En el infarto agudo de miocardio (STEMI o NSTEMI), la intervención coronaria percutánea (PCI) de la lesión culpable es el pilar de la reperfusión. Sin embargo, cerca de la mitad de los pacientes presentan enfermedad coronaria multivaso, con lesiones adicionales no culpables en territorios distintos al responsable del evento agudo. En la práctica diaria, surge un dilema frecuente: ¿debe completarse de forma rutinaria la revascularización de esas lesiones no culpables o es preferible limitarse a la arteria responsable y tratar el resto de manera conservadora?
La evidencia disponible procedente de ensayos aleatorizados había mostrado de forma bastante consistente una reducción de eventos isquémicos no fatales con una estrategia de revascularización completa, pero la incertidumbre persistía en relación con su efecto sobre la muerte cardiovascular, un desenlace clínicamente más relevante y difícil de demostrar con estudios individuales. Un análisis conjunto con datos individuales de 6 ensayos aleatorizados (8.836 pacientes) aporta ahora una respuesta más robusta en pacientes con infarto agudo y enfermedad multivaso, excluyendo escenarios de shock cardiogénico.
Qué pacientes representa esta evidencia
La población incluida refleja un perfil habitual de las unidades de hemodinámica en el infarto multivaso: edad mediana 65,8 años (rango intercuartílico 57,0–76,0), con un 23,6% de mujeres. La mayoría presentó STEMI (87,9%) y el 12,1% NSTEMI. La comorbilidad fue la esperable en este contexto, con diabetes en torno al 20% y antecedentes de ictus en alrededor del 4%. Aproximadamente un 12% presentaba insuficiencia renal crónica. La gravedad clínica inicial fue moderada: cerca del 11,7% tenía clase Killip ≥II.
El tratamiento farmacológico al alta fue alto y homogéneo entre grupos, lo que refuerza que las diferencias observadas se explican principalmente por la estrategia de revascularización: aspirina en el 98,5%, inhibidor P2Y12 en el 97,9% (con uso de ticagrelor, prasugrel o clopidogrel), betabloqueantes en el 86,0%, IECA o ARA-II en el 80,7% y estatinas en el 97,2%.
Resultados principales
Con un seguimiento mediano de 36,0 meses, la estrategia de revascularización completa se asoció con una reducción significativa de los desenlaces clínicamente más relevantes frente a tratar solo la lesión culpable.
- Muerte cardiovascular o nuevo infarto de miocardio: 9,0% con revascularización completa frente a 11,5% con estrategia solo culpable (HR 0,76; IC95% 0,67–0,87; p<0,0001).
- Muerte cardiovascular: 3,6% frente a 4,6% (HR 0,76; IC95% 0,62–0,93; p=0,0091).
- Mortalidad por cualquier causa: 7,2% frente a 8,1% (HR 0,85; IC95% 0,73–0,99; p=0,039).
- Nuevo infarto de miocardio: 6,0% frente a 7,8% (HR 0,76; IC95% 0,65–0,90; p=0,0011).
- Muerte no cardiovascular: 3,6% frente a 3,5% (HR 0,98; IC95% 0,78–1,22; p=0,85).
Hay dos mensajes especialmente importantes para la toma de decisiones. Primero, la reducción de muerte cardiovascular confirma que el beneficio no se limita a “evitar procedimientos” o a disminuir revascularizaciones repetidas, sino que se traduce en un impacto pronóstico duro. Segundo, la ausencia de efecto sobre la muerte no cardiovascular aporta coherencia biológica y sugiere especificidad del efecto en eventos cardiovasculares.
Consistencia del beneficio
El efecto favorable de la revascularización completa fue consistente y sin señales de heterogeneidad relevante en los principales análisis. Este punto es clave porque reduce la dependencia de “perfiles ideales” y facilita la traslación al mundo real dentro del espectro representado.
La consistencia se observó en subgrupos clínicamente habituales: por edad, por sexo (en un contexto donde las mujeres suelen estar infrarrepresentadas), por presencia de diabetes, por tipo de infarto (STEMI y NSTEMI) y por estado clínico (incluyendo pacientes con Killip ≥II). También se mantuvo en función de características angiográficas contempladas en el análisis, como la gravedad de la estenosis en lesiones no culpables, la presencia de lesión no culpable en descendente anterior proximal o media, y el número de vasos residualmente enfermos.
Además, el beneficio fue consistente tanto cuando la estrategia de PCI de las lesiones no culpables se guio por angiografía como cuando se guio por fisiología coronaria (p. ej., mediante reserva fraccional de flujo). En términos prácticos, esto apoya que ambos enfoques pueden ser razonables en manos expertas, siempre que la selección de lesiones sea cuidadosa y se priorice la seguridad del paciente.
Mensajes clave
- La revascularización completa reduce eventos duros en infarto multivaso: menos muerte cardiovascular y menos reinfarto frente a tratar solo la lesión culpable.
- El beneficio es consistente en pacientes con STEMI y NSTEMI, en hombres y mujeres y a través de rangos de edad y comorbilidad habituales.
- No hay efecto sobre la muerte no cardiovascular, lo que refuerza la coherencia del hallazgo y la especificidad del beneficio cardiovascular.
- La estrategia puede ser angiográfica o fisiológica para las lesiones no culpables, con resultados concordantes en los desenlaces principales.
Relevancia clínica
Esta evidencia refuerza la revascularización completa como una de las pocas indicaciones, más allá de la PCI primaria en STEMI, en la que una estrategia basada en PCI se asocia a una reducción de muerte cardiovascular. En el abordaje del infarto multivaso, la pregunta ya no es solo si disminuyen eventos isquémicos no fatales, sino si mejora el pronóstico. Aquí la respuesta es afirmativa: la muerte cardiovascular se reduce con una magnitud clínicamente relevante y acompañada de menos reinfarto.
También es clínicamente relevante que la mortalidad total se reduzca (HR 0,85). Aunque el efecto absoluto es más modesto que en el desenlace combinado, aporta un argumento adicional para adoptar una estrategia más completa en pacientes seleccionados, especialmente cuando el riesgo isquémico residual es alto y la anatomía es tratable.
Aplicación práctica
En un paciente con infarto agudo y enfermedad multivaso, una estrategia orientada a completar la revascularización de lesiones no culpables adecuadas debería considerarse de forma sistemática cuando el paciente está hemodinámicamente estable y no existen contraindicaciones evidentes para ampliar el procedimiento (por ejemplo, complejidad anatómica no abordable en ese momento o necesidad de una estrategia alternativa).
La decisión práctica puede estructurarse en tres pasos:
- Confirmar elegibilidad clínica: estabilidad hemodinámica y ausencia de un contexto de muy alto riesgo no representado (como shock cardiogénico).
- Definir el objetivo anatómico: identificar lesiones no culpables tratables que contribuyan a una carga isquémica relevante, considerando gravedad y territorio (incluida la descendente anterior proximal o media cuando esté afectada).
- Elegir el enfoque de evaluación: guía angiográfica o fisiológica para decidir intervención sobre lesiones no culpables, según disponibilidad, experiencia y características del caso.
Es importante alinear la estrategia con un tratamiento médico óptimo, que en esta población se caracterizó por altas tasas de antiagregación, estatinas, betabloqueantes e inhibición del sistema renina-angiotensina al alta. La revascularización completa no sustituye, sino que complementa, el manejo integral del síndrome coronario agudo.
Impacto en la práctica clínica
Para los equipos de cardiología clínica e intervencionista, estos resultados desplazan el listón de la evidencia: completar la revascularización en el infarto multivaso no solo reduce eventos combinados, sino que reduce muerte cardiovascular y reinfarto a medio plazo, con seguimiento mediano de 3 años. En consecuencia, la estrategia de “solo culpable” debería reservarse para situaciones en las que la extensión del procedimiento no sea razonable o segura, o cuando la anatomía y el contexto clínico requieran planificación diferida y multidisciplinar.
En la conversación con el paciente y su entorno, el mensaje puede ser claro y realista: tratar, además de la arteria responsable, otras lesiones relevantes en el mismo ingreso o de forma programada se asocia a menos reinfartos y menor probabilidad de muerte cardiovascular a lo largo del seguimiento, sin señales de impacto sobre causas de muerte no cardiovasculares. Este enfoque ayuda a fundamentar decisiones compartidas y a priorizar recursos de forma eficiente.
Referencias:
Ramón Bover Freire
