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ESPACIO Síndrome coronario agudo

MINOCA, disección coronaria y otras causas del daño miocárdico

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Entender la enfermedad

La base que el médico necesita antes de decidir: la fisiopatología y la magnitud del problema.

H3

El MINOCA como diagnóstico de trabajo y, una a una, las causas del daño miocárdico con coronarias sin estenosis (la disección coronaria espontánea, el vasoespasmo, la embolia, el síndrome de Takotsubo y la miocarditis), y cómo se distingue el infarto secundario del daño miocárdico agudo.

Qué encontró la resonancia en 888 pacientes con sospecha de MINOCA27%24%13%11%24%Infarto, 27,4%Miocarditis, 24,4%Síndrome de Takotsubo, 13,0%Otras miocardiopatías, 10,9%Normal o inespecífica, 24,3%El infarto se confirmó en algo más de uno de cada cuatro (cohorte de Liang y colaboradores, un solo centro). En un metaanálisis de 26 estudios, en el 22%.La resonancia encuentra más antes de las dos semanasAntes de 14 días, troponina T máxima ≥211 ng/L94%A los 14 días o más, troponina T máxima ≥211 ng/L72%Antes de 14 días, troponina T máxima <211 ng/L76%A los 14 días o más, troponina T máxima <211 ng/L53%0%100%Pacientes en los que la resonancia encontró un diagnóstico, según cuándo se hizo (estudio de Williams y colaboradores, 719 pacientes con SCA y coronarias no obstructivas).
La pista y la prueba de cada causaCausaLo que hace pensar en ellaLa prueba que la confirma Disección coronaria espontáneaSobre todo en mujeres de menos de 50 años, en el embarazo y en el puerperio, con pocos factores de riesgo.Se ve en la coronariografía; si deja dudas, con tomografía de coherencia óptica o ecografía intravascular. Vasoespasmo coronarioAngina de reposo que cede con nitratos y cambios transitorios del ECG.Se provoca con acetilcolina o ergometrina en la coronariografía. Embolia coronariaHay una fuente de émbolos, como una fibrilación auricular, una endocarditis o un tumor intracardiaco.La imagen intravascular muestra un trombo aislado, a veces en varios sitios. Síndrome de TakotsuboMujer posmenopáusica con un desencadenante; la alteración sobrepasa el territorio de una arteria.La ventriculografía; en la resonancia, edema sin realce tardío y recuperación en 4-8 semanas. MiocarditisUna infección respiratoria o una gastroenteritis 2-4 semanas antes.La resonancia, mejor en las dos primeras semanas: edema y realce tardío no isquémico. Infarto secundarioOtra enfermedad aguda, como una taquiarritmia, una hipotensión, una hipoxia o una anemia.Una estenosis del 70% o más (o del 50% que limita el flujo) sin patología aguda, o una alteración segmentaria nueva o falta de miocardio viable.Infarto primarioDaño miocárdico sin isquemiaInfarto secundario

Quinta definición universal del infarto (2026), guía ESC 2023 de SCA y los estudios de Liang (2023) y de Williams (2022).

Cuando la troponina sube y la coronariografía no enseña ninguna estenosis del 50% o más, el diagnóstico de trabajo es el MINOCA. Detrás puede haber un infarto por una disección espontánea, un vasoespasmo o una embolia; un daño miocárdico sin isquemia, como el síndrome de Takotsubo o la miocarditis, u otra enfermedad aguda que desequilibra el aporte y la demanda de oxígeno. Para cada uno, qué pasa, cómo se ve en la consulta, dónde encaja el tratamiento y qué leer, con la clase y el nivel de evidencia de la guía ESC 2023 de SCA y, en el vasoespasmo, de la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos.

CardioTeca usa la nomenclatura de la quinta definición universal del infarto (2026): el MINOCA es un daño miocárdico con arterias coronarias no obstructivas, y la disección, el vasoespasmo y la embolia son causas de infarto primario. La guía ESC 2023 y los estudios se cuentan con sus palabras (en ellos, el MINOCA es un infarto), y la correspondencia término a término está en H5 · el glosario.

El MINOCA y sus causas, una a una

Qué pasa

La quinta definición universal (2026) llama MINOCA al daño miocárdico con arterias coronarias no obstructivas: es un diagnóstico de trabajo para quien llega con rasgos de posible infarto y no tiene en la coronariografía ninguna estenosis del 50% o más. Cambió «infarto» por «daño» porque la mayoría de estos pacientes acaba teniendo una causa cardiaca no coronaria (miocarditis, síndrome de Takotsubo, miocardiopatía) o una causa no cardiaca (embolia pulmonar); si después se confirma el infarto, el diagnóstico final es primario, secundario o relacionado con un procedimiento. La guía ESC 2023 lo llama infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (síntomas de SCA, troponina elevada y ninguna estenosis del 50% o más en una arteria epicárdica principal), da una prevalencia del 1% al 14% de los SCA a los que se hace coronariografía y lo describe como un término que reúne causas coronarias, cardiacas no coronarias y no cardiacas (su figura 15). Según su suplemento, son pacientes más jóvenes y más a menudo mujeres, con menos diabetes, hipertensión y dislipemia; la mortalidad por cualquier causa a los 12 meses es del 4,7% y alrededor del 25% tiene angina durante ese año.

Cómo se ve en la consulta

Se presenta como un SCA, más a menudo sin elevación del ST que con ella (tabla S13 del suplemento de la guía ESC 2023), y la coronariografía no muestra ninguna estenosis del 50% o más. La guía pide seguir un algoritmo diagnóstico de tres pasos: en la sala de hemodinámica, en la planta y después del alta. Según su texto, la resonancia magnética cardiaca identifica la causa hasta en el 87% de los pacientes y debe hacerse cuanto antes, idealmente durante el mismo ingreso; la quinta definición la sitúa, idealmente, en las dos primeras semanas. Cuando se hace, el infarto es el diagnóstico final en el 22%-27% de los pacientes.

Dónde encaja el tratamiento

  • ICEn todo paciente con diagnóstico inicial de trabajo de MINOCA, seguir un algoritmo diagnóstico para llegar al diagnóstico final.
  • IBCon un diagnóstico de trabajo de MINOCA, resonancia magnética cardiaca tras la coronariografía invasiva si el diagnóstico final no está claro.
  • IBTratar el MINOCA según el diagnóstico final establecido, con la guía de esa enfermedad.
  • IIbCPuede considerarse la imagen intravascular, preferiblemente la tomografía de coherencia óptica, si la lesión causal es ambigua.
Guía ESC 2023 de SCA: R-126, R-124, R-125, R-114, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Según el texto de la guía, si hay aterosclerosis coronaria se considera la prevención secundaria y se controlan los factores de riesgo. En un estudio prospectivo y multicéntrico de 320 pacientes con MINOCA (Rajwani y colaboradores), la resonancia cambió el diagnóstico o el tratamiento en el 63%; entre quienes recibían doble antiagregación sin una lesión causal obstructiva, una de cada tres resonancias llevó a retirarla.

Qué pasa

Un hematoma en la pared de la arteria, con un desgarro de la íntima o sin él, comprime la luz; por definición no se debe a la aterosclerosis, a un traumatismo ni a un procedimiento. La quinta definición (2026) la incluye entre las causas de infarto primario y pide pensar en ella sobre todo en mujeres de menos de 50 años y en el embarazo o el puerperio; en la cuarta (2018) era un infarto tipo 2. Según la declaración científica de la AHA de 2018, causa del 1% al 4% de los SCA y hasta el 35% de los infartos en mujeres de 50 años o menos, y es la causa más frecuente de infarto asociado al embarazo (43%); se asocia a desencadenantes físicos y emocionales y, a menudo, a una displasia fibromuscular.

Cómo se ve en la consulta

Dolor torácico, disnea, sudoración, náuseas o vómitos y, a veces, la sensación de un chasquido en el pecho (suplemento de la guía ESC 2023). La coronariografía es la primera prueba. En la clasificación angiográfica de Saw que recoge la AHA (2018), la imagen clásica de varias luces o de contraste en la pared (tipo 1) aparece en el 29,1% de las arterias disecadas; lo más habitual es una estenosis lisa y difusa, por lo general de más de 20 mm (tipo 2, hasta el 67,5%), y el tipo 3 (3,4%), focal y de menos de 20 mm, imita la aterosclerosis y necesita imagen intracoronaria para confirmarse. La tomografía de coherencia óptica o la ecografía intravascular se reservan para cuando la angiografía deja dudas y el vaso es lo bastante grande, porque pueden extender la disección.

Dónde encaja el tratamiento

  • ICEn la disección coronaria espontánea, intervencionismo solo con síntomas y signos de isquemia en curso, una gran área de miocardio en riesgo y flujo anterógrado reducido.
Guía ESC 2023 de SCA: R-111, tal como la recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Según el suplemento de la guía, la mayoría de las arterias cicatriza sola y los estudios apuntan a que la revascularización fracasa a menudo. La AHA (2018) recoge la curación angiográfica en el 70%-97% de los que se reestudian y considera justificado vigilar ingresado de 3 a 5 días a quien se trata sin revascularizar, porque entre el 5% y el 10% hace un nuevo infarto en la primera semana, casi siempre porque la disección se extiende. Sobre la antiagregación recoge dos posturas, la doble antiagregación al menos un año o ninguna o solo de 1 a 3 meses, y la mayoría de los expertos mantiene el ácido acetilsalicílico al menos un año. En el registro ANZ-SCAD (505 pacientes con la disección confirmada por un laboratorio central), el anticoagulante oral al alta y el ticagrelor con ácido acetilsalicílico se asociaron a más eventos cardiovasculares graves, y la displasia fibromuscular, a más eventos y más recurrencias; en una serie de Vancouver de 327 pacientes, el betabloqueante se asoció a menos recurrencias (HR 0,36). La AHA pide rehabilitación cardiaca para todos y considerar la imagen vascular desde el cerebro hasta la pelvis; según el suplemento de la guía ESC, la recurrencia ronda el 10% a los 3 años y las mujeres en edad fértil deben recibir consejo sobre el riesgo de un nuevo episodio.

Para profundizar

Qué pasa

La contracción de una arteria epicárdica o de la microcirculación reduce el flujo hasta producir isquemia. La quinta definición (2026) lo incluye entre las causas de infarto primario (en la cuarta era un infarto tipo 2) y da para el espasmo epicárdico una frecuencia del 1% al 20% entre las patologías coronarias agudas, según la población estudiada. En la revisión sistemática de Pasupathy (2015), el espasmo se pudo provocar en el 27% de los pacientes con MINOCA. Según el suplemento de la guía ESC 2023, las drogas con efecto presor, como la cocaína, también pueden provocarlo.

Cómo se ve en la consulta

El grupo internacional COVADIS define la angina vasoespástica con tres criterios: angina que responde a los nitratos, cambios isquémicos transitorios en el ECG y espasmo coronario documentado. Cuando las coronarias no tienen lesiones obstructivas, la provocación con acetilcolina o con ergometrina ayuda a reconocer el espasmo epicárdico o microvascular, y la imagen intravascular puede mostrar las irregularidades de la íntima que deja el espasmo (quinta definición). Según el suplemento de la guía ESC 2023, la nitroglicerina o el verapamilo intracoronarios con una nueva inyección de contraste también ayudan al diagnóstico, porque se ve la respuesta de la arteria.

Dónde encaja el tratamiento

  • ICAnte la sospecha de angina vasoespástica, registrar un ECG de 12 derivaciones en reposo durante la angina.
  • ICCon episodios repetidos de angina de reposo y cambios del ST que ceden con nitratos o antagonistas del calcio, estudio funcional coronario invasivo para confirmar el diagnóstico y conocer la gravedad de la aterosclerosis de base.
  • IAEn la angina vasoespástica aislada, antagonistas del calcio para controlar los síntomas y prevenir la isquemia y las complicaciones potencialmente mortales.
  • IIaBEn la angina vasoespástica aislada, deben considerarse los nitratos para prevenir nuevos episodios.
Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos: R-162, R-163, R-168, R-169, tal como las recoge su guía interactiva de CardioTeca.

Son recomendaciones para la angina vasoespástica del síndrome coronario crónico; tras un SCA, la guía ESC 2023 pide tratar el MINOCA según su diagnóstico final, con la guía de esa enfermedad.

Qué pasa

Un émbolo de origen no coronario ocluye la arteria. La quinta definición (2026) lo incluye entre las causas de infarto primario (en la cuarta era un infarto tipo 2) y da una frecuencia del 0,2% al 13% entre las patologías coronarias agudas. En una serie consecutiva de 1.232 infartos con elevación del ST (Popovic y colaboradores, 2018), 53 (4,3%) se debían a una embolia coronaria: la fibrilación auricular fue la causa cardiaca más frecuente (15 pacientes, 28,3%), seguida de la miocardiopatía dilatada, la endocarditis y los tumores intracardiacos; entre las enfermedades sistémicas, el cáncer y las enfermedades autoinmunes o el síndrome antifosfolípido, y en el 26,4% no se encontró la causa. En esa serie, la embolia coronaria se asoció a más mortalidad (HR bruto 4,87; IC 95% 2,52-9,39). En la revisión sistemática de Pasupathy (2015) se encontró una trombofilia en el 14% de los pacientes con MINOCA.

Cómo se ve en la consulta

La imagen intravascular puede mostrar un trombo aislado (quinta definición). En la serie de Popovic, el diagnóstico se basó en criterios clínicos, angiográficos y de imagen; 12 de los 53 pacientes (22,6%) tenían una embolia coronaria en varios sitios y 9, otra localización fuera de las coronarias.

Dónde encaja el tratamiento

El tratamiento es el de la causa: la guía ESC 2023 pide tratar el MINOCA según su diagnóstico final, con la guía de esa enfermedad. Si la fuente es una fibrilación auricular, su anticoagulación está en el ESPACIO de arritmias.

Qué pasa

Es un daño miocárdico agudo sin isquemia, por estrés catecolaminérgico según la quinta definición (2026): la disfunción ventricular, a veces grave, y las alteraciones segmentarias pueden resolverse sin daño permanente, lo que apunta a una alteración funcional más que a una necrosis. En el registro internacional InterTAK (1.750 pacientes; Templin y colaboradores, 2015), el 89,8% eran mujeres, con una edad media de 66,8 años; el desencadenante fue físico en el 36,0% y emocional en el 27,7%, y en el 28,5% no se encontró. Los trastornos neurológicos o psiquiátricos eran más frecuentes que en el SCA (55,8% frente a 25,7%), la FEVI media era más baja (40,7% frente a 51,5%) y el shock y la muerte en el hospital fueron igual de frecuentes. En el seguimiento, la tasa de eventos cardiacos y cerebrovasculares graves fue del 9,9% y la de muerte del 5,6% por paciente y año.

Cómo se ve en la consulta

En el ECG hay elevación del ST en el 44%, extendida por las derivaciones laterales y precordiales, más allá del territorio de una sola arteria, y a las 12-24 horas, ondas T negativas profundas y un QTc largo; la troponina sube poco para lo extensa que es la alteración del ECG y de la contracción, según la cuarta definición (2018), que describe la afectación apical en el 82%, medioventricular en el 14,6%, basal en el 2,2% y focal en el 1,5%. Con elevación del ST, el consenso InterTAK (2018) pide coronariografía urgente con ventriculografía; sin ella, propone su puntuación diagnóstica, con siete datos que se recogen en urgencias (sexo femenino, desencadenante emocional, desencadenante físico, ausencia de descenso del ST salvo en aVR, trastorno psiquiátrico, trastorno neurológico y QTc largo): por encima de 70 puntos, la probabilidad ronda el 90%. Una enfermedad coronaria no lo descarta. La resonancia muestra edema sin realce tardío y sirve para descartar una miocarditis infecciosa, y la contracción se recupera en 4-8 semanas.

Dónde encaja el tratamiento

La guía ESC 2023 recuerda que no hay ensayos prospectivos y que el tratamiento es de soporte y empírico. El consenso InterTAK (2018; nivel C, opinión de expertos) pide buscar en el shock, sobre todo con la afectación apical, la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, que aparece en alrededor del 20% de los casos, y vigilar con Doppler seriado si aparece un gradiente cuando se usan catecolaminas; los betabloqueantes, con cautela si hay bradicardia o un QTc de más de 500 ms. Con una disfunción apical extensa, la anticoagulación con heparina le parece apropiada por el riesgo de trombo, aunque faltan datos. En el registro InterTAK, los IECA o los ARA-II se asociaron a mejor supervivencia al año y los betabloqueantes no; vuelve a aparecer en alrededor del 5% de los que sobreviven al primer episodio.

Qué pasa

Es un daño miocárdico agudo sin isquemia, por inflamación (autoinmune, infecciosa o tóxica), que puede ser del todo reversible (quinta definición, 2026). Según la guía ESC 2025 de miocarditis y pericarditis, el dolor torácico es la forma de presentación más frecuente (alrededor del 75% de los casos no seleccionados): suele acompañarse de troponina elevada y de cambios del ECG, sobre todo elevación del ST, que imitan un SCA sin enfermedad coronaria obstructiva, y es habitual una infección respiratoria o una gastroenteritis 2-4 semanas antes. Habitualmente, con la función biventricular conservada, la troponina elevada no empeora el pronóstico. Entre los pacientes con sospecha de MINOCA a los que se hace resonancia, la miocarditis es el diagnóstico en el 31% del metaanálisis de Mileva (2023) y en el 24,4% de la cohorte de Liang y colaboradores (2023).

Cómo se ve en la consulta

La resonancia detecta la inflamación del miocardio sin pruebas invasivas, y su precisión es mayor si se hace pronto, mejor en las dos primeras semanas (guía ESC 2025): el edema se ve en las secuencias T2 y en los mapas de T1 y de volumen extracelular, y el realce tardío tiene un patrón no isquémico (intramiocárdico, subepicárdico o parcheado) que no sigue el territorio de una arteria; se aplican los criterios de Lake Louise actualizados. El diagnóstico se apoya en la presentación clínica, en los hallazgos que la respaldan y en una resonancia o una biopsia endomiocárdica positivas. La proteína C reactiva está elevada hasta en el 80%.

Dónde encaja el tratamiento

Según el texto de la guía ESC 2025, en la fase aguda la actividad física se limita a la de una vida sedentaria hasta que ceden los síntomas y se normalizan los marcadores de inflamación (la remisión clínica tarda al menos un mes), y la vuelta al trabajo y al ejercicio se decide en cada paciente. El tratamiento y el riesgo de arritmias siguen esa guía, que CardioTeca tiene paso a paso en su guía interactiva; tras un SCA, la guía ESC 2023 pide tratar el MINOCA según su diagnóstico final, con la guía de esa enfermedad.

Qué pasa

La quinta definición (2026) considera el infarto secundario cuando otra enfermedad aguda desequilibra el aporte y la demanda de oxígeno del miocardio y hay síntomas o signos de isquemia, por más demanda (taquicardia, hipertensión grave) o por menos aporte (hipotensión, hipoxia, anemia). El desencadenante más frecuente es la taquiarritmia y a menudo coinciden dos o más. Se confirma si la isquemia se debe a una enfermedad coronaria obstructiva (estenosis del 70% o más, o del 50% que limita el flujo) sin patología coronaria aguda, o si deja una alteración segmentaria nueva o una falta de miocardio viable; si no se confirma, el diagnóstico es daño miocárdico agudo y se busca su causa. La guía ESC 2023 lo llama infarto tipo 2, con la cuarta definición: frecuente y con un pronóstico parecido al del tipo 1.

Cómo se ve en la consulta

Los síntomas son difíciles de interpretar, porque el paciente refiere menos a menudo dolor torácico y más a menudo los síntomas de la enfermedad de base, y el descenso del ST o las ondas T negativas suelen ser difusos; la troponina no distingue el daño isquémico del que no lo es. Si la isquemia persiste o se repite y el infarto primario es posible, está indicada la coronariografía invasiva; si no, la imagen se deja para cuando se ha tratado la enfermedad aguda, por ejemplo con el TC coronario. La sepsis y el sangrado también pueden desencadenar una aterotrombosis, así que el infarto primario sigue en el diagnóstico diferencial (quinta definición).

Dónde encaja el tratamiento

La guía ESC 2023 no recomienda ningún fármaco específico para el infarto tipo 2, por falta de datos: el tratamiento se centra en la enfermedad que lo desencadena (la anemia, la hipoxia) y en el control estricto de los factores de riesgo, y una vez estabilizado el paciente, el ecocardiograma y la coronariografía, invasiva o con TC, buscan una cardiopatía de base. Según la quinta definición, un infarto secundario confirmado con la imagen tiene consecuencias para el tratamiento cuando hay enfermedad coronaria o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Cómo se clasifica, con las cifras del estudio que aplicó los criterios nuevos, en H1 · la fisiopatología en una imagen.

El algoritmo de la guía ESC 2023, paso a paso1En la sala de hemodinámicaAngiografía detallada, con ventriculografía y presión telediastólica del ventrículo izquierdo; imagen intravascular (ecografía intravascular o tomografía de coherencia óptica), y estudio de la disfunción microvascular y de la vasorreactividad con acetilcolina.2En la plantaHistoria, exploración, ECG y ecocardiograma; resonancia magnética cardiaca; analítica (hemograma, función renal, troponina, proteína C reactiva, dímero D y NT-proBNP), y angio-TC de arterias pulmonares si se sospecha una embolia pulmonar o TC craneal si se sospecha una hemorragia intracraneal que explique la elevación del ST.3Después del altaRevisión en la consulta, un nuevo ecocardiograma o una nueva resonancia según los hallazgos iniciales, y rehabilitación cardiaca.Con elevación del ST, el paciente va directo a la sala de hemodinámica; sin ella, a menudo se estabiliza antes en la planta, y el orden de las pruebas cambia. No hacen falta todas: se eligen según la presentación y la evolución (pie de la figura 16).

En el estudio HARP (145 mujeres con MINOCA y tomografía de coherencia óptica de varias arterias; 116 también con resonancia), las dos pruebas juntas encontraron un mecanismo en el 84,5%, más que la tomografía de coherencia óptica sola (44,0%) o la resonancia sola (74,1%). El diagnóstico final siguió siendo infarto en el 63,8%, miocarditis en el 14,7%, síndrome de Takotsubo en el 3,4% y otra miocardiopatía en el 2,6%; en el 15,5% no se encontró la causa. El estudio definía el MINOCA con la cuarta definición, como un infarto.

La quinta definición (2026) añade que la imagen intravascular puede encontrar una erosión o una rotura de la placa, un trombo mural sin rotura o una disección, propias del infarto primario, y las pruebas funcionales invasivas, una disfunción microvascular o un espasmo epicárdico. Si se confirma el infarto, el diagnóstico final se clasifica como primario, secundario o relacionado con un procedimiento.

Guía ESC 2023 de SCA, apartado 11 y figura 16 (texto y figura, sin clase ni nivel; sus recomendaciones son las del MINOCA); quinta definición universal del infarto, apartado 11; Reynolds HR, et al. Circulation 2021 (estudio HARP).
Lo que ve la resonancia en cada diagnósticoDiagnósticoEl edemaEl realce tardío y otros hallazgos
InfartoEdema en el territorio de una arteria coronaria (patrón isquémico).Realce tardío en ese mismo territorio; en los infartos grandes, obstrucción microvascular o hemorragia intramiocárdica, que pueden durar hasta 6 meses antes de convertirse en fibrosis.
MiocarditisEdema en las secuencias T2, con valores altos en los mapas de T1 y de volumen extracelular.Realce tardío con un patrón no isquémico (intramiocárdico, subepicárdico o parcheado) que no sigue el territorio de una arteria; se aplican los criterios de Lake Louise actualizados.
Síndrome de TakotsuboEdema en los segmentos que no se contraen, a menudo los apicales.Por lo general, sin realce tardío; la contracción se recupera en 4-8 semanas.
Resonancia normal o con hallazgos inespecíficosNingún hallazgo que explique el cuadro.Así fue el 24,3% de las resonancias de la cohorte de Liang y colaboradores; pasadas dos semanas, los cambios reversibles pueden haberse resuelto.

Después de dos semanas pueden haber desaparecido los cambios reversibles del síndrome de Takotsubo y de la miocarditis, mientras que los del infarto y los de una miocardiopatía persisten (quinta definición). En el estudio de Williams y colaboradores (719 pacientes con SCA y coronarias no obstructivas), la resonancia encontró un diagnóstico en el 94% si se hizo antes de 14 días con una troponina T máxima de 211 ng/L o más, frente al 72% si se hizo a los 14 días o más; con una troponina T máxima por debajo de 211 ng/L, en el 76% frente al 53%.

En la cohorte retrospectiva de Liang y colaboradores (888 pacientes de un solo centro con sospecha de MINOCA), la resonancia confirmó el infarto, que el estudio llama MINOCA confirmado, en el 27,4%; encontró una miocarditis en el 24,4%, un síndrome de Takotsubo en el 13,0% y otra miocardiopatía en el 10,9%, y fue normal o inespecífica en el 24,3%. En el metaanálisis de Mileva y colaboradores (26 estudios, 3.624 pacientes), el infarto se confirmó en el 22%, la miocarditis en el 31% y el síndrome de Takotsubo en el 10%, y la resonancia reclasificó al 68% de los pacientes con un MINOCA inicial.

Quinta definición universal del infarto, apartados 11 y 15.2.2 y figura 12; guía ESC 2025 de miocarditis y pericarditis, apartado 5.6; cuarta definición, apartado 19; consenso InterTAK, parte II; los estudios, con su nombre en el texto.
El MINOCA y sus causas, en cada documentoDocumentoQué es el MINOCADónde quedan las demás causas
Cuarta definición universal (2018), que cita el documento de posición de la ESC de 2017Un infarto sin enfermedad coronaria obstructiva en la angiografía (ninguna estenosis del 50% o más en una arteria epicárdica principal), siempre con un mecanismo isquémico.La rotura de la placa con trombo, infarto tipo 1; el espasmo y la disección, infarto tipo 2. La miocarditis queda fuera porque no es isquémica, y el síndrome de Takotsubo se describe aparte, como algo que imita el infarto.
Declaración científica de la AHA (2019)Una definición formal que incorpora la del infarto agudo de la cuarta definición; lo encuentra en un 5%-6% de los infartos a los que se hace coronariografía.Propone un algoritmo para buscar la causa y tratarla.
Guía ESC 2023 de SCAInfarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas: síntomas de SCA, troponina elevada y ninguna estenosis del 50% o más; un diagnóstico de trabajo.Un término que reúne causas coronarias (rotura o erosión de la placa, trombosis, disección, espasmo, embolia, disfunción microvascular, puente miocárdico), cardiacas no coronarias (miocarditis, síndrome de Takotsubo) y no cardiacas (embolia pulmonar, sepsis). El desequilibrio entre aporte y demanda es el infarto tipo 2.
Quinta definición universal (2026)Daño miocárdico con arterias coronarias no obstructivas: un diagnóstico de trabajo, no un diagnóstico final.La disección, el vasoespasmo y la embolia, infarto primario; la miocarditis y el síndrome de Takotsubo, daño miocárdico agudo sin isquemia; si se confirma el infarto, primario, secundario o relacionado con un procedimiento.

Los estudios que miden cuántos MINOCA confirma la resonancia usan la palabra con el significado anterior a 2026: en la cohorte de Liang y colaboradores, «MINOCA confirmado» quiere decir infarto confirmado (27,4%), y en el estudio HARP el diagnóstico final «siguió siendo infarto» en el 63,8%. La traducción de la cuarta a la quinta definición, término a término, está en H5 · el glosario.

Cuarta definición universal del infarto, apartados 19 y 20; resumen de la declaración de la AHA de 2019 (PubMed); guía ESC 2023 de SCA, apartados 11 y 12.1 y figura 15; quinta definición universal del infarto, apartados 4, 7.2 y 11 y tabla 1.

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