El dolor torácico supone entre el 5% y el 10% de las visitas a urgencias, y las vías diagnósticas aceleradas con troponina ultrasensible permiten hoy descartar el infarto y dar el alta con seguridad. Pero descartar el infarto no es descartar el riesgo: el paciente cuya troponina queda en la zona intermedia, por encima del umbral de bajo riesgo y por debajo del percentil 99, se va a casa con una etiqueta tranquilizadora y bastantes probabilidades de volver.
El estudio TARGET-CTCA, publicado en New England Journal of Medicine [1], se preguntó si el TC coronario ambulatorio cambia el pronóstico de esos pacientes. La respuesta, con 3.170 participantes aleatorizados y una mediana de tres años de seguimiento, es que la prueba cambió mucho el tratamiento y no cambió nada el pronóstico.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Cómo se diseñó el estudio TARGET-CTCA
- Lo que vio el TC coronario y lo que cambió en el tratamiento
- El resultado principal del estudio TARGET-CTCA
- Subgrupos, seguridad y hallazgos fuera del corazón
- ¿Qué cambia en mi consulta?
Lo que sabíamos hasta ahora
La idea de fondo tenía buen respaldo. Una cohorte prospectiva del mismo grupo de Edimburgo estudió con TC coronario a 250 pacientes en los que se había excluido el infarto y encontró enfermedad coronaria en el 71,9% de los que tenían la troponina en rango intermedio, frente al 43,4% de los que la tenían por debajo de 5 ng/L, con una odds ratio de 3,33 (IC 95%, 1,92 a 5,78) [2]. Más de la mitad de esos pacientes con enfermedad coronaria no tenían el diagnóstico hecho y casi dos tercios no tomaban ni estatina ni antiagregante. Había, por tanto, una bolsa de aterosclerosis silente y sin tratar, señalada por un análisis que ya estaba pedido. Puedes repasar cómo funciona esa estratificación del riesgo por troponina de alta sensibilidad y los umbrales de los ensayos de última generación.
El precedente que más animaba venía del dolor torácico estable. En el estudio SCOT-HEART, 4.146 pacientes remitidos a consulta por angina estable se aleatorizaron a atención habitual con o sin TC coronario, y a los cinco años la muerte coronaria o el infarto no mortal ocurrió en el 2,3% frente al 3,9% (HR 0,59; IC 95%, 0,41 a 0,84; P=0,004), sin más coronariografías ni más revascularizaciones al final del seguimiento [3]. El mecanismo propuesto era sencillo: ver la placa lleva a tratarla.
En el terreno agudo, sin embargo, la historia era otra. El estudio RAPID-CTCA aleatorizó a 1.748 pacientes ingresados por sospecha de síndrome coronario agudo con cardiopatía isquémica previa, troponina elevada o electrocardiograma anormal, y el TC coronario precoz no modificó la muerte ni el infarto de tipo 1 o 4b al año (5,8% frente a 6,1%; HR ajustado 0,91; IC 95%, 0,62 a 1,35), aunque redujo el uso de coronariografía invasiva (54,0% frente a 60,8%) y alargó ligeramente la estancia [4].
Las guías reflejan esa tensión. La guía AHA/ACC de 2021 sobre dolor torácico considera el TC coronario útil para excluir placa y enfermedad obstructiva en el paciente de riesgo intermedio con dolor torácico agudo y sin enfermedad coronaria conocida, tras una evaluación negativa o no concluyente para síndrome coronario agudo, con una recomendación de clase 1 y nivel de evidencia A [5]. La guía ESC de 2023 de síndromes coronarios agudos es más cauta y separa dos cosas: considerar el TC coronario o una prueba de imagen de estrés en el paciente con troponina no elevada, sin cambios electrocardiográficos y sin recurrencia del dolor recibe una recomendación de clase IIa con nivel de evidencia A, mientras que el TC coronario precoz y rutinaria en la sospecha de síndrome coronario agudo tiene una recomendación de clase III con nivel de evidencia B [6]. En su propia tabla de lagunas de evidencia, esa guía pedía evaluar mejor el papel de la anatomía no invasiva en los pacientes de bajo riesgo. El estudio TARGET-CTCA es la respuesta a esa petición.
Cómo se diseñó el estudio TARGET-CTCA
Se trata de un ensayo aleatorizado, abierto, multicéntrico y guiado por eventos, con evaluación ciega de los desenlaces, realizado en 14 hospitales del Reino Unido. Entraron adultos que acudieron a urgencias o a una unidad de valoración médica por sospecha de síndrome coronario agudo, en los que se había descartado el infarto y cuya troponina ultrasensible I o T máxima quedó entre 5 ng/L y el percentil 99 específico para cada sexo. Se buscó a los candidatos incluso en la historia electrónica, para localizar a quienes no se había podido abordar durante el ingreso.
Entre septiembre de 2019 y mayo de 2023 se aleatorizaron 3.170 participantes, 1.587 a TC coronario más atención habitual y 1.583 a atención habitual sola, con una mediana de 6 días desde la consulta inicial. La mediana de edad fue de 61 años, el 30,2% eran mujeres, el 17,5% tenía un infarto previo y el 48% ya tomaba estatina o antiagregante antes de entrar en el estudio. La puntuación HEART media fue de 3,5 ± 1,4 y sólo la mitad de los participantes se clasificaba como de riesgo intermedio o alto según esa escala.
El TC coronario se hizo de forma ambulatoria, idealmente en las cuatro semanas siguientes. El informe llegaba al paciente y a su médico de familia con una recomendación explícita: estatina si la enfermedad era leve, estatina y antiagregante si era moderada u obstructiva, y consulta de cardiología en dos semanas si había lesiones obstructivas o hallazgos extracardíacos relevantes. La variable principal fue la combinación de infarto de miocardio o muerte de causa cardíaca, y el seguimiento continuó hasta acumular al menos 97 eventos en el grupo de atención habitual.
Lo que vio el TC coronario y lo que cambió en el tratamiento
La intervención funcionó bien: 1.462 participantes (92,1%) se hicieron la prueba, con una mediana de 22 días desde la aleatorización, y sólo el 2,2% del grupo de atención habitual se hizo un TC fuera del estudio en los primeros 90 días. De los que se la hicieron, 465 (31,8%) tenían las arterias normales, 622 (42,5%) enfermedad no obstructiva y 331 (22,6%) enfermedad obstructiva. Es decir, dos de cada tres tenían aterosclerosis coronaria y casi una cuarta parte, lesiones significativas: 201 con enfermedad de un vaso, 87 de dos, 43 de tres y 11 con afectación del tronco común.
Ese conocimiento se tradujo en tratamiento. A los 90 días, el 42,4% del grupo de TC tomaba un antiagregante frente al 32,8% del grupo control, y el 63,4% tomaba estatina frente al 48,5%. Sumando ambas, el 66,7% recibía algún tratamiento preventivo frente al 52,3%: catorce puntos porcentuales de diferencia, que se mantuvieron hasta el final del estudio. También hubo más consultas de cardiología (26,7% frente a 16,7% a los 90 días), algo más de coronariografías invasivas (11,2% frente a 8,7%) y algo más de revascularizaciones al final del seguimiento (6,2% frente a 4,9%).
El resultado principal del estudio TARGET-CTCA
Con una mediana de tres años de seguimiento y datos completos para el desenlace principal en todos los participantes, ocurrió un infarto o una muerte cardíaca en 112 pacientes del grupo de TC coronario (7,1%) y en 116 del grupo de atención habitual (7,3%), con un cociente de riesgos instantáneos ajustado de 0,95 (IC 95%, 0,73 a 1,23; P=0,71). Las curvas de incidencia acumulada se superponen desde el primer mes y no llegan a separarse en ningún momento.
| Desenlace a 3 años | TC coronario (n=1.587) | Atención habitual (n=1.583) | HR ajustado (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| Infarto o muerte cardíaca (variable principal) | 112 (7,1%) | 116 (7,3%) | 0,95 (0,73–1,23) |
| Infarto de miocardio | 93 (5,9%) | 100 (6,3%) | 0,92 (0,69–1,22) |
| Muerte de causa cardíaca | 23 (1,4%) | 27 (1,7%) | 0,83 (0,48–1,45) |
| Muerte por cualquier causa | 73 (4,6%) | 97 (6,1%) | 0,74 (0,54–1,00) |
| Muerte de causa no cardiovascular | 41 (2,6%) | 64 (4,0%) | 0,63 (0,43–0,93) |
El resultado resistió todas las comprobaciones: análisis por protocolo (HR 0,83; IC 95%, 0,63 a 1,09), modelo de riesgos competitivos, análisis a dos años y análisis de referencia temporal. Y resistió una prueba especialmente exigente: al restringir la variable combinada al infarto espontáneo, es decir de tipo 1 o 4b y 4c, dejando fuera los de tipo 2, la incidencia fue del 5,3% frente al 5,4% (HR 0,97; IC 95%, 0,72 a 1,32). El intervalo de confianza del resultado principal es compatible con una reducción de hasta el 27% y con un aumento de hasta el 23%, de modo que un beneficio pequeño no queda excluido, pero el efecto grande que se buscaba sí.
La muerte por cualquier causa merece un párrafo aparte, y una advertencia. Fue menor en el grupo de TC coronario, 73 frente a 97 fallecimientos, a expensas de las muertes no cardiovasculares, 41 frente a 64. Ninguno de estos análisis se ajustó por multiplicidad, eran exploratorios y no permiten conclusiones causales. Un efecto de la angiografía coronaria sobre la mortalidad no cardiovascular no tiene explicación biológica directa, y lo más prudente es leerlo como lo que es: un hallazgo que genera una hipótesis y que necesitaría un estudio diseñado para comprobarla.
Subgrupos, seguridad y hallazgos fuera del corazón
El efecto fue homogéneo en los subgrupos preespecificados: sexo, edad, enfermedad coronaria conocida, tratamiento preventivo previo, tipo de determinación de troponina y concentración por encima o por debajo de la mediana. La única señal llamativa apunta en dirección contraria a la esperada: entre los pacientes con puntuación HEART de bajo riesgo el cociente fue de 0,58 (IC 95%, 0,35 a 0,98), y entre los de riesgo intermedio o alto, de 1,11 (IC 95%, 0,81 a 1,50). Sin ajuste por multiplicidad y sin plausibilidad clara, es un dato para no construir nada encima.
La seguridad de la prueba fue buena. Siete participantes (0,4%) tuvieron algún efecto adverso relacionado con el TC: cinco reacciones alérgicas al contraste y dos casos de lesión renal aguda. Tres se clasificaron como graves por los investigadores, pero los síntomas fueron leves y se resolvieron solos o con un antihistamínico. La dosis de radiación mediana fue de 177 mGy·cm, con un rango intercuartílico de 103 a 234.
El precio de mirar aparece en otro sitio. El 42,2% de los pacientes explorados tuvo algún hallazgo no cardíaco y el 10,7% uno que los investigadores consideraron clínicamente significativo: 71 nódulos o masas pulmonares que exigían seguimiento, 94 casos de enfisema, 108 hernias de hiato, 22 de fibrosis pulmonar y una embolia pulmonar, entre otros. El estudio no recogió si esos hallazgos cambiaron la conducta clínica, y ahí queda la incógnita.
¿Qué cambia en mi consulta?
Lo primero, una constatación: son ya dos estudios consecutivos con resultado neutro en el dolor torácico agudo, uno en el escalón de arriba y otro en el de abajo. RAPID-CTCA probó el TC precoz en el paciente ingresado con troponina elevada o electrocardiograma anormal y no encontró beneficio; el estudio TARGET-CTCA la ha probado en el escalón inferior, el del paciente dado de alta con el infarto descartado, y tampoco. La franja donde el TC coronario mejora el pronóstico en el contexto agudo se ha quedado sin sitio.
| Estudio | A quién incluyó | Qué encontró |
|---|---|---|
| SCOT-HEART (n=4.146) | Dolor torácico estable remitido a consulta | Menos muerte coronaria e infarto a 5 años: 2,3% frente a 3,9% |
| RAPID-CTCA (n=1.748) | Sospecha de síndrome coronario agudo ingresada, con troponina elevada, electrocardiograma anormal o cardiopatía isquémica previa | Sin diferencias al año: 5,8% frente a 6,1%. Menos coronariografías invasivas |
| TARGET-CTCA (n=3.170) | Infarto descartado y troponina en rango intermedio, con TC ambulatorio | Sin diferencias a 3 años: 7,1% frente a 7,3% |
El contraste con SCOT-HEART es el dato que más obliga a pensar. Allí el TC coronario movió el tratamiento preventivo unos cinco puntos porcentuales y el pronóstico mejoró; aquí lo movió catorce y el pronóstico no se movió. Las dos cifras no miden exactamente lo mismo, porque una recoge tratamientos iniciados durante el seguimiento y la otra la proporción de pacientes que los tomaba a los 90 días, pero la dirección es clara: el problema no fue que la intervención resultara insuficiente. Fue otra cosa.
Y esa otra cosa probablemente sea el tipo de evento que se quería prevenir. Un tercio de los infartos que compusieron la variable principal fueron de tipo 2: desequilibrio entre aporte y demanda, sin rotura de placa. La estatina, el antiagregante y la revascularización no los evitan, y ninguna imagen anatómica los anticipa. Cuando se excluyen del análisis, el resultado sigue siendo idéntico, lo que refuerza la explicación en vez de rebatirla. En una población de 61 años de mediana, con un 15% de diabetes y un 45% de hipertensión, buena parte del riesgo residual no es aterotrombótico.
Hay que añadir un matiz de aplicabilidad para nuestro medio. Casi la mitad de los participantes ya recibía tratamiento preventivo antes de entrar y el 94% era de etnia blanca, con un 40% del reclutamiento concentrado en un solo hospital escocés. En una consulta española el margen de mejora terapéutica probablemente sea todavía más estrecho, no más amplio, porque la prescripción de estatinas en prevención está razonablemente extendida.
Lo práctico, entonces. Ante un paciente con dolor torácico, infarto descartado y troponina en la zona intermedia, ya no hay argumento para pedir un TC coronario con la expectativa de evitarle un infarto. Sí lo sigue habiendo, y es el que sostiene la recomendación europea, cuando la duda diagnóstica persiste y hace falta descartar enfermedad obstructiva antes de dar el alta o de etiquetar el dolor. Son dos indicaciones distintas y conviene no confundirlas, porque la primera acaba de quedarse sin apoyo y la segunda no se ha puesto a prueba aquí.
Lo que este trabajo no responde también importa. No evaluó la caracterización de la placa más allá del grado de estenosis, ni un tratamiento hipolipemiante intensivo guiado por los hallazgos, ni al paciente con dolor persistente o con dudas diagnósticas verdaderas. Y deja abierta una pregunta incómoda: si la prueba encuentra aterosclerosis en dos de cada tres pacientes, ¿qué hacemos con ese diagnóstico? Tratarlo como lo que es, un factor de riesgo que se suma a los demás en el cálculo global, y no como un hallazgo que por sí mismo obligue a nada concreto.
Mensajes clave
- En pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, infarto descartado y troponina en rango intermedio, el TC coronario ambulatorio no redujo el infarto ni la muerte cardíaca a tres años: 7,1% frente a 7,3% (HR 0,95; IC 95%, 0,73 a 1,23).
- La prueba sí cambió el tratamiento: catorce puntos porcentuales más de pacientes con estatina o antiagregante a los 90 días. El cambio de conducta no se tradujo en menos eventos.
- Dos de cada tres pacientes explorados tenían aterosclerosis coronaria y el 22,6% enfermedad obstructiva, de modo que el resultado neutro no se explica por falta de enfermedad que encontrar.
- Un tercio de los infartos fueron de tipo 2, que no se previenen con antiagregación, estatina ni revascularización; excluirlos del análisis no modifica el resultado.
- El 42,2% tuvo algún hallazgo no cardíaco y el 10,7% uno considerado significativo, con la cascada diagnóstica que eso conlleva.
Relevancia y aplicación clínica
El valor de este trabajo está en separar dos preguntas que llevaban años mezcladas: si el TC coronario informa y si la TC coronaria protege. Informa mucho, y eso ya lo sabíamos. Protege en el dolor torácico estable, y eso lo demostró SCOT-HEART. En el paciente al que acabamos de descartarle un infarto, informar no basta, y ahora lo sabemos con un estudio del tamaño y el seguimiento necesarios para saberlo.
La consecuencia práctica es una decisión más fácil, no más difícil. A ese paciente hay que darle lo que siempre necesitó: un cálculo correcto del riesgo cardiovascular, tratamiento de la hipertensión, la dislipemia y la diabetes según las guías de prevención, y una explicación clara de qué síntomas deben traerle de vuelta. Nada de eso depende de que el hospital tenga agenda de tomografía, y todo ello vale igual en cardiología, en medicina interna y en atención primaria.
Conviene cerrar sin exagerar el mensaje. Que la tomografía computarizada coronaria no mejore el pronóstico en esta situación concreta no la convierte en una prueba prescindible: sigue siendo la mejor forma no invasiva de descartar enfermedad coronaria obstructiva cuando la duda diagnóstica es real, y así la recogen las guías. Lo que el estudio TARGET-CTCA retira es otra cosa, más ambiciosa y menos fundada: la esperanza de que mirar las coronarias, por sí solo, evite infartos.
Preguntas frecuentes
¿Sirve de algo el TC coronariao si ya me han descartado el infarto en urgencias?
Para saber si hay enfermedad coronaria, sí: encuentra aterosclerosis en dos de cada tres pacientes de este perfil. Para reducir el riesgo de sufrir un infarto en los años siguientes, este estudio dice que no. Son dos cosas distintas y conviene saber cuál se está buscando antes de pedir la prueba.
¿Qué significa tener la troponina en rango intermedio?
Significa que la cifra queda por encima del umbral que permite descartar el infarto con seguridad, en torno a 5 ng/L, pero por debajo del percentil 99 que define el daño miocárdico. No hay infarto, pero el riesgo de eventos en los años siguientes es mayor que el de quien tiene la troponina muy baja.
¿Cuánta radiación supone un TC coronario?
En este estudio la dosis mediana fue de 177 mGy·cm, con la mitad de los pacientes entre 103 y 234. Los efectos adversos relacionados con la prueba fueron infrecuentes: 7 de cada 1.462 exploraciones, casi todos reacciones leves al contraste.
Si el TC coronario muestra placas sin obstrucción, ¿hay que tratarlas?
Este estudio no responde a esa pregunta, porque no comparó estrategias de tratamiento sino de diagnóstico. Lo que sí muestra es que iniciar estatina y antiagregante a partir del hallazgo no bastó para reducir los eventos en tres años. La decisión sigue correspondiendo a la valoración global del riesgo cardiovascular de cada paciente.
Bibliografía recomendada
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- Lee KK, Bularga A, O'Brien R, Ferry AV, Doudesis D, Fujisawa T, et al. Troponin-guided coronary computed tomographic angiography after exclusion of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2021;78(14):1407-1417. PMID 34593122
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- Gray AJ, Roobottom C, Smith JE, Goodacre S, Oatey K, O'Brien R, et al. Early computed tomography coronary angiography in patients with suspected acute coronary syndrome: randomised controlled trial. BMJ. 2021;374:n2106. PMID 34588162
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Ramón Bover Freire
