mecánico de corta duración.
  • IIIBNo se recomienda el balón de contrapulsación intraaórtico de rutina en el shock sin complicaciones mecánicas.
Guía ESC 2023 de SCA: R-095, R-096, R-097, R-117, R-118, R-098, R-099, R-100, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Después de la guía de 2023

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca cambia la postura sobre el soporte mecánico en el infarto con shock. La guía ESC 2023 de SCA decía «In patients with ACS and severe/refractory CS, short-term mechanical circulatory support may be considered» (clase IIb, nivel de evidencia C). La de 2026 recomienda considerar una bomba de flujo microaxial en pacientes seleccionados y no recomienda el soporte mecánico ni el balón de contrapulsación en pacientes no seleccionados:

  • IIaB1Soporte circulatorio mecánico temporal con una bomba de flujo microaxial en pacientes seleccionados con shock cardiogénico por IAMCEST, con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y sin riesgo de lesión cerebral hipóxica, para reducir el riesgo de muerte.
  • IIIB1No se recomienda el soporte circulatorio mecánico temporal en pacientes no seleccionados con shock cardiogénico por infarto agudo de miocardio, por el riesgo de daño.
  • IIIB1No se recomienda el balón de contrapulsación intraaórtico en pacientes no seleccionados con shock cardiogénico, por la falta de efecto.
Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: R-074, R-075, R-076, tal como las recoge su guía interactiva de CardioTeca.

La guía ESC 2026 entiende como «sin riesgo de lesión cerebral hipóxica» no haber tenido una parada extrahospitalaria con una escala de Glasgow persistentemente menor de 8 tras recuperar la circulación, y no haber necesitado reanimación o que durara menos de 10 minutos. El tratamiento del shock, con los inotrópicos, los vasopresores y el soporte mecánico, está en el ESPACIO de insuficiencia cardiaca.

Para profundizar

Qué cambia

Según la guía ESC 2023 (apartado 12.3.3), el paciente con diabetes y SCA se presenta más a menudo con síntomas inespecíficos, lo que retrasa el diagnóstico y el tratamiento; recibe peor tratamiento en la fase aguda y peor control de los factores de riesgo después, llega con una enfermedad coronaria más avanzada y tiene peor pronóstico a largo plazo, sobre todo si necesita insulina. La quinta definición añade que el infarto sin dolor ni molestia torácica es más frecuente en la persona con diabetes.

A todos los pacientes con SCA, tengan o no diabetes, se les valora el estado glucémico en el ingreso. Como el propio SCA puede elevar la glucosa por las catecolaminas, una diabetes diagnosticada en el ingreso se confirma después. Varios estudios han mostrado beneficio al tratar la hiperglucemia en el ingreso, y la guía advierte del riesgo de hipoglucemia con la insulina intensiva.

Con los inhibidores del SGLT2 o los agonistas del receptor de GLP-1, la reducción de nuevos SCA, de insuficiencia cardiaca y de deterioro renal es independiente de la HbA1c inicial, y la guía pide tenerlo en cuenta al elegir el hipoglucemiante; para el detalle remite a la guía ESC 2023 de diabetes.

Lo que recomienda la guía ESC 2023 de SCA

  • IBValorar el estado glucémico de todos los pacientes con SCA en la evaluación inicial.
  • ICControlar a menudo la glucemia con diabetes conocida o con hiperglucemia (glucosa de 11,1 mmol/L o más, o de 200 mg/dL o más).
  • IIaCTratamiento hipoglucemiante en la hiperglucemia persistente, evitando las hipoglucemias.
  • IAElegir el tratamiento hipoglucemiante a largo plazo según las comorbilidades, entre ellas la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal crónica y la obesidad.
  • IAIECA con síntomas de insuficiencia cardiaca, FEVI del 40% o menos, diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica.
  • IAAntagonista del receptor de mineralocorticoides con FEVI del 40% o menos e insuficiencia cardiaca o diabetes.
Guía ESC 2023 de SCA: R-157, R-158, R-159, R-156, R-181, R-182, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Lo que añade la guía ESC 2023 de diabetes

Su tabla de recomendaciones 18 repite las tres del control glucémico en el SCA (R-157, R-158 y R-159) con la misma clase y el mismo nivel de evidencia. Su tabla 8 recoge el tratamiento hipoglucemiante en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

  • ICPriorizar los hipoglucemiantes con beneficio cardiovascular demostrado, y después los de seguridad cardiovascular demostrada, frente a los que no tienen ni lo uno ni lo otro.
  • IAInhibidores del SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado, para reducir los eventos cardiovasculares, sea cual sea la HbA1c inicial u objetivo y la otra medicación hipoglucemiante.
  • IAAgonistas del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado, para reducir los eventos cardiovasculares, sea cual sea la HbA1c inicial u objetivo y la otra medicación hipoglucemiante.
  • IIaCSi hace falta más control glucémico, metformina.
Guía ESC 2023 de diabetes, tabla de recomendaciones 8 (diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica).

Qué cambia

Según la guía ESC 2025 de enfermedad cardiovascular y embarazo (apartado 12.2), el SCA causa el 20% de las muertes maternas de origen cardiovascular en los países desarrollados; su riesgo es de tres a cuatro veces mayor que fuera del embarazo y su mortalidad, de alrededor del 5%. Es más frecuente en el tercer trimestre y el posparto. La disección coronaria espontánea es la causa más frecuente (43%), seguida de la aterosclerosis (27%), la embolia coronaria (17%) y el vasoespasmo (2%).

La presentación es la misma que fuera del embarazo. El descenso transitorio del ST y la inversión de la onda T pueden ser normales en el embarazo, pero la elevación del ST no lo es y obliga a actuar sin demora; la troponina que sube indica daño miocárdico, como fuera del embarazo. El MINOCA es un diagnóstico de trabajo que hay que seguir estudiando. Más del 70% de las disecciones asociadas al embarazo ocurren al principio del posparto, sobre todo en la primera semana.

El tratamiento

La guía ESC 2023 de SCA (apartado 12.3.5) prefiere la ICP primaria en el IAMCEST de la embarazada por su alta mortalidad, pide no retrasar el tratamiento por el parto y retrasar el parto, si es posible, al menos 2 semanas tras el SCA, porque en ese tiempo es mayor la mortalidad materna.

La guía ESC 2025 de embarazo indica las mismas estrategias de revascularización que fuera del embarazo, el mismo tipo de stent y la misma duración de la doble antiagregación, ajustada al riesgo del parto; en la disección estable sin isquemia activa aconseja un enfoque conservador. Si la ICP no llega a tiempo, la trombolisis sistémica es una alternativa: el activador tisular del plasminógeno recombinante no atraviesa la placenta, pero puede causar hemorragias, también subplacentarias. Los procedimientos siguen el principio de la dosis de radiación más baja posible. La atiende un equipo de cardiología y embarazo, con la madre y el feto vigilados en una unidad de cuidados cardiológicos intensivos. El parto vaginal es el indicado en la mayoría de las mujeres con enfermedad coronaria obstructiva, y el clopidogrel se suspende al menos 5 días antes de la anestesia neuroaxial.

Lo que recomienda la guía ESC 2025 de embarazo

  • ICAnte el dolor torácico en la embarazada, descartar las causas cardiovasculares que amenazan la vida: la embolia pulmonar, el SCA (también la disección coronaria espontánea) y el síndrome aórtico agudo.
  • ICTratar el SCA de la embarazada igual que el de la mujer no embarazada, también en las pruebas diagnósticas y en las intervenciones.
  • IBÁcido acetilsalicílico a dosis baja como antiagregante de elección en el embarazo y la lactancia, cuando está indicada la antiagregación simple.
  • ICSi hace falta la doble antiagregación, clopidogrel como inhibidor del P2Y12 de elección en el embarazo.
  • ICLa misma duración de la doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel tras un stent que fuera del embarazo, individualizada según el riesgo isquémico y el riesgo hemorrágico del parto.
  • IIaCParto vaginal en la mayoría de las embarazadas con SCA, según la función ventricular izquierda y los síntomas.
  • IIbCPuede considerarse seguir con la estatina durante el embarazo con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida.
Guía ESC 2025 de enfermedad cardiovascular y embarazo, tabla de recomendaciones 12.

Los fármacos, guía y ficha técnica

  • Ácido acetilsalicílico. La guía ESC 2025 no describe efecto teratógeno con dosis de hasta 300 mg al día. Su ficha técnica considera que las dosis de hasta 100 mg al día parecen seguras en un uso obstétrico muy limitado y con control especializado.
  • Clopidogrel. Para la guía ESC 2025 es seguro si hace falta la doble antiagregación, durante el menor tiempo posible. Su ficha técnica prefiere, como medida preventiva, no darlo en el embarazo, y pide interrumpir la lactancia.
  • Ticagrelor. El texto de la guía ESC 2025 lo considera contraindicado por embriotoxicidad. Su ficha técnica no lo recomienda en el embarazo.
  • Prasugrel. Según la guía ESC 2025 puede considerarse en casos especiales, como los metabolizadores lentos en los que el clopidogrel tiene poco efecto. Su ficha técnica lo reserva para cuando el beneficio para la madre justifique el riesgo para el feto, y no lo recomienda en la lactancia.
  • Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa. Según la guía ESC 2025, solo si son estrictamente necesarios.
  • Estatinas. La guía ESC 2025 dice que puede considerarse seguir con ellas en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (clase IIb). Las fichas técnicas españolas de la atorvastatina y de la simvastatina las contraindican en el embarazo y la lactancia.
  • IECA y ARA-II. Las fichas técnicas del enalapril y del candesartán los contraindican en el segundo y el tercer trimestre, y la del enalapril no recomienda los IECA en el primero.
Guía ESC 2025 de enfermedad cardiovascular y embarazo, apartado 5 y tabla de recomendaciones 12; fichas técnicas de CIMA (AEMPS), apartados 4.3 y 4.6 (las de las estatinas, el enalapril y el candesartán, consultadas el 19/10/2026 para la guía interactiva de fármacos en el embarazo).

El resto de la medicación del SCA en el embarazo y la lactancia, fármaco a fármaco, está en la guía interactiva de fármacos cardiovasculares en el embarazo, que se enlaza debajo.

Qué cambia

La guía ESC 2023 trata el SCA asociado al alcohol y a las drogas en su suplemento (apartado 12.2.5), sin recomendaciones propias. Es más frecuente en el adulto joven. La anfetamina, la cocaína y la MDMA tienen efectos cronotrópicos y vasopresores; las benzodiacepinas, la codeína y los opiáceos deprimen la respiración, y el consumo de cannabis se asocia a una tendencia creciente de ingresos cardiovasculares, sobre todo por arritmias y, en menor medida, por infarto. El alcohol puede causar hipotensión por su efecto cardiodepresor y arritmias, en parte por los trastornos electrolíticos.

El alcohol y las drogas complican el SCA con problemas de otros órganos (hemorragia subaracnoidea, pancreatitis, traumatismos, infecciones) y con la conducta del paciente, por ejemplo al no aceptar un procedimiento invasivo.

Cómo produce el infarto

Según el suplemento, las drogas vasopresoras pueden causar un infarto tipo 1 por rotura de placa, aterotrombosis por la hipertensión y el estrés hemodinámico, daño miocárdico agudo e infarto tipo 2 por taquiarritmias, y vasoespasmo coronario; la muerte súbita es una asociación conocida.

Con la quinta definición (2026), el infarto por rotura de placa o por vasoespasmo coronario es un infarto primario, porque nace de una alteración coronaria aguda, y el que se debe a una taquiarritmia, un infarto secundario si lo confirman la coronariografía o la imagen (si no, es daño miocárdico agudo). La correspondencia completa, en H5 · el glosario.

En cifras y después del alta

En un registro hospitalario de 2001 a 2015 que cita el suplemento, el 6,8% de los SCA en pacientes de 50 años o menos se asoció al consumo de cocaína; frente a los SCA sin cocaína, tuvieron más taquicardia ventricular en el ingreso y más riesgo de reinfarto y de muerte cardiovascular en un seguimiento de hasta 5 años.

Tras un SCA asociado al alcohol o a las drogas hay más reingresos y peor pronóstico. El suplemento pide controlar los factores de riesgo, como el tabaco, ofrecer apoyo social y rehabilitación, y destaca la rehabilitación cardiaca para mantener la prevención secundaria.

Qué cambia

Según la guía ESC 2023 (apartado 12.3.7), los cuatro cánceres más frecuentes en el SCA son el de próstata, el de mama, el de colon y el de pulmón. Quien tuvo un cáncer se trata como cualquier paciente con SCA; el cáncer activo tiene sus particularidades. Es alrededor del 3% de los SCA en los grandes estudios observacionales, con pacientes de más edad, más comorbilidad, enfermedad coronaria más extensa y alteraciones hematológicas y de la coagulación, y se asocia a más eventos cardiovasculares, más hemorragias y más mortalidad cardiaca y no cardiaca. Según los criterios ARC-HBR, un cáncer activo diagnosticado en los últimos 12 meses es de alto riesgo hemorrágico.

El diagnóstico sigue los mismos principios. La estrategia invasiva, con stent farmacoactivo si hace falta, se recomienda si el pronóstico supera los 6 meses o, con cualquier pronóstico, si el paciente está inestable; con cáncer avanzado o esperanza de vida menor de 6 meses, la estrategia invasiva no ha mostrado beneficio en la mortalidad frente a la conservadora. Si la anatomía no permite la ICP, la cirugía coronaria puede considerarse tras hablarlo en equipo y con un pronóstico oncológico de más de 12 meses. Por el alto riesgo hemorrágico, el inhibidor del P2Y12 de elección es el clopidogrel, y con ticagrelor o clopidogrel hay que revisar las interacciones con el tratamiento oncológico a través del CYP450.

El tratamiento oncológico

Si la isquemia la provoca el tratamiento oncológico, se buscan alternativas en un equipo multidisciplinar. Tras el SCA se revisan los fármacos oncológicos y se suspende cualquiera que se asocie a trombosis e infarto (tabla S16 del suplemento); los que no se asocian a infarto se reanudan cuando el paciente, revascularizado si hacía falta, está estable con su tratamiento del SCA. Para lo demás, la guía remite a la guía ESC 2022 de cardio-oncología.

La quinta definición (apartado 16.7) recoge que con los tratamientos oncológicos la troponina está más a menudo elevada, por lo que hace falta la imagen para confirmar o descartar el infarto; la aterotrombosis sigue siendo la causa más frecuente de infarto primario, pero el vasoespasmo y la embolia son más frecuentes con cáncer.

Lo que recomienda la guía

  • IBEstrategia invasiva en el paciente con cáncer y SCA de alto riesgo con una supervivencia esperada de 6 meses o más.
  • ICInterrumpir temporalmente el tratamiento oncológico si se sospecha que contribuye al SCA.
  • IIaCEstrategia conservadora, no invasiva, si el pronóstico oncológico es malo (supervivencia esperada menor de 6 meses) o el riesgo hemorrágico es muy alto.
  • IIICNo se recomienda el ácido acetilsalicílico con menos de 10.000 plaquetas/µL.
  • IIICNo se recomienda el clopidogrel con menos de 30.000 plaquetas/µL.
  • IIICNo se recomiendan el prasugrel ni el ticagrelor con menos de 50.000 plaquetas/µL.
Guía ESC 2023 de SCA: R-163, R-164, R-165, R-166, R-167, R-168, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

La cirugía coronaria

  • ICSi la doble antiagregación se suspende para una cirugía coronaria, volver a ella después de la operación durante al menos 12 meses.
Guía ESC 2023 de SCA: R-046, tal como la recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Con indicación de anticoagulación oral, tras la cirugía coronaria se reanuda cuanto antes el anticoagulante con un solo antiagregante, evitando la triple terapia (texto de la guía ESC 2023, apartado 6.5.2).

La cirugía no cardiaca después de un SCA

Según la guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca (apartado 5.3.1), lo preferible es retrasar la cirugía no cardiaca electiva hasta completar la doble antiagregación: 12 meses tras un SCA y 6 tras una ICP electiva. Tras una ICP programada, la cirugía que no puede esperar se retrasa al menos hasta haber cumplido 1 mes de doble antiagregación; con una ICP reciente y alto riesgo (IAMCEST o SCASEST de alto riesgo), deben considerarse al menos 3 meses. Una vez suspendido el inhibidor del P2Y12, se opera con el ácido acetilsalicílico, que se mantiene siempre que se pueda.

Si no se puede operar con la antiagregación prevista, se desescala o se acorta: se pasa del prasugrel o el ticagrelor al clopidogrel, o se deja el ácido acetilsalicílico y se sigue con prasugrel o ticagrelor solos. Si hay que suspender el inhibidor del P2Y12, el ticagrelor se retira de 3 a 5 días antes, el clopidogrel 5 días y el prasugrel 7 días.

La decisión la toman juntos el cirujano y el cardiólogo, sopesando el riesgo de hemorragia quirúrgica y el de trombosis del stent. El riesgo de eventos es mayor en el primer mes tras la ICP, y la interrupción prematura de la doble antiagregación con un stent reciente es el principal predictor de trombosis del stent.

El infarto tras la cirugía

La quinta definición (apartado 16.5) recoge que la mayoría de los infartos tras una cirugía no cardiaca ocurren en los 2 primeros días y que hasta dos tercios no dan síntomas isquémicos. Con vigilancia activa de la troponina, 1 de cada 8 pacientes operados de una cirugía de alto riesgo tiene daño miocárdico perioperatorio; de ellos, 1 de cada 20 tiene un infarto primario, 1 de cada 100 de todos los operados de alto riesgo. El daño miocárdico tras la cirugía no cardiaca atribuido a isquemia (MINS, por sus siglas en inglés) se asocia a una mortalidad ajustada a 30 días ocho veces mayor.

Ante un deterioro clínico o un daño miocárdico agudo, un ECG; con elevación del ST, coronariografía urgente. Si se va a medir la troponina tras la cirugía, hace falta un valor previo, porque hasta el 40% de los pacientes con enfermedad o factores de riesgo cardiovascular la tiene elevada de base.

  • ICTratar el IAMCEST, el SCASEST, la insuficiencia cardiaca aguda y las taquiarritmias del posoperatorio como fuera de la cirugía, tras hablar con el cirujano del riesgo hemorrágico.
Guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca, tabla de recomendaciones 34.

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