La enfermería en la prevención y la rehabilitación

La guía ESC 2026 dedica la mayor parte de cada sesión a la resistencia, por ejemplo dos tercios, y añade la fuerza, por ejemplo un tercio (apartado 7.5). Tras un síndrome coronario agudo o con un síndrome coronario crónico da de 30 a 60 minutos de resistencia, de 3 a 5 días por semana, y fuerza al menos 2 días por semana; en la insuficiencia cardiaca crónica, la resistencia sube de 15-30 a 45-60 minutos y de 2-3 a 3-5 días por semana (tabla 8). No da minutos para el calentamiento ni para la vuelta a la calma: en la sesión modelo del Aula de ergoespirometría de CardioTeca son 10 y 5 minutos. Los estándares de la EAPC piden que siempre haya dos profesionales en la sala de ejercicio y que todo el equipo esté formado en soporte vital básico y reanimación, y dejan la supervisión presencial del ejercicio al fisioterapeuta, al fisiólogo del ejercicio o a la enfermera de rehabilitación, con coordinación médica.

Lo que se puede encontrar en la puerta de la sala

Lo que se encuentra y dónde lo pone sale de la tabla 4 de la guía ESC 2026: «No se entrena» son sus contraindicaciones del entrenamiento, con prueba de esfuerzo o sin ella, y «Más riesgo» es lo que llama riesgo aumentado para entrenar. Qué se hace es lectura de CardioTeca (píldora de seguridad en rehabilitación cardiaca), porque la guía enumera las situaciones y no escribe la conducta. Es una selección: la tabla entera, también con la insuficiencia cardiaca descompensada, la isquemia con menos de 2 MET o 50 W, las arritmias potencialmente mortales sin tratar y el bloqueo auriculoventricular avanzado, está en F6 · la tabla 4 entera. Si el paciente está inestable, va a urgencias.

Un paciente que hoy no entrena sigue en el programa: según la guía, el consejo nutricional, el apoyo psicológico, dejar de fumar y ajustar el tratamiento pueden empezar sin esperar, aunque todavía no esté en condiciones de hacer ejercicio (apartado 4.4).

• ICEmpezar pronto la rehabilitación en todo paciente con indicación, para mejorar la inscripción y la capacidad funcional.
• IIbCPuede considerarse la telemetría durante el entrenamiento en pacientes seleccionados de riesgo alto, el que define la tabla 4, para detectar arritmias, isquemia o respuestas hemodinámicas anómalas.
• ICAdaptar el programa a cada paciente con fragilidad o comorbilidad y llevarlo en un equipo multidisciplinar, para que sea seguro, eficaz y lo siga.

Cuándo se para una sesión

Ni la guía ESC 2026 ni su suplemento traen una lista de cuándo interrumpir una sesión. La más cercana es la de la prueba de esfuerzo de la declaración AHA 2013: entre otras causas, una angina moderada o grave, mareo o presíncope, cianosis o palidez, una arritmia que no deja mantener el gasto cardiaco, una caída de la sistólica de más de 10 mmHg pese a aumentar la carga con otro signo de isquemia o que el paciente pida parar. Está entera en B3 · cuándo se para una sesión. La sesión modelo del Aula de ergoespirometría de CardioTeca añade una frecuencia por encima de la pico de la ergoespirometría, una sistólica de más de 230 mmHg o que cae más de 10 mmHg con el esfuerzo, la disnea grave y el sudor frío.

Al parar, según el criterio de CardioTeca, se sienta al paciente, se toman la presión y la frecuencia y se hace un ECG si está disponible. Si hay un criterio de urgencias, se actúa como tal; si no, se avisa al médico responsable antes de la siguiente sesión.

La prevención se hace sobre todo en consulta: antes de cualquier evento, en el centro de salud, y después de la unidad, durante toda la vida. La guía ESC 2026 recuerda que una enfermedad cardiovascular, una vez diagnosticada, es una enfermedad de por vida que lleva sobre todo el propio paciente (apartado 7.2.2). Lo que sigue es lo común a todos los factores de riesgo; lo específico de cada uno está en los apartados de enfermería de los ESPACIOS vecinos.

Para aconsejar sobre la actividad física, la guía pide una conversación sin juzgar, sin dirigir y abierta: preguntas abiertas, reconocimiento de lo conseguido, reflexiones y resúmenes (el método OARS, apartado 7.4.1). Sobre el tabaco pide lo mismo: hablar de ello de forma abierta y sin juzgar (apartado 7.7.2). Lo que ayuda a dejar de fumar, a moverse o a comer mejor tiene su propia página en este ESPACIO: E4 · tabaco y alcohol, E2 · actividad física, E3 · alimentación y peso y E5 · apoyo psicológico.

Lo específico de cada factor y de cada enfermedad

• Atención primariaEnfermería de atención primaria y el paciente cardiológico
• Presión arterialLa enfermería en la hipertensión arterial
• ColesterolLa enfermería y el control de los lípidos
• Síndrome coronario agudoLa enfermería en el síndrome coronario agudo
• Insuficiencia cardiacaEnfermería e insuficiencia cardiaca
• ArritmiasEnfermería y arritmias

Lo que se ha medido con enfermería al frente

El estudio EUROACTION, aleatorizado por conglomerados en ocho países europeos, asignó seis parejas de hospitales y seis de centros de salud a un programa de prevención coordinado por enfermería, con la familia, o a la atención habitual. Al año, el objetivo de presión arterial de menos de 140/90 mmHg lo alcanzó el 65% de los coronarios con el programa y el 55% con la atención habitual, y el 58% y el 41% de las personas de riesgo alto. Dejaron de fumar el 58% y el 47% de los coronarios que fumaban, sin diferencia significativa (p=0,06), y el objetivo de colesterol total no difirió entre los grupos.

El estudio RESPONSE-2, aleatorizado, en 15 hospitales de los Países Bajos y con 824 pacientes tras un síndrome coronario agudo o una revascularización, probó que enfermeras derivaran a los pacientes y a sus parejas a programas de la comunidad para perder peso, moverse más o dejar de fumar. A los 12 meses mejoró al menos uno de esos factores, sin empeorar los otros, el 37% frente al 26% con la atención habitual (riesgo relativo 1,43; IC 95% 1,14 a 1,78). Dentro del grupo de la intervención, mejoró el 46% si la pareja participaba, frente al 34% si no lo hacía.

La guía ESC 2026 cuenta a la enfermería especializada en enfermedad cardiovascular entre los profesionales que forman habitualmente el equipo, junto a cardiología, medicina física y rehabilitación, psiquiatría, los especialistas en ejercicio (fisioterapia, ciencias del deporte o fisiología del ejercicio), nutrición, psicología, terapia ocupacional, farmacología clínica, medicina interna, oncología, geriatría y trabajo social (apartado 6.2). Dice que el programa puede dirigirlo cualquier miembro del equipo con la competencia de organización y de gestión necesaria, y que la responsabilidad médica recae, idealmente, en un cardiólogo con experiencia en rehabilitación.

Ninguna de sus 131 recomendaciones nombra a enfermería. En su texto, enfermería solo aparece con una tarea concreta en dos sitios: las intervenciones psicosociales digitales, que da el personal de la unidad, es decir, enfermería (apartado 7.8), y la vigilancia a distancia, cuyos datos revisa un profesional, médico, enfermera u otro (tabla 11).

Los estándares de la EAPC, en los que se apoya la guía, sí reparten. Ponen a la enfermera en el equipo mínimo, con el cardiólogo, el especialista en ejercicio y el nutricionista. Dan a cardiología, enfermería y nutrición el mayor papel en la educación y en el consejo sobre nutrición, actividad física y ejercicio. Dejan la supervisión presencial del ejercicio al fisioterapeuta, al fisiólogo del ejercicio o a la enfermera de rehabilitación, con coordinación médica, y consideran esencial el seguimiento por teléfono o por correo a cargo de enfermería. Lo demás lo decide cada equipo: la píldora de CardioTeca sobre este tema propone que valorar, cribar, educar, motivar, vigilar y hacer seguimiento coincide con lo que en la mayoría de las unidades españolas hacen enfermería y fisioterapia. Esa parte es una lectura de CardioTeca.

Quién está en las unidades españolas

Lo que la guía pide a la unidad y, según esa lectura, suele pasar por enfermería

En la valoración inicial, la guía cita para el ánimo el CDI-SF, la CES-D, las escalas GAD-2 y GAD-7, la HADS y los cuestionarios PHQ-2 y PHQ-9; para la nutrición, el Mini Nutritional Assessment y su forma corta; y para la fragilidad, la escala de Edmonton, la escala clínica de fragilidad en su versión original de 7 puntos y la batería corta de rendimiento físico (SPPB). También pide investigar en la mujer la diabetes gestacional, los trastornos hipertensivos del embarazo, la menopausia precoz, el síndrome de ovario poliquístico y la endometriosis (apartado 7.1). Qué mide cada prueba y qué hacer si no se tiene, en F3 · la valoración inicial.

Según la guía ESC 2026, se estima que entre el 40% y el 80% de lo que se le explica a un paciente se olvida de inmediato (apartado 7.2.5). Por eso propone pedirle que lo explique con sus palabras (teach-back): se explica con claridad, se le pide que lo cuente, se comprueba lo que ha entendido, se aclara y se corrige con suavidad, se le pide otra vez y se cierra el círculo (figura 9). La información se divide en secciones cortas y la comprobación se hace al final de cada una, antes de pasar a la siguiente. En un programa digital se combina con consultas presenciales o por vídeo, o se ponen preguntas de opción múltiple al final de cada apartado, que el paciente puede repetir hasta acertarlas.

Qué se enseña, cómo y cuándo

• Qué. El ejercicio, la alimentación, la adherencia a la medicación, el control de los factores de riesgo, el bienestar psicológico y la prevención secundaria; también, según la guía, la vacunación y qué esperar del propio programa. Según su apartado 12, reconocer las señales de alarma, manejar la medicación y vigilar los síntomas.
• Cómo. Material escrito (folletos, tarjetas, diarios de autocontrol) y vídeos, junto con la consulta; talleres prácticos de medida de la presión arterial o de control de la glucosa; mensajes y recordatorios digitales. En nutrición, al menos tres sesiones centradas en ella, con el paciente y quien lo cuida (tabla 10).
• Cuándo. Cuanto antes tras el diagnóstico, desde el ingreso, y hasta el seguimiento a largo plazo. En el metaanálisis de 32 estudios con 6.057 participantes que cita la guía, la educación empezada en el hospital aumentó el conocimiento y la calidad de vida y redujo el riesgo de reingreso. En el metaanálisis de Shi, con 73 estudios y 24.985 pacientes con enfermedad coronaria, los programas de 3 meses o más mejoraron el conocimiento y la actividad física más que los cortos.
• Con quién. La guía recoge cuatro formas de reforzar la alfabetización en salud: implicar a la pareja, contar con otros pacientes, pedirle que lo explique con sus palabras y dar un seguimiento estructurado.

En una revisión Cochrane que cita la guía, la educación por sí sola no mostró beneficio en la mortalidad total, la morbilidad ni los ingresos, aunque puede reducir los eventos cardiovasculares o mejorar la calidad de vida; la guía pide que vaya junto al ejercicio y a la terapia psicológica.

La alfabetización en salud es el conocimiento, la confianza y la comodidad para acceder a la información sobre la salud, entenderla, valorarla, recordarla y usarla. En un metaanálisis citado por la guía, una alfabetización baja se asocia a más mortalidad y reingresos y a peor calidad de vida en los pacientes con enfermedad cardiovascular. Con un programa digital se añade la brecha digital: no tener internet o un dispositivo, o no saber manejarlos.

• IB1Técnicas de cambio de conducta para el autocuidado: fijar objetivos y planificar, automonitorización y retroalimentación, y apoyo psicológico y social.
• IB2Tener en cuenta la alfabetización en salud, también la digital, e intervenir para reforzarla.
• IIbCPuede considerarse pedir al paciente que explique con sus palabras lo que se le acaba de contar, para entenderlo mejor y cuidarse mejor.

• PíldoraSe olvida hasta el 80% de lo que explicamos: educación del paciente en la guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca

La guía ESC 2026 distingue tres medidas (apartado 10) y considera la asistencia a las sesiones y la finalización del programa indicadores clave de calidad (apartado 6).

Para que llegue

En el estudio observacional de Grace, con 2.635 pacientes ingresados por enfermedad coronaria en 11 hospitales, se inscribió el 73,5% con derivación automática y conversación con un profesional, frente al 29,0% con la derivación habitual (odds ratio de 8,41). La guía añade que invitar a la valoración inicial se asocia a más participación en hombres y en mujeres, y que hablarle de los beneficios y de qué esperar del programa, si puede ser cara a cara, también. Esa conversación antes del alta, en muchos hospitales, la tiene enfermería (lectura de CardioTeca). La vía entera, en D3 · la derivación en la prevención en el hospital.

Para que se quede

• Las barreras que recoge la guía: no ver la necesidad, el cansancio y el dolor con el ejercicio, preferir entrenar en casa, el horario de trabajo y un programa poco personalizado. En las mujeres que se inscriben, la distancia, el transporte y las responsabilidades familiares. La ansiedad, la depresión y el estrés también se asocian a menos adherencia.
• Llamadas telefónicas estructuradas o visitas después del alta, cartas de motivación: mejoraron el uso de la rehabilitación en una revisión Cochrane, con una certeza baja para la inscripción y moderada para la adherencia y la finalización.
• Dejar elegir cómo, cuándo y dónde: la modalidad híbrida y la telerrehabilitación se asociaron a más uso de la rehabilitación en esa misma revisión.
• En la mujer, horarios flexibles, ayuda con el cuidado de los hijos, recursos de salud mental y telerrehabilitación supervisada. En el mayor, el acompañamiento de personas formadas, el apoyo después del alta y las sesiones en grupo.
• Al acabar el programa, los estándares de la EAPC consideran esencial el seguimiento en la consulta médica y por teléfono o por correo a cargo de enfermería; añaden el acompañamiento con técnicas de motivación, sesiones sueltas de educación y de ejercicio cada 6 meses o cada año y derivar a un programa de la comunidad.

En la cohorte de Medina-Inojosa, con 2.345 pacientes coronarios, de un solo centro, los pacientes acudieron de media a 12,5 de las 36 sesiones prescritas y cada sesión de más se asoció a menos eventos cardiovasculares mayores (cociente de riesgo ajustado 0,98; IC 95% 0,97 a 0,99), sin un umbral mínimo ni un techo. La guía da como mínimo 24 sesiones, habitualmente en 12 semanas, sea cual sea la modalidad.

• IB2Que el médico responsable y los demás profesionales recomienden la rehabilitación, para mejorar la inscripción.
• IB2Derivación automática acompañada de una conversación con un profesional en el síndrome coronario agudo y crónico.
• IIaB1Adaptar la rehabilitación a la mujer con síndrome coronario agudo o crónico, disección coronaria espontánea o insuficiencia cardiaca, para mejorar la inscripción y la adherencia.
• IIaB1Telerrehabilitación o modalidad híbrida como alternativas al centro, tras un síndrome coronario o una revascularización o en la insuficiencia cardiaca crónica, para mejorar la inscripción y la adherencia.

La guía ESC 2026 define la vigilancia a distancia como la recogida de los datos del paciente en su domicilio, que se envían a un profesional (médico, enfermera u otro) para que los revise (tabla 11). Lo que se puede registrar: la frecuencia y el ritmo, la presión arterial, la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria, la actividad física, el peso, la glucosa en el paciente con diabetes, los síntomas y el esfuerzo percibido (apartado 8.1).

• Aunque todo el programa sea a distancia, la guía recomienda hacer en persona, en el centro, la valoración, la estratificación del riesgo y el cribado previo al ejercicio; el equipo de la unidad sigue siendo el responsable y el mínimo de 24 sesiones no cambia.
• Si el paciente se mide la presión en casa, con un aparato de manguito: la recomendación de los sensores la limita a esos aparatos. Los que no llevan manguito aún no tienen un protocolo de validación aceptado.
• La brecha digital: la guía recuerda que, en las personas mayores y frágiles, hasta manejar un teléfono móvil puede ser un obstáculo para la teleconsulta y la telemonitorización.

• IB1Teleconsulta con telemonitorización en la insuficiencia cardiaca, para reducir a corto plazo la mortalidad cardiovascular y la hospitalización.
• IIaB2Teleconsulta en todo paciente que hace rehabilitación, para aumentar la inscripción, la adherencia y la finalización.
• IIaB1Sensores que maneja el propio paciente: ECG, actividad física, saturación de oxígeno y presión arterial, solo con aparatos de manguito.
• IIaB1Aplicaciones de móvil para el autocontrol.
• IIaB1Telemonitorización y educación psicosocial por ordenador o móvil en la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardiaca, para reducir la ansiedad y la depresión.

La decisión sobre el tratamiento es del médico. La guía ESC 2026 pide a cada centro protocolos para los eventos adversos y para las reclamaciones (apartado 6.3): lo que se hace ante un dolor torácico, un síncope o una parada durante la sesión sigue ese protocolo. Lo que va a urgencias, situación a situación, en B3 · cuándo derivar y cuándo parar.

• Con empeoramiento de la tolerancia al esfuerzo o disnea de reposo en los últimos 3 a 5 días, ese mismo día y sin entrenar.
• Con más de 1,8 kg de peso en 1 a 3 días o una frecuencia de más de 100 lpm en reposo y tumbado, antes de entrenar, con lo que se ha preguntado de la ortopnea y los edemas y la causa que se haya buscado.
• Con isquemia con poca carga, una fibrilación o un flutter auricular nuevos, una arritmia ventricular compleja o una sistólica que baja con el esfuerzo, el mismo día.
• Con presión arterial o diabetes sin controlar, para ajustar el tratamiento.
• Con un cribado positivo de depresión o ansiedad: la guía lo plantea para orientar la derivación y el tratamiento.
• Con una pérdida de peso involuntaria, sobre todo de más del 5%, en la insuficiencia cardiaca, o una sospecha de desnutrición o sarcopenia.
• Con problemas para tomar la medicación o efectos adversos: la unidad es el sitio donde subir o bajar dosis, conciliar y retirar fármacos, y lo decide el médico.
• Con una disfunción sexual en el cribado, para orientar la derivación.

• IIaCVigilar la pérdida de peso involuntaria en la insuficiencia cardiaca, sobre todo si pasa del 5%, para detectar la caquexia y actuar.
• ICAprovechar la rehabilitación para optimizar los fármacos que recomiendan las guías, en todo paciente con indicación.

La guía ESC 2026 pide que todos los miembros del equipo mantengan los conocimientos y las competencias de su función, con certificaciones reconocidas como la certificación de cardiología preventiva de la EAPC o equivalentes, y con formación continuada y multidisciplinar dentro del propio servicio (apartado 6.2). Entre otros, nombra estos dos currículos.

• El currículo de la Asociación de Enfermería Cardiovascular y Profesiones Afines de la ESC (ACNAP), de 2023, para enfermería y profesiones afines. Su capítulo 8 trata de la prevención, la rehabilitación y el deporte. En prevención primaria y secundaria pide valorar el riesgo con calculadoras, dar consejo personalizado sobre el tabaco, la actividad física, la alimentación, el estrés y la salud psicológica, y derivar cuando hace falta. En un programa de rehabilitación pide explicar al paciente lo que puede ganar y conseguir que se comprometa, ver qué modalidad prefiere, motivarlo, organizar el seguimiento con primaria y cardiología y reconocer y tratar las urgencias. En prevención secundaria y en el programa deja fuera la prescripción de fármacos; lo que puede hacer en España la enfermera acreditada con los antihipertensivos está en La enfermería en la hipertensión arterial.
• El currículo de cardiología preventiva de la EAPC, de 2022, para cardiólogos: es la base de los programas de formación y de la certificación de la subespecialidad. Sirve para saber qué se espera del médico con el que se trabaja: dirigir el programa, prescribir el ejercicio y subir el tratamiento.

La insuficiencia cardiaca tiene además su propio currículo europeo para enfermería, de 2026: lo cuenta el artículo Nuevo currículo europeo 2026 para enfermería en insuficiencia cardíaca. La guía también dice que las personas que dan el consejo nutricional deben estar formadas en técnicas de cambio de conducta (tabla 10) y que las intervenciones psicológicas pueden darlas profesionales de salud mental o personal de rehabilitación formado para ello (apartado 7.8).

Lo que CardioTeca ha publicado sobre el trabajo de enfermería en la rehabilitación cardiaca y en los cuidados cardiológicos.

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