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ESPACIO Síndrome coronario agudo

El recorrido del paciente con un síndrome coronario agudo, del primer contacto al primer año

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Ruta clínica

El recorrido del paciente con síndrome coronario agudo, de la sospecha al seguimiento, la vía de entrada según la especialidad y los itinerarios para residentes y para enfermería.

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Del primer síntoma y el Código Infarto al primer año, en diez paradas: lo que pasa en cada una, lo que se decide con su clase y su nivel, y la página de este ESPACIO que lo desarrolla.

  1. 1Los síntomasAnte síntomas de un infarto, llamar al 112
  2. 2El primer ECGEn menos de 10 minutos desde el primer contacto
  3. 3El Código InfartoDirecto a hemodinámica, sin pasar por urgencias
  4. 4El diagnósticoTroponina ultrasensible y percentil 99 de cada sexo
  5. 5La reperfusiónAngioplastia primaria si llega en menos de 120 minutos; sin elevación del ST, según el riesgo
  6. 6El tratamiento inicialDoble antiagregación, anticoagulación y estatina
  7. 7El ingreso y el altaUnidad coronaria, ecocardiograma e informe
  8. 8Las primeras semanasRehabilitación antes de 30 días; cLDL a las 4-6 semanas
  9. 9Los meses siguientesAdherencia, objetivos y una antiagregación que se ajusta
  10. 10Al año y despuésUn antiagregante a largo plazo y revisiones cada año
Antes del hospitalEn el hospitalEl primer año

En granate, las paradas en las que cuentan los minutos. Guía ESC 2023 de SCA, quinta definición universal del infarto (2026), guía ESC 2026 de rehabilitación, guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos y registro de Código Infarto de la ACI-SEC (2019).

El recorrido ordena el ESPACIO como llega el paciente con un síndrome coronario agudo: del primer síntoma al primer año, en diez paradas y tres tramos, antes del hospital, en el hospital y el primer año. Cada parada dice lo esencial, lo que recomienda la guía con su clase y su nivel, y la página de este ESPACIO que lo desarrolla.

Cuando CardioTeca habla por su cuenta, clasifica el infarto como la quinta definición universal (2026): primario, secundario o relacionado con un procedimiento. La guía ESC 2023 y el registro de Código Infarto se cuentan con sus palabras (IAMCEST, IAMSEST, SCASEST).

Qué pasa

La quinta definición universal del infarto (2026) describe el dolor isquémico como opresión, tirantez o constricción, prefiere hablar de molestia torácica y desaconseja llamar «típicos» o «atípicos» a los síntomas, porque los llamados atípicos son más frecuentes en las mujeres y pueden retrasar el diagnóstico. Algunos pacientes solo notan falta de aire, palpitaciones, náuseas o vómitos, y el diagnóstico se retrasa más cuando no hay dolor torácico.

Cómo se ve en la consulta

Según la guía ESC 2023, ante síntomas que sugieren un síndrome coronario agudo lo que se recomienda es llamar a los servicios de emergencias, el 112 en casi toda la Unión Europea, y no ir por su cuenta a urgencias ni al médico de atención primaria: en la mayoría de los sitios, consultar antes al médico de familia alarga el retraso. En el registro de Código Infarto de la ACI-SEC, el 24,1% de los pacientes con infarto con elevación del ST empezó por un centro de salud.

Qué se decide

La guía no da a este paso una recomendación con clase. En su texto pide educar a la población para que llame directamente a emergencias, con campañas que lleguen a los grupos que más tardan en pedir ayuda, como las comunidades desfavorecidas y las minorías étnicas (apartado 4.1). Lo que se explica al paciente al alta, por si se repite, está en B2 · el material para entregar al paciente.

Qué pasa

El ECG de 12 derivaciones decide el camino desde el primer contacto: con elevación persistente del ST o un patrón equivalente, reperfusión urgente; sin ella, el camino de la troponina. Un paciente sin elevación del ST pero con isquemia en curso sigue el protocolo de la elevación del ST, porque corre los mismos riesgos inmediatos (guía ESC 2023, apartado 4.1).

Cómo se ve en la consulta

En el registro de Código Infarto de la ACI-SEC, el ECG se hizo más de 10 minutos después del primer contacto en el 30,8% de los pacientes. Desde ese momento, el paciente va monitorizado y con un desfibrilador a mano.

Qué se decide

  • IBECG de 12 derivaciones registrado e interpretado lo antes posible en el primer contacto médico, con un objetivo de menos de 10 minutos.
  • IBMonitorización continua del ECG y un desfibrilador disponible lo antes posible ante la sospecha de un infarto con elevación del ST, de un síndrome coronario agudo con otros cambios del ECG o dolor persistente, y en cuanto se diagnostica el infarto.
  • IAAnte la sospecha de un infarto con elevación del ST, decidir enseguida la estrategia de reperfusión urgente.
Guía ESC 2023 de SCA: R-002, R-003, R-010, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Qué pasa

Con el diagnóstico de trabajo de infarto con elevación del ST hecho fuera del hospital, avisar enseguida al equipo de hemodinámica reduce los retrasos y la mortalidad, y el paciente va directo a la sala, sin pasar por urgencias ni por la unidad coronaria. En un hospital sin angioplastia primaria, la guía pide que no pasen más de 30 minutos entre la llegada del paciente y su salida en ambulancia hacia el centro que la hace (guía ESC 2023, apartado 4.1.2).

Del primer contacto a la reperfusión en menos de 120 minutos, según dónde empezóServicios de emergencias71,4%Hospital sin angioplastia primaria48,6%Hospital con angioplastia primaria74,3%0100%Registro de Código Infarto de la ACI-SEC, con 17 redes y 83 centros de abril a junio de 2019, según dónde fue el primer contacto. El artículo no da en su texto la cifra de los que empezaron en un centro de salud.

Cómo se ve en la consulta

El registro de Código Infarto de la ACI-SEC recogió en 2019, en tres meses, a 5.401 pacientes atendidos por las redes, con un infarto con elevación del ST confirmado en 4.366 (80,8%). De los 4.303 con el primer contacto anotado, el 35,3% llamó a los servicios de emergencias, el 24,1% fue a un centro de salud, el 22,4% a un hospital sin angioplastia primaria y el 18,2% a uno con ella. Hubo un retraso indebido, de más de 120 minutos del primer contacto a la reperfusión, en el 44,7%, y el motivo más citado (18,5%) fue el retraso del diagnóstico inicial.

Qué se decide

  • IBManejo prehospitalario del infarto con elevación del ST basado en redes regionales que reperfundan rápido y bien, con la angioplastia primaria al alcance del mayor número posible de pacientes.
  • IBLos trasladados para angioplastia primaria van directos a la sala de hemodinámica, sin pasar por urgencias ni por la unidad coronaria.
  • ICLos servicios de emergencias llevan la sospecha de infarto con elevación del ST a un centro con angioplastia, sin pasar por los que no la hacen.
  • ICHospitales y servicios de emergencias registran y auditan los tiempos de retraso y trabajan juntos para cumplir los objetivos de calidad.
Guía ESC 2023 de SCA: R-020, R-022, R-023, R-025, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Qué pasa

La guía ESC 2023 basa el diagnóstico y el primer cálculo del riesgo en la historia, los síntomas, las constantes, la exploración, el ECG y la troponina ultrasensible, con el resultado antes de 60 minutos y los algoritmos 0 h/1 h o 0 h/2 h para confirmar o descartar el infarto sin elevación del ST. La quinta definición universal (2026) usa el percentil 99 de cada sexo para el diagnóstico final y deja el umbral único para los algoritmos rápidos, que deciden el alta o el ingreso.

Cómo se ve en la consulta

Con el infarto confirmado, la quinta definición lo clasifica por su mecanismo: primario, secundario o relacionado con un procedimiento. Si la coronariografía no muestra estenosis, es un MINOCA, daño miocárdico con coronarias no obstructivas que se estudia hasta dar con la causa. La guía ESC 2023 y los estudios usan sus propios nombres (IAMCEST, IAMSEST, infarto tipo 1 o tipo 2), y la correspondencia está en H5 · el glosario.

Qué se decide

  • IBBasar el diagnóstico y el primer cálculo del riesgo en la combinación de la historia clínica, los síntomas, las constantes, la exploración, el ECG y la troponina ultrasensible.
  • IBMedir la troponina con un ensayo ultrasensible nada más llegar y tener el resultado antes de 60 minutos.
  • IBUsar los algoritmos de la ESC con troponina ultrasensible seriada (0 h/1 h o 0 h/2 h) para confirmar o descartar el infarto sin elevación del ST.
Guía ESC 2023 de SCA: R-001, R-006, R-007, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Qué pasa

Con elevación del ST y menos de 12 horas de síntomas se reperfunde a todos: angioplastia primaria si se prevé hacerla en menos de 120 minutos desde el diagnóstico y, si no, fibrinolisis en las primeras 12 horas y traslado a un centro con angioplastia. Sin elevación del ST, el momento de la coronariografía lo marca el riesgo: inmediata con algún criterio de muy alto riesgo, en las primeras 24 horas con uno de alto riesgo y selectiva sin ellos.

Cómo se ve en la consulta

En el registro de Código Infarto de la ACI-SEC, el 87,5% de los infartos con elevación del ST confirmados se trató con angioplastia primaria, el 4,4% con fibrinolisis y el 8,1% no recibió reperfusión. Con angioplastia primaria, la mediana del primer contacto a la reperfusión fue de 107 minutos (rango intercuartílico, 80-146), el acceso fue radial en más del 90% y la mortalidad a 30 días fue del 6,8%, frente al 7,9% de todos los infartos con elevación del ST del registro.

Qué se decide

  • IAReperfusión en todo infarto con elevación del ST (elevación persistente o equivalentes) con síntomas de isquemia de 12 horas o menos.
  • IAAngioplastia primaria antes que fibrinolisis si el tiempo previsto del diagnóstico a la angioplastia es de menos de 120 minutos.
  • IASi no se puede hacer a tiempo, fibrinolisis en las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas, si no está contraindicada.
  • ICSin elevación del ST, estrategia invasiva inmediata con algún criterio de muy alto riesgo: inestabilidad hemodinámica o shock, dolor recurrente o refractario, arritmias graves, complicaciones mecánicas, insuficiencia cardiaca aguda por la isquemia o cambios dinámicos recurrentes del ST o de la onda T.
  • IIaAEstrategia invasiva precoz, en las primeras 24 horas, con algún criterio de alto riesgo: infarto sin elevación del ST confirmado con los algoritmos de troponina, cambios dinámicos del ST o de la onda T, elevación transitoria del ST o una puntuación GRACE de más de 140.
Guía ESC 2023 de SCA: R-026, R-027, R-028, R-038, R-039, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Qué pasa

Al diagnóstico, ácido acetilsalicílico y anticoagulación parenteral, y la estatina de alta intensidad cuanto antes, sea cual sea el cLDL. El inhibidor del P2Y12 se añade según la estrategia: en el SCASEST con la coronariografía prevista en las primeras 24 horas y la anatomía aún desconocida no se recomienda darlo de forma sistemática antes, y en la angioplastia primaria puede considerarse antes de ella. Qué inhibidor lleva cada paciente y con qué dosis dependen de la estrategia, la edad, el peso, la función renal y la ficha técnica.

Cómo se ve en la consulta

Las complicaciones de los primeros días (el shock, las complicaciones mecánicas, el trombo, la fibrilación auricular, las arritmias ventriculares y el bloqueo) están en H4 · de urgencias al alta, y el paciente mayor, con enfermedad renal o que ya toma un anticoagulante, en C6 · las situaciones especiales.

Qué se decide

  • IAÁcido acetilsalicílico en todos, si no está contraindicado: carga de 150-300 mg por vía oral (o 75-250 mg intravenosos) y 75-100 mg al día a largo plazo.
  • IAUn inhibidor del P2Y12 además del ácido acetilsalicílico, con carga y mantenimiento durante 12 meses, salvo riesgo hemorrágico alto.
  • IIIANo se recomienda dar de forma sistemática un inhibidor del P2Y12 antes de la coronariografía en el SCASEST con la anatomía coronaria desconocida y la estrategia invasiva precoz (en menos de 24 horas) ya prevista.
  • IIbBPuede considerarse dar el inhibidor del P2Y12 antes de la angioplastia primaria.
  • IAAnticoagulación parenteral en todos en el momento del diagnóstico.
  • IAEstatina de alta intensidad, empezada o mantenida cuanto antes, sea cual sea el cLDL inicial.
Guía ESC 2023 de SCA: R-040, R-041, R-054, R-051, R-055, R-172, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Qué pasa

Los pacientes de alto riesgo, que incluyen todos los infartos con elevación del ST y los SCASEST de muy alto riesgo, llevan monitorización del ECG al menos 24 horas; con reperfusión eficaz y sin complicaciones, pasan al menos 24 horas en la unidad coronaria y otras 24-48 en una cama monitorizada. A todos se les hace un ecocardiograma durante el ingreso.

Cómo se ve en la consulta

Debe considerarse el alta a las 48-72 horas en pacientes de alto riesgo seleccionados si se organizan la rehabilitación precoz y el seguimiento. El informe de alta lleva el diagnóstico, la FEVI, si la revascularización fue completa, la pauta antitrombótica con su duración, los objetivos y las citas, según la tabla S20 de la guía ESC 2023 y el documento SEC-PRIMARIA de 2022; lo que pide cada uno está en C8 · adherencia y continuidad. Los criterios del alta precoz, las señales de alarma y a quién se deriva están en B6 · alarma, alta y derivación.

Qué se decide

  • ICMonitorización del ECG al menos 24 horas en los pacientes de alto riesgo, que incluyen todos los infartos con elevación del ST y los SCASEST de muy alto riesgo.
  • ICEn ellos, con reperfusión eficaz y sin complicaciones, al menos 24 horas en la unidad coronaria siempre que sea posible y después otras 24-48 horas en una cama con monitorización.
  • IIaAAlta a las 48-72 horas de algunos pacientes de alto riesgo si se organizan la rehabilitación precoz y un seguimiento adecuado.
  • ICEcocardiograma durante el ingreso para valorar la función ventricular, buscar complicaciones mecánicas y descartar un trombo.
  • IIaBLa información del alta, por escrito y de palabra antes de irse, en partes y comprobando que se ha entendido.
Guía ESC 2023 de SCA: R-102, R-103, R-104, R-106, R-193, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Qué pasa

La rehabilitación cardiaca se recomienda a todos y, según la guía ESC 2026 de rehabilitación, idealmente en los primeros 14 días tras el síndrome coronario agudo y no más tarde de 30. Según el texto de la guía ESC 2023, el cLDL se repite a las 4-6 semanas de cada cambio de tratamiento, y si no se ha llegado al objetivo con la estatina se añade ezetimiba.

Cómo se ve en la consulta

Con la FEVI del 40% o menos antes del alta, se vuelve a medir a las 6-12 semanas, tras la revascularización completa y el tratamiento médico óptimo, para valorar un desfibrilador. Lo que se pide en estas semanas y cuándo se vuelve al trabajo están en B4 · el planificador del seguimiento.

Qué se decide

  • IAUn programa de rehabilitación cardiaca y prevención basado en el ejercicio, supervisado por un médico, estructurado, completo y multidisciplinar, para todos.
  • IBSi a las 4-6 semanas no se llega al objetivo de cLDL con la dosis máxima tolerada de estatina, añadir ezetimiba.
  • ICCon la FEVI del 40% o menos antes del alta, volver a medirla a las 6-12 semanas, tras la revascularización completa y el tratamiento médico óptimo, para valorar el desfibrilador en prevención primaria.
Guía ESC 2023 de SCA: R-169, R-174, R-185, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.
  • ICEmpezar pronto la rehabilitación: tras un síndrome coronario agudo, idealmente en los primeros 14 días y no más tarde de 30, según la nota de la guía.
Guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca: clase y nivel de evidencia de su tabla de recomendaciones.

Qué pasa

Según la guía ESC 2023, la adherencia a la medicación ronda el 66% en prevención secundaria y la falta de adherencia aumenta con el tiempo; la ansiedad y la depresión, frecuentes tras un síndrome coronario agudo, aumentan el riesgo de no seguir el tratamiento.

Cómo se ve en la consulta

La doble antiagregación puede acortarse: sin eventos a los 3-6 meses y sin riesgo isquémico alto, debe considerarse pasar a un solo antiagregante, y con riesgo hemorrágico alto puede considerarse al mes. En los primeros 30 días no se desescala.

Qué se decide

  • IIaASin eventos tras 3-6 meses de doble antiagregación y sin riesgo isquémico alto, un solo antiagregante, preferiblemente un inhibidor del P2Y12.
  • IIbBCon riesgo hemorrágico alto, el ácido acetilsalicílico o un inhibidor del P2Y12 solos tras 1 mes de doble antiagregación.
  • IIIBNo se recomienda desescalar el tratamiento antiagregante en los primeros 30 días tras el síndrome coronario agudo.
  • IIaBLa polipíldora, para mejorar la adherencia y los resultados en la prevención secundaria.
  • IIaBValorar el bienestar mental con una herramienta validada y derivar a apoyo psicológico cuando proceda.
Guía ESC 2023 de SCA: R-073, R-075, R-076, R-184, R-194, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Qué pasa

La doble antiagregación dura 12 meses salvo riesgo hemorrágico alto. Con riesgo isquémico alto y sin riesgo hemorrágico alto, debe considerarse añadir un segundo antitrombótico al ácido acetilsalicílico a largo plazo.

Cómo se ve en la consulta

Después, sin un anticoagulante oral, la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda el ácido acetilsalicílico de por vida o el clopidogrel como alternativa; con un anticoagulante oral, a los 12 meses se retira el antiagregante y sigue el anticoagulante solo. Las revisiones se hacen de forma periódica, por ejemplo cada año, aunque no haya síntomas, y la vacuna antigripal se pone cada año.

Qué se decide

  • IADoble antiagregación durante 12 meses, salvo riesgo hemorrágico alto.
  • IBCon un anticoagulante oral, retirar el antiagregante a los 12 meses.
  • IIaACon riesgo isquémico alto y sin riesgo hemorrágico alto, añadir un segundo antitrombótico al ácido acetilsalicílico como prevención secundaria prolongada.
  • IAVacunación antigripal en todos los pacientes con síndrome coronario agudo.
Guía ESC 2023 de SCA: R-041, R-077, R-078, R-187, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.
  • IATras un infarto o una angioplastia, ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida después del periodo inicial de doble antiagregación.
  • IAClopidogrel 75 mg al día como alternativa al ácido acetilsalicílico solo.
  • ICVisitas periódicas, por ejemplo anuales, al médico de familia o al profesional cardiovascular, aunque no haya síntomas.
Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos: R-075, R-076, R-186, tal como las recoge su guía interactiva de CardioTeca.
  1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. DOI 10.1093/eurheartj/ehad191 · PMID 37622654
  2. Mills NL, Newby LK, Zaman S, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). Eur Heart J. 2026;47(40):5911-5958. DOI 10.1093/eurheartj/ehag101 · PMID 42661425
  3. Rodríguez-Leor O, Cid-Álvarez AB, Pérez de Prado A, Rosselló X, Ojeda S, Serrador A, et al. Analysis of the management of ST-segment elevation myocardial infarction in Spain. Results from the ACI-SEC Infarction Code Registry. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2022;75(8):669-680. DOI 10.1016/j.rec.2021.12.005 · PMID 35067471
  4. Bäck M, Wilhelm M, Marcin T, et al. 2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation. Eur Heart J. 2026;47(39):5631-5729. DOI 10.1093/eurheartj/ehag099 · PMID 42661418
  5. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-3537. DOI 10.1093/eurheartj/ehae177 · PMID 39210710
Las recomendaciones de la guía ESC 2023, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca; las de la ESC 2026 de rehabilitación (niveles A, B1, B2 y C), de sus tablas de recomendaciones, y las de la ESC 2024 de crónico, tal como las recoge su guía interactiva. Las cifras del registro de Código Infarto, de su texto completo. Referencias comprobadas en PubMed.

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