Adherencia y continuidad del tratamiento antihipertensivo

Las tres fases

Figura 11 de la guía ESC 2024 (apartado 7.4.2). Para la guía, la adherencia es cuánto coincide lo que hace el paciente con lo acordado con su médico. La persistencia es el tiempo que pasa entre empezar el tratamiento y dejarlo.

Por qué no lo toma

La figura 24 de la guía ESC 2024 de hipertensión recoge las cinco dimensiones de la adherencia de la OMS aplicadas a la hipertensión: las socioeconómicas (poder pagar la medicación y tener apoyo para llevarla), las del sistema sanitario y del equipo (una comunicación clara y coherente y la relación con los profesionales), las del tratamiento (los efectos adversos y el número de fármacos), las de la enfermedad (no da síntomas y suele ir con otras) y las del propio paciente (lo que cree de la hipertensión y de sus fármacos, sus hábitos y su malestar emocional).

Según la guía, la adherencia se valora siempre sin culpabilizar al paciente (apartado 11.4). Una buena comunicación entre el médico y el paciente es clave para mejorarla (apartado 7.4.2).

• ICSe recomienda hablar con el paciente de su riesgo cardiovascular y de lo que aporta el tratamiento, de forma adaptada a lo que necesita, como parte del manejo de la hipertensión.
• IIaBDebe considerarse la entrevista motivacional en los pacientes con hipertensión de los hospitales y los centros de salud, para ayudarles a controlar la presión y a tomar el tratamiento.

Cuántos no lo toman

Según la guía ESC 2024, la adherencia en la práctica es casi siempre más baja que en los estudios clínicos (apartado 11.4). En los adultos jóvenes no llega al 50% en algunos estudios (apartado 9).

En un análisis de los datos de dispensación de 23,8 millones de adultos con hipertensión y seguro médico en EE. UU. (2015), el 31,0% no retiraba sus antihipertensivos con la regularidad necesaria para tomarlos como se le habían recetado (proporción de días cubiertos): el 58,1% de los de 18 a 34 años y el 24,4% de los de 65 a 74. La falta de adherencia fue del 31,2% entre quienes no tomaban combinaciones a dosis fijas y del 29,4% entre quienes sí.

Lo que funciona

En un metaanálisis de 112 comparaciones con 34.272 participantes, las intervenciones que más mejoraban la adherencia unían la toma a un hábito, le devolvían al paciente información sobre cómo la estaba haciendo, incluían la automedida de la presión, usaban pastilleros u otros envases especiales o eran entrevistas motivacionales; las más eficaces combinaban varias y duraban muchos días.

En un metaanálisis de 11 estudios aleatorizados con 2.121 pacientes, la entrevista motivacional bajó la sistólica 6,56 mmHg más que ninguna intervención o una mínima (IC 95% −10,51 a −2,62); en cuatro de los seis estudios que la midieron, mejoró la adherencia.

Para profundizar

• Artículo · 10/11/2025Polipíldora en hipertensión: Simplificar, mejorar adherencia y llegar a objetivo
• Artículo · 27/01/2024Abordaje clínico en la hipertensión arterial resistente: ¿Lo es de verdad?
• En este ESPACIOD4 · La enfermería en la hipertensión arterial: la consulta de seguimiento

Los cinco métodos

Tabla S14 del suplemento de la guía ESC 2024. Todos los métodos tienen limitaciones (apartado 7.4.2).

En la hipertensión que parece resistente

Según la guía, la mayor parte de la hipertensión que parece resistente se explica por no tomar el tratamiento (apartado 11.4). Los métodos objetivos, la detección de los fármacos en sangre u orina y la toma observada durante la MAPA, han demostrado su utilidad sobre todo ahí (apartado 7.4.2).

• IIaBDebe considerarse comprobar la adherencia de forma objetiva, con el tratamiento tomado delante de un profesional o detectando los fármacos en sangre u orina, en el estudio de la hipertensión resistente aparente, si los recursos lo permiten.

En un metaanálisis de 24 estudios de pacientes sin control con tres fármacos o más, no tomaba el tratamiento el 31,2% (IC 95% 20,2%-44,7%), con cifras de un estudio a otro que iban del 3,3% al 86,1%. Lo que más explicaba esa diferencia era el método: los estudios que preguntaban al paciente o miraban los datos de la farmacia encontraban menos falta de adherencia que los que analizaban los fármacos o observaban la toma.

En un estudio de un centro especializado en hipertensión del Reino Unido, el análisis de orina de 208 pacientes detectó que el 25% no tomaba todo o parte de su tratamiento (el 10,1%, nada, y el 14,9%, una parte).

Antes del cuarto fármaco y de los fármacos nuevos

En la página de atención primaria de CardioTeca, antes de subir una dosis se comprueba la adherencia, se simplifica a un solo comprimido si se puede y se buscan los fármacos que suben la presión, como los antiinflamatorios, el paracetamol a 4 g al día, los descongestionantes, los anticonceptivos orales, los corticoides, la venlafaxina o el regaliz.

Solo cuando lo toma, con una buena técnica de medida y sin nada que la suba, la hipertensión resistente es verdadera y pasa al cuarto fármaco, la espironolactona, a la que hoy limitan el filtrado, el potasio y los efectos antiandrogénicos. Para ese hueco ha llegado una familia nueva, los inhibidores de la aldosterona sintasa (baxdrostat, lorundrostat y vicadrostat), de la que hoy ninguno figura en CIMA: qué falta hoy, qué aportan y lo autorizado en cada sitio, en G5 · lo que aportan los fármacos nuevos; el tratamiento escalón a escalón, en B7 · la hipertensión resistente, paso a paso.

Para profundizar

• Artículo · 27/01/2024Abordaje clínico en la hipertensión arterial resistente: ¿Lo es de verdad?
• Artículo · 25/05/2017¿Qué es la hipertensión arterial resistente?
• En este ESPACIOB7 · La hipertensión resistente, paso a paso
• En este ESPACIOG5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión

Lo que dice la guía

• IBSe recomienda empezar con dos fármacos en la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada (140/90 mmHg o más): un IECA o un ARA-II con un calcioantagonista dihidropiridínico o con un diurético, salvo excepciones como los 85 años o más, la hipotensión ortostática sintomática o la fragilidad moderada o grave.
• IBCuando se combinan fármacos, se recomienda que vayan a dosis fijas en un solo comprimido.
• IBSi la presión no se controla con dos fármacos, se recomienda pasar a tres, habitualmente un bloqueador del sistema renina-angiotensina, un calcioantagonista dihidropiridínico y un diurético tiazídico o afín, preferiblemente en un solo comprimido.

La guía propone revisar la pauta cada cierto tiempo mirando seis cosas: los efectos adversos y si la dosis es la adecuada; fármacos de acción larga que se tomen una vez al día, mejor si lo son por cómo se comportan en el organismo que por su presentación; evitar las pautas complicadas; un solo comprimido siempre que se pueda; lo que el paciente puede pagar a largo plazo, si es el caso, y el apoyo de un familiar u otra persona (apartado 11.4). En la hipertensión resistente, el comprimido único reduce el número de pastillas y mejora la adherencia y la persistencia (apartado 9.13.3).

La guía AHA/ACC 2025 recomienda empezar en la hipertensión en estadio 2 con dos fármacos de primera línea de clases distintas, idealmente en un solo comprimido, para mejorar el control y la adherencia (clase 1, nivel de evidencia B-R).

Lo que midieron los estudios

En un metaanálisis de 44 estudios que comparó el comprimido único con los mismos fármacos por separado, la adherencia mejoró con el comprimido único en 18 de los 23 estudios que la midieron y la persistencia en 14 de 16; a las 12 semanas, la sistólica bajó 3,99 mmHg más (IC 95% −7,92 a −0,07) y la diastólica 1,54 mmHg más (IC 95% −2,67 a −0,41).

El estudio START, un análisis retrospectivo de los datos de un seguro de salud alemán con 57.998 pacientes emparejados, comparó cuatro combinaciones con un bloqueador del sistema renina-angiotensina en un solo comprimido o en los mismos comprimidos por separado: con el comprimido único, la persistencia fue mayor y la mortalidad total menor en los cuatro grupos, y los episodios cardiovasculares fueron menos en 15 de las 20 comparaciones.

La declaración científica de la AHA de 2026 sobre el comprimido combinado cuenta que reduce el número de pastillas, mejora la adherencia y consigue el control antes que añadir fármacos de uno en uno, con dos limitaciones: menos libertad para ajustar cada dosis y que no todas las combinaciones se comercializan.

Para profundizar

• Artículo · 10/11/2025Polipíldora en hipertensión: Simplificar, mejorar adherencia y llegar a objetivo
• Artículo · 13/03/2026Declaración científica de la AHA sobre el tratamiento antihipertensivo con comprimido combinado
• Artículo · 01/09/2024Estudio GRMx2: Triple píldora de baja dosis reduce eficazmente la hipertensión
• Artículo · 17/12/2025Triple y cuádruple terapia anti hipertensión arterial a dosis bajas: Más control sin más eventos
• En este ESPACIOC4 · Manejo práctico del tratamiento antihipertensivo
• En este ESPACIOC3 · Dosis de los antihipertensivos y su ajuste renal

Lo que dice la guía

• IBSe recomienda tomar la medicación a la hora del día que más le convenga al paciente, para crear el hábito de tomarla y mejorar la adherencia.

Según el texto de la guía, las pruebas actuales no muestran beneficio de tomar los antihipertensivos a una hora u otra sobre los episodios cardiovasculares mayores; lo que importa es tomarlos a la hora que mejor le venga, a la misma hora cada día y en el mismo sitio (apartado 8.3.6).

Los tres estudios

HR de la toma nocturna frente a la de la mañana, con su intervalo de confianza del 95%. Los tres estudios, aleatorizados y abiertos; en los tres, el intervalo cruza el 1.

En la consulta

Los autores del estudio TIME concluyen que el paciente puede tomar sus antihipertensivos habituales a la hora que le convenga y que menos efectos indeseados le produzca; los del estudio BedMed, que la hora no cambió los riesgos ni los beneficios del tratamiento y que debe guiarla la preferencia del paciente; y los del estudio BedMed-Frail, que en los mayores frágiles la hora influyó poco o nada.

Para profundizar

• En este ESPACIOC4 · Manejo práctico del tratamiento antihipertensivo
• En este ESPACIOC6 · Situaciones especiales: el mayor y frágil

Lo que dice la guía ESC 2024

• IBSe recomienda medir la presión fuera de la consulta en el seguimiento, para ver el efecto del tratamiento, guiar su ajuste y descubrir la hipotensión sintomática; si no se puede, con medidas repetidas en la consulta con la técnica estandarizada.
• IBSe recomienda la automedida en casa para manejar la hipertensión y conseguir un mejor control.
• ICSe recomienda la automedida bien hecha, porque ayuda a aceptar el diagnóstico, da más protagonismo al paciente y mejora la adherencia.
• IIbBPuede considerarse la automedida con un aparato unido a una aplicación del teléfono, aunque hasta ahora no parece más eficaz que la automedida habitual.
• IIaCDebe considerarse en atención primaria la comunicación del médico con el paciente por internet, también para enviar las cifras de casa.

Según su texto, la automedida se asocia a una sistólica 3,2 mmHg más baja a los 12 meses (IC 95% −4,9 a −1,6), aunque algunos pacientes no dan cifras fiables y hay que revisar su aparato y cómo se mide (apartado 5.4.1). Como las herramientas digitales tienen pocas pruebas de eficacia, la guía considera pronto recomendar ninguna en concreto (apartado 11.4).

Lo que dice la guía AHA/ACC 2025

Recomienda la AMPA para ajustar el tratamiento junto con la educación del paciente, el consejo por telesalud y las intervenciones clínicas (clase 1, nivel de evidencia A); la comunicación con el paciente por teléfono o videollamada, o por mensajes o correo, para mejorar el control, el acceso y el ajuste de los fármacos (clase 1, nivel de evidencia B-R); y una revisión mensual de la adherencia y de la respuesta tras empezar o intensificar el tratamiento, hasta conseguir el control (clase 1, nivel de evidencia B-R). Considera útil la telesalud para bajar la presión y mejorar el control en la consulta (clase 2a, nivel de evidencia B-R).

Lo que midieron los estudios

En el estudio TASMINH4, 1.182 pacientes de 142 centros de atención primaria del Reino Unido con más de 140/90 mmHg se repartieron entre la automedida, la automedida con telemonitorización y la atención habitual, en la que el médico ajustaba el tratamiento con las cifras de la consulta. A los 12 meses, la sistólica en la consulta fue 3,5 mmHg más baja con la automedida (IC 95% −5,8 a −1,2) y 4,7 mmHg más baja con la telemonitorización (IC 95% −7,0 a −2,4), sin diferencias entre las dos.

En un estudio aleatorizado de 20 centros de atención primaria de Escocia, 401 pacientes sin control que enviaban sus cifras de casa a una web revisada por su enfermera o su médico tuvieron a los 6 meses una sistólica diurna en la MAPA 4,3 mmHg más baja que con la atención habitual (IC 95% 2,0 a 6,5), a cambio de una consulta más con el médico y 0,6 más con la enfermera de media.

Para profundizar

• Artículo · 10/10/2026Toma de presión arterial en consulta, AMPA y MAPA: técnica, umbrales y errores según la guía AHA/ACC 2025
• NoticiaLa telemonitorización domiciliaria de la tensión arterial mejora el control de los hipertensos
• Documento · 06/07/2016Guía de la SEH-LELHA de automedida de la presión arterial
• Para el pacienteCómo medir bien la tensión en casa, en CardioTeca Salud
• En este ESPACIOD4 · La enfermería en la hipertensión arterial: cómo se enseña la AMPA
• En este ESPACIOB4 · Planificador del seguimiento del paciente hipertenso

Lo que dicen las guías

• IASe recomiendan los abordajes multidisciplinares en el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión, incluida una delegación de tareas adecuada y segura más allá del médico, para mejorar el control.

Según la guía ESC 2024, el trabajo en equipo de médicos, enfermería, farmacia, dietistas y fisioterapeutas complementa la atención médica habitual, se asocia a una presión más baja y a mejores resultados, y delegar tareas es necesario para atender a tantos pacientes. La prescripción sigue siendo del médico, aunque en muchos países se hace con acuerdos de práctica colaborativa con el equipo (apartado 11.5). Entre las estrategias contra las barreras a la adherencia, cita los enfoques centrados en el paciente, sobre todo los dirigidos por enfermería o por farmacia (tabla S15).

La guía AHA/ACC 2025 recomienda el trabajo en equipo para conseguir y mantener el control en la hipertensión no controlada (clase 1, nivel de evidencia A), con un modelo que junte la medida correcta, el tratamiento sin demora, la implicación del paciente y la revisión continua de la AMPA (clase 1, nivel de evidencia B-NR).

En el equipo

Apartado 11.5 y tablas S14 y S15 de la guía ESC 2024; página de atención primaria de CardioTeca (la revisión tras cada cambio, los niveles de derivación y lo que lleva la derivación); guía de indicación enfermera de hipertensión, validada en 2022.

En España, lo que puede hacer la enfermera con los fármacos

La guía de indicación enfermera de hipertensión, validada en 2022 (BOE de 5 de julio de 2022) desarrolla el Real Decreto 954/2015: la enfermera acreditada por su comunidad puede prorrogar, modificar la pauta o interrumpir de forma temporal el tratamiento de un paciente con hipertensión que ya tiene una prescripción médica, sin cambiar nunca el principio activo y avisando a su médico cuando lo interrumpe. Una de las actuaciones que la guía le pide es mejorar la adherencia con el seguimiento del tratamiento. Las condiciones, los fármacos que recoge y lo que concreta cada comunidad, en D4 · la enfermería en la hipertensión arterial.

Lo que midieron los estudios

En el estudio CRHCP, en 326 aldeas de la China rural y 33.995 personas, profesionales sanitarios no médicos formados empezaban y ajustaban los antihipertensivos con un protocolo sencillo por escalones, supervisados por médicos de atención primaria. A los 36 meses, la sistólica bajó 23,1 mmHg más que con la atención habitual (IC 95% −24,4 a −21,9) y los episodios cardiovasculares fueron menos (1,62% frente a 2,40% al año; HR 0,67; IC 95% 0,61-0,73), con más hipotensión (1,75% frente a 0,89%). A los siete años, la diferencia seguía (HR 0,76; IC 95% 0,72-0,81).

En un metaanálisis de las intervenciones dirigidas por enfermería en atención primaria, las que seguían un algoritmo de tratamiento por escalones bajaron la sistólica 8,2 mmHg más que la atención habitual (IC 95% −11,5 a −4,9); las que incluían la prescripción enfermera, 8,9 mmHg (IC 95% −12,5 a −5,3). Sus autores concluyen que la intervención de enfermería necesita un algoritmo que la estructure.

En un estudio aleatorizado por grupos en 52 barberías de EE. UU., con 319 hombres de raza negra con 140 mmHg o más de sistólica, los farmacéuticos que prescribían con un acuerdo de práctica colaborativa con su médico bajaron la sistólica 27,0 mmHg a los 6 meses, frente a 9,3 mmHg en el grupo de control.

Para profundizar

• Artículo · 30/08/2026El estudio CRHCP mantiene el beneficio cardiovascular a los siete años aunque la presión arterial rebote
• Artículo · 01/09/2025Atención domiciliaria y trabajadores comunitarios mejoran el control de la hipertensión en Sudáfrica
• Píldora · 27/10/2026Hipertensión arterial en atención primaria: inicio con combinación, escalado, causas secundarias y cuándo derivar
• En este ESPACIOB6 · Alarma, alta y derivación, con los cuatro niveles
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