Adherencia y continuidad tras el síndrome coronario agudo

El informe de altaLa fecha de fin de la doble antiagregación, los objetivos y las citas, por escrito

La tabla S20 del suplemento de la guía ESC 2023 pide que la carta para el médico de atención primaria diga el tipo y la duración de la doble antiagregación, si el riesgo hemorrágico o el isquémico es alto, los objetivos de cLDL y de HbA1c, y cuándo son la primera visita de cardiología y la primera de rehabilitación. El documento SEC-PRIMARIA de 2022 pide lo mismo y añade la analítica a las 4-6 semanas, la revisión en cardiología, el plan de seguimiento en atención primaria y el de vuelta al trabajo.

• IIaBDebe considerarse dar la información del alta por escrito y de palabra antes de irse, preparando al paciente con la técnica de repetir lo entendido o la entrevista motivacional, en partes y comprobando que se ha entendido.

Sigue en B6 · Alarma, alta y derivación, B2 · Material para entregar al paciente y Cómo leer el informe del cardiólogo.

La rehabilitación que no empiezaPara todos, idealmente en los primeros 14 días y no más tarde de 30

Según el texto de la guía ESC 2023, pese a sus beneficios la derivación a los programas de rehabilitación, la participación en ellos y su puesta en marcha son bajas, y muchos pacientes vuelven a sus hábitos de antes al acabar. La guía ESC 2026 de rehabilitación cuenta que en Europa hay una plaza por cada siete pacientes que la necesitan.

• IASe recomienda que todos los pacientes con síndrome coronario agudo participen en un programa de rehabilitación cardiaca y prevención basado en el ejercicio, supervisado por un médico, estructurado, completo y multidisciplinar.

• ICSe recomienda empezar pronto la rehabilitación cardiaca, para que más pacientes se incorporen y mejoren su capacidad funcional; tras un síndrome coronario agudo, idealmente en los primeros 14 días y no más tarde de 30, según la nota de esa recomendación.

Sigue en B4 · Planificador del seguimiento y B6 · Alarma, alta y derivación.

El tratamiento que se dejaLa adherencia baja con el tiempo, y más con ansiedad o depresión

Según la guía ESC 2023, la adherencia a la medicación ronda el 66% en prevención secundaria, se calcula que el 9% de los episodios cardiovasculares de Europa se deben a una adherencia insuficiente y la falta de adherencia aumenta con el tiempo. La ansiedad y la depresión, frecuentes tras el síndrome coronario agudo, aumentan el riesgo de no seguir el tratamiento ni los cambios de estilo de vida.

• IIaBDebe considerarse valorar el bienestar mental con una herramienta validada y derivar a apoyo psicológico cuando proceda.
• IIaBDebe considerarse la polipíldora como opción para mejorar la adherencia y los resultados en la prevención secundaria tras un síndrome coronario agudo.

Sigue en I2 · Seguridad y notificación: los efectos adversos de cada antitrombótico y I1 · Cómo actúan los fármacos del síndrome coronario agudo.

Un dentista, una endoscopia o una cirugíaCuándo se retira cada antiagregante y cuándo se reanuda

Cuándo se opera tras un síndrome coronario agudo, cuántos días antes se retira cada antiagregante, cuándo se reanuda y lo que recomienda la guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca están en C4 · el manejo práctico, «Antes de una cirugía o un procedimiento». Para la consulta dental, el ESPACIO de arritmias reúne lo que dicen cinco documentos sobre el antiagregante y el anticoagulante.

Sigue en C4 · Manejo práctico de los antiagregantes y En el dentista: el anticoagulante, el antiagregante y el dispositivo, con cinco documentos lado a lado.

El final de la doble antiagregaciónDoce meses salvo riesgo hemorrágico alto; después, un antiagregante o el anticoagulante solo

La pauta puede acortarse antes de los 12 meses o prolongarse más allá, y lo que se hace después también cambia de un paciente a otro: sin anticoagulante, un antiagregante a largo plazo; con un anticoagulante oral, a los 12 meses se retira el antiagregante y sigue el anticoagulante solo. Por eso el informe tiene que decir qué antitrombótico sigue y hasta cuándo. Los criterios para acortar, desescalar o prolongar la doble antiagregación están en C4 · el manejo práctico.

• IASe recomienda un inhibidor del receptor P2Y12 además del ácido acetilsalicílico durante 12 meses, salvo que el riesgo hemorrágico sea alto.
• IBEn los pacientes tratados con un anticoagulante oral, se recomienda retirar el antiagregante a los 12 meses.
• IIaASin eventos tras 3-6 meses de doble antiagregación y sin riesgo isquémico alto, debe considerarse pasar a un solo antiagregante, preferiblemente un inhibidor del P2Y12.
• IIbBCon riesgo hemorrágico alto, puede considerarse el ácido acetilsalicílico o un inhibidor del P2Y12 solos tras 1 mes de doble antiagregación.

• IATras un infarto previo o una angioplastia, ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida después del periodo inicial de doble antiagregación.
• IAClopidogrel 75 mg al día como alternativa segura y eficaz al ácido acetilsalicílico solo.

Sigue en C4 · Manejo práctico: cuánto dura la doble antiagregación y Después de un infarto o un stent: leer el informe de alta, qué pedir, cuándo derivar y cómo seguir al paciente.

Las revisiones de cada añoLos objetivos se miden y se ajustan aunque no haya síntomas

Pasado el primer año el paciente sigue en prevención secundaria, y la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos pide revisarlo aunque no tenga síntomas. En cada visita se miran los tres objetivos de la figura 17 de la guía ESC 2023: el estilo de vida, los fármacos que protegen y las cifras de presión arterial, cLDL y HbA1c.

• ICVisitas periódicas, por ejemplo anuales, al médico de familia o al profesional cardiovascular, aunque no haya síntomas, para revisar los factores de riesgo y los cambios del riesgo, de la enfermedad y de las comorbilidades.

• IASe recomienda la vacunación antigripal en todos los pacientes con síndrome coronario agudo.

Sigue en B4 · Planificador del seguimiento y Primaria y cardiología: cómo trabajar juntos, de la e-consulta al informe que vuelve.

El documento SEC-PRIMARIA pide los factores de riesgo cardiovascular, los antecedentes cardiológicos, los antecedentes hemorrágicos que pesen en el tratamiento antitrombótico, las demás comorbilidades, los antecedentes familiares, la medicación previa, las alergias y la situación basal (la clase funcional y la de angina). La tabla S20 pide los factores de riesgo y la historia cardiovascular.

La tabla S20 pide el motivo del ingreso (los síntomas, los cambios del ECG y la troponina), el diagnóstico principal (IAMCEST, IAMSEST o angina inestable) y los adicionales (insuficiencia cardiaca, diabetes, arritmias); de la coronariografía, la extensión de la enfermedad, la lesión responsable y si la revascularización fue completa o queda otra pendiente; la FEVI al alta, y el filtrado glomerular, el pico de troponina, la HbA1c y el cLDL del ingreso. El documento SEC-PRIMARIA añade el número de vasos enfermos, las complicaciones del ingreso y otros diagnósticos relevantes (valvulopatías, arritmias, dispositivos).

La tabla S20 y el documento SEC-PRIMARIA son anteriores a la quinta definición universal del infarto (2026), que clasifica el infarto por su mecanismo (primario, secundario o relacionado con un procedimiento) y llama MINOCA al daño miocárdico con coronarias no obstructivas, un diagnóstico de trabajo hasta dar con la causa. La correspondencia de los nombres está en H5 · el glosario.

La tabla S20 pide el ácido acetilsalicílico con su dosis, el inhibidor del P2Y12 y el motivo de la elección, el betabloqueante, el IECA, el hipolipemiante, el inhibidor de la bomba de protones y lo que lleve cada paciente (un anticoagulante, un antiarrítmico, el tratamiento de la hipertensión o de la insuficiencia cardiaca, un desfibrilador o un chaleco desfibrilador). El documento SEC-PRIMARIA pide además la duración de la doble o la triple terapia, el objetivo de cada tratamiento, si hay que subir la dosis de algún fármaco y la conciliación con la medicación previa, reforzando la adherencia, sobre todo al antiagregante.

La tabla S20 pide el objetivo de cLDL (y el motivo si se añade ezetimiba), el de HbA1c, el tipo y la duración de la doble antiagregación con el riesgo hemorrágico o isquémico alto si lo hay y la pauta con un anticoagulante, y los cambios de estilo de vida que tocan a ese paciente (dieta, tabaco, peso y ejercicio). Los objetivos de la figura 17 de la guía ESC 2023 son una presión arterial por debajo de 130/80 mmHg si se tolera (con 70 años o más, una sistólica por debajo de 140 mmHg y hasta 130 si se tolera), un cLDL por debajo de 1,4 mmol/L (55 mg/dL) y, con diabetes, una HbA1c por debajo de 53 mmol/mol (7%).

La tabla S20 pide la fecha de la primera visita de cardiología, la de la primera sesión de rehabilitación y las de otras pruebas, y los datos de contacto del médico de atención primaria. El documento SEC-PRIMARIA pide las pruebas pendientes (por ejemplo, el ecocardiograma de control), la derivación a rehabilitación cardiaca, la analítica a las 4-6 semanas para ajustar el hipolipemiante, la revisión en cardiología, el plan de seguimiento en atención primaria y el de vuelta al trabajo.

El tabaco, la dieta de tipo mediterráneo, el ejercicio, el peso y el estado de ánimo: son el primero de los tres objetivos de la figura 17 de la guía ESC 2023.

Qué toma y qué ha dejado, y por qué: el miedo a un efecto adverso, el dinero o no saber para qué sirve están entre las causas que nombra la guía ESC 2023. El antitrombótico con su fecha de fin, el hipolipemiante y la vacuna antigripal de cada año son el segundo objetivo de la figura 17.

La presión arterial por debajo de 130/80 mmHg si se tolera (con 70 años o más, la sistólica por debajo de 140 mmHg y hasta 130 si se tolera), el cLDL por debajo de 1,4 mmol/L (55 mg/dL) y, con diabetes, la HbA1c por debajo de 53 mmol/mol (7%): el tercer objetivo de la figura 17. La guía ESC 2024 de hipertensión, posterior, propone una sistólica de 120 a 129 mmHg si se tolera. Según el texto de la guía de SCA, el cLDL se repite a las 4-6 semanas de cada cambio de tratamiento o de dosis.