Calculadoras del síndrome coronario agudo

Qué pide

El método de troponina del laboratorio (los cortes son propios de cada método: los de la tabla S4 de la guía ESC 2023), el algoritmo (0 h/1 h o 0 h/2 h), el tiempo desde el inicio del dolor hasta la primera muestra y las dos determinaciones, en ng/L o en ng/mL, como las da el laboratorio.

Qué devuelve

El cambio absoluto y la rama del algoritmo con los cortes de ese método; con la muestra de las 0 h sola, si ya se puede descartar o confirmar. En su segunda pestaña, la calculadora de los autores del estudio COMPASS-MI: el valor predictivo, la sensibilidad y la especificidad de una regla de cortes.

Cuándo

En la sospecha de infarto sin elevación del ST que no necesita coronariografía inmediata, siempre junto con la clínica y el ECG. La propia calculadora recuerda que con elevación persistente del ST el algoritmo no se aplica y que la troponina muy baja de las 0 h solo descarta si el dolor empezó más de 3 horas antes de esa muestra.

• IBSe recomienda medir la troponina con métodos ultrasensibles nada más llegar el paciente y tener el resultado en menos de 60 minutos desde la extracción.
• IBSe recomienda el algoritmo de la ESC con determinaciones seriadas de troponina ultrasensible (0 h/1 h o 0 h/2 h) para confirmar o descartar el infarto sin elevación del ST.
• IBSe recomienda otra determinación a las 3 horas si las dos primeras del algoritmo 0 h/1 h no son concluyentes y ningún otro diagnóstico explica el cuadro.

Qué pide

Los cinco componentes, de 0 a 2 puntos cada uno: la anamnesis, el ECG, la edad, los factores de riesgo y la primera troponina (el tramo, o la cifra y el límite del laboratorio); y, si se conocen, la troponina seriada y la rama del algoritmo 0 h/1 h o 0 h/2 h de la ESC.

Qué devuelve

La puntuación de 0 a 10, el tramo de riesgo con los eventos a 6 semanas de los estudios de sus autores y lo que hacen con él las guías AHA/ACC 2021 de dolor torácico y ESC 2023 de síndromes coronarios agudos, con sus clases y niveles.

Cuándo

En urgencias, con la troponina de la llegada. La propia calculadora recuerda que con elevación del ST que cumple criterios de infarto no se aplica y que no sustituye a los criterios de muy alto riesgo, como la inestabilidad hemodinámica o el dolor refractario.

• IBSe recomienda basar el diagnóstico y la estratificación inicial del riesgo a corto plazo en la combinación de la anamnesis, los síntomas, las constantes vitales, la exploración, el ECG y la troponina ultrasensible.
• IIaACon troponina ultrasensible no elevada o dudosa, sin cambios en el ECG y sin recurrencia del dolor, debe considerarse incluir el TC coronario o una prueba de imagen de estrés en la valoración inicial.

Qué pide

El ritmo del ECG (bloqueo de rama izquierda o estimulación ventricular), si la sospecha clínica de isquemia en curso es alta, y tres criterios del ECG de 12 derivaciones: elevación concordante del ST de 1 mm o más, descenso del ST de 1 mm o más en V1-V3 y elevación discordante del ST, con la elevación del ST y la profundidad de la onda S en milímetros.

Qué devuelve

La puntuación de Sgarbossa (1996) y el resultado de los criterios de Smith o de Sgarbossa modificados (2012), que sustituyen el tercer criterio por el cociente entre la elevación del ST y la profundidad de la onda S.

Cuándo

Ante la sospecha de infarto en un ECG con bloqueo de rama izquierda o con marcapasos. La propia calculadora recuerda que, con signos o síntomas muy sugestivos de isquemia en curso, la guía ESC 2023 maneja al paciente como al que tiene una elevación del ST clara, sin condicionar la indicación a los criterios del ECG (lo dice su texto, en el apartado del ECG, sin clase ni nivel de evidencia).

Qué pide

La edad, la frecuencia cardiaca, la presión sistólica y la creatinina de la llegada; la clase de Killip, con los criterios de cada clase a la vista (sin ella no calcula: es el predictor más potente del modelo); y si hubo parada cardiaca a la llegada, desviación del ST o marcadores cardiacos elevados.

Qué devuelve

La puntuación, la mortalidad hospitalaria estimada y si pasa del corte de 140 que usa la guía ESC 2023 para la estrategia invasiva en las primeras 24 horas, con lo que hacen con la puntuación las guías ESC 2023 y ACC/AHA 2025.

Cuándo

En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST, al decidir cuándo se hace la coronariografía. Es el GRACE de la presentación (Granger, 2003), el de la mortalidad hospitalaria: no el de los 6 meses tras el alta ni el GRACE 2.0 o el 3.0.

• IIaBDebe considerarse el uso de escalas de riesgo establecidas, como la GRACE, para estimar el pronóstico.
• IIaADebe considerarse la estrategia invasiva precoz, en las primeras 24 horas, con al menos un criterio de alto riesgo: el infarto sin elevación del ST confirmado con los algoritmos de troponina ultrasensible de la ESC, los cambios dinámicos del ST o de la onda T, la elevación transitoria del ST o una puntuación GRACE de más de 140.

Qué pide

Sin elevación del ST, siete variables de 1 punto cada una (la edad de 65 años o más, los factores de riesgo coronario, una estenosis coronaria conocida del 50% o más, el ácido acetilsalicílico en los 7 días previos, la angina grave reciente, la desviación del ST de 0,5 mm o más y los marcadores de daño miocárdico); en el IAMCEST, ocho variables de la llegada, con la clase de Killip, el peso, la localización del infarto y el tiempo hasta la reperfusión.

Qué devuelve

La puntuación y el riesgo del estudio original con el tramo del estudio TACTICS-TIMI 18; en el IAMCEST, la mortalidad a 30 días y la hospitalaria del registro NRMI 3, con y sin reperfusión, y lo que dicen de la escala las guías ESC 2023 y ACC/AHA 2025.

Cuándo

Para el pronóstico. La propia calculadora recuerda que la TIMI no está entre los criterios de la guía ESC 2023 para decidir la coronariografía (lo está una GRACE de más de 140) y que, en el IAMCEST, la reperfusión no depende de la puntuación.

• IIaBDebe considerarse el uso de escalas de riesgo establecidas, como la GRACE, para estimar el pronóstico.
• IASe recomienda la reperfusión en todo diagnóstico de trabajo de IAMCEST (elevación persistente del ST o sus equivalentes) con síntomas de isquemia de 12 horas o menos.

Qué pide

La situación (el síndrome coronario agudo sin elevación del ST antes de la coronariografía, el bolo de la angioplastia, también la primaria, con o sin anticoagulación previa, o el infarto con fibrinolisis), el peso y el vial; para los mL/h, la mezcla de la perfusión; y para el ajuste, el TTPa y el ritmo actual de la bomba.

Qué devuelve

El bolo en UI y en mL del vial, la perfusión en UI/h y en mL/h, la cuenta escrita para comprobarla a mano y, en el ajuste, si el TTPa está en el objetivo de la guía ESC 2023. Cuando la ficha técnica y la guía dan cifras distintas, enseña las dos.

Cuándo

Al anticoagular con heparina no fraccionada, sobre todo en la angioplastia. La propia calculadora recuerda que los protocolos de cada hospital difieren y deja escribir la pauta del propio.

• ICSe recomienda de forma sistemática un bolo intravenoso de heparina no fraccionada ajustado al peso durante la angioplastia, de 70-100 UI/kg.
• ICEn la angioplastia se recomienda un bolo de heparina no fraccionada si el paciente toma un anticoagulante oral directo o si, con un antagonista de la vitamina K, el INR es menor de 2,5.

Qué pide

Creatinina, edad y sexo; para Cockcroft-Gault, también el peso.

Qué devuelve

El filtrado CKD-EPI con su categoría KDIGO, el aclaramiento de Cockcroft-Gault y la dosis de cada anticoagulante oral directo.

Cuándo

Al ingreso de todo síndrome coronario agudo. Con el aclaramiento de creatinina cambian la dosis o la indicación de la enoxaparina, el fondaparinux y la bivalirudina (las dosis, con su ficha técnica y la guía, están en el apartado de dosis de este ESPACIO), y es uno de los datos de la escala CRUSADE.

• ICSe recomienda valorar la función renal con el filtrado glomerular estimado en todo síndrome coronario agudo.
• ICEn la enfermedad renal crónica se recomiendan las mismas estrategias diagnósticas y terapéuticas que con la función renal normal; puede hacer falta ajustar la dosis.

Qué pide

Los ocho datos de la llegada: el hematocrito, el aclaramiento de creatinina (Cockcroft-Gault, que la calculadora hace con la edad, el peso y la creatinina), la frecuencia cardiaca, la presión sistólica, el sexo, los signos de insuficiencia cardiaca, la enfermedad vascular previa y la diabetes.

Qué devuelve

La puntuación, la hemorragia mayor que tuvo cada categoría en el registro CRUSADE y lo que dice la guía ESC 2023.

Cuándo

En el infarto sin elevación del ST al que se hace coronariografía. La guía ESC 2023 no le da clase ni nivel: su suplemento dice que puede considerarse en esos pacientes para cuantificar el riesgo hemorrágico del ingreso y que los criterios ARC-HBR son una alternativa. La propia calculadora recuerda que la escala se hizo sin los pacientes que tomaban un anticoagulante oral en casa y sin contar los tratamientos del ingreso.

Qué pide

Tres pestañas, cada una para su momento: la PRECISE-DAPT, al alta, con cinco datos (edad, aclaramiento de creatinina, hemoglobina, leucocitos y hemorragia espontánea previa); los criterios ARC-HBR, en el momento de la angioplastia; y la escala DAPT, al año, en el paciente que ha completado 12 meses sin eventos.

Qué devuelve

La puntuación de cada una, si hay alto riesgo hemorrágico (una PRECISE-DAPT de 25 o más, o un criterio ARC-HBR mayor o dos menores) y lo que recomienda la guía ESC 2023 en el síndrome coronario agudo o la ESC 2024 en el crónico con angioplastia programada.

Cuándo

Tras una angioplastia con stent, para decidir cuánto dura la doble antiagregación. La propia calculadora recuerda que la PRECISE-DAPT salió de ocho estudios aleatorizados en los que el 88% de los pacientes tomaba clopidogrel y que no incluyó a pacientes con anticoagulación.

• IAEn todo síndrome coronario agudo se recomienda un inhibidor del P2Y12 además del ácido acetilsalicílico, con una dosis de carga oral y después de mantenimiento durante 12 meses, salvo alto riesgo hemorrágico.
• IIbBCon alto riesgo hemorrágico, puede considerarse la monoterapia con ácido acetilsalicílico o con un inhibidor del P2Y12 tras 1 mes de doble antiagregación.
• IIaACon alto riesgo isquémico y sin alto riesgo hemorrágico, debe considerarse añadir un segundo antitrombótico al ácido acetilsalicílico como prevención secundaria prolongada.

Qué pide

El cLDL de hoy, en mg/dL o en mmol/L, y el basal si toma algún hipolipemiante y se conoce; el tratamiento que lleva (la intensidad de la estatina, la ezetimiba, el ácido bempedoico y, si lo lleva, un anti-PCSK9, evolocumab o alirocumab, o el inclisirán); y la categoría de riesgo de la figura 1 de la actualización ESC/EAS 2025, o un objetivo distinto.

Qué devuelve

La reducción que falta, el cLDL que se espera con cada combinación que queda por dar (las reducciones se multiplican, no se suman), la primera que llega al objetivo, lo que recomiendan las guías en cada paso con su clase y su nivel, la cuenta y un texto para el informe.

Cuándo

En el primer control del colesterol tras el síndrome coronario agudo, a las 4-6 semanas, y en cada revisión hasta llegar al objetivo. La propia calculadora recuerda que son medias: la respuesta de cada paciente varía.

• IASe recomienda empezar o seguir con una estatina a dosis altas lo antes posible, sea cual sea el cLDL de partida.
• IASe recomienda llegar a un cLDL menor de 1,4 mmol/L (menos de 55 mg/dL) y reducirlo un 50% o más desde el basal.
• IBSi no se alcanza el objetivo con la estatina a la dosis máxima tolerada tras 4-6 semanas, se recomienda añadir ezetimiba.
• IASi no se alcanza con la estatina a la dosis máxima tolerada y la ezetimiba tras 4-6 semanas, se recomienda añadir un inhibidor de la PCSK9.