Un documento distinto para una brecha antigua
La declaración fue redactada por un comité de siete expertos presidido por Jonathan Myers, convocado en abril de 2026 y aprobado por el ACC en septiembre del mismo año, sin financiación comercial. Su propósito es explícito: trasladar la evidencia sobre actividad física, entrenamiento y capacidad cardiorrespiratoria a decisiones concretas de prescripción, desde la prevención primaria hasta la insuficiencia cardíaca avanzada.
El diagnóstico de partida es incómodo. La inactividad física sigue siendo muy prevalente y contribuye de forma sustancial a la carga mundial de enfermedad cardiovascular y metabólica. Al mismo tiempo, la mayoría de los clínicos recibe una formación limitada en prescripción de ejercicio, y el consejo sobre actividad física se integra de manera irregular en la atención habitual. El resultado es previsible: la mayoría de los adultos no alcanza los niveles recomendados.
A ello se suma un dato que debería ocupar un lugar central en nuestra anamnesis. La baja capacidad cardiorrespiratoria es un predictor independiente de eventos adversos, con un valor pronóstico equiparable o superior al del tabaquismo, la hipertensión, la dislipidemia o la diabetes. Medimos con celo el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y la presión arterial, pero rara vez registramos la capacidad funcional como un signo vital. La declaración sugiere, implícitamente, que ese olvido tiene un costo clínico real.
Cuánto movimiento es suficiente: la curva que todo clínico debería conocer
Desde la década de 1950, los estudios epidemiológicos muestran de forma reiterada que las personas más activas presentan aproximadamente la mitad de eventos cardiovasculares y de mortalidad que las menos activas. Cuando la actividad se mide con acelerómetros o podómetros en lugar de cuestionarios, la asociación se fortalece, probablemente porque los dispositivos capturan también los episodios breves de movimiento que la memoria del paciente omite.
La relación entre dosis y beneficio no es lineal, y esta es quizá la idea más poderosa del documento. La mayor reducción absoluta del riesgo ocurre cuando una persona sedentaria pasa de no hacer nada a hacer algo; cada incremento posterior añade beneficio, aunque con rendimientos decrecientes. La consecuencia práctica es clara: el paciente más inactivo es el que más gana, y cada minuto de movimiento cuenta. La intensidad también importa, pues la actividad vigorosa produce resultados similares en menos tiempo, y una cadencia de paso más rápida se asocia con menos eventos.
Los datos sobre pasos diarios ofrecen una métrica tangible para la consulta. Un metaanálisis de doce estudios con más de 111.000 participantes observó reducciones significativas de mortalidad total y de eventos cardiovasculares a partir de unos 2.500 y 2.700 pasos diarios, con el menor riesgo en torno a 8.700 y 7.100 pasos, respectivamente, sin diferencias por sexo. Otro metaanálisis de 51 estudios encontró que caminar 7.000 pasos diarios, frente a 2.000, se asocia con un 47 % menos de mortalidad total y cardiovascular. Así, los 10.000 pasos son una meta razonable para personas muy activas, pero unos 7.000 constituyen un objetivo clínicamente significativo y alcanzable, y el documento propone entre 4.000 y 8.000 pasos como alternativa práctica para adultos sanos.
El documento introduce además un matiz que merece difusión: el sedentarismo tiene un riesgo propio. Una persona puede cumplir el volumen semanal recomendado y permanecer sentada el resto del día, un patrón asociado con mayor riesgo cardiometabólico. Por el contrario, concentrar la actividad en uno o dos días, el llamado patrón del guerrero de fin de semana, parece conferir una protección similar a la de una distribución homogénea.
La pregunta sobre un posible techo de seguridad permanece abierta. Algunos estudios sugieren que volúmenes muy elevados y sostenidos durante toda la vida, sobre todo de alta intensidad y en varones, podrían asociarse con aterosclerosis acelerada, fibrosis miocárdica en los puntos de inserción del ventrículo derecho, fibrilación auricular, miocardiopatía arritmogénica y dilatación aórtica. Es un territorio que los cardiólogos del deporte conocemos bien, y que no debe confundirse con el riesgo de la población general, cuyo problema es exactamente el opuesto.
En cuanto a los mecanismos, una reducción de 10 latidos por minuto en la frecuencia cardíaca en reposo se asocia con un 7 % menos de enfermedad arterial coronaria, un 18 % menos de muerte súbita cardíaca y un 15 % menos de enfermedad cardiovascular total. En el estudio Women’s Health Study, el 59 % del beneficio de la actividad física se explicó por su efecto sobre factores de riesgo conocidos, como la inflamación, la presión arterial, los lípidos y el control glucémico. El resto se atribuye a efectos directos sobre el corazón y los vasos: mayor tono parasimpático, remodelado de los canales iónicos del nódulo sinusal, mejoría de la función endotelial coronaria y menor vasoconstricción paradójica a la acetilcolina tras solo cuatro semanas de entrenamiento.
La receta en sí: frecuencia, intensidad, tiempo y tipo
La prescripción se articula en torno al principio FITT (por sus siglas en inglés, frequency, intensity, time and type), es decir, frecuencia, intensidad, tiempo y tipo, al que se suma una progresión gradual. Estos componentes son constantes en todas las poblaciones; lo que cambia es su calibración según la condición cardiovascular, la capacidad funcional, los síntomas, los fármacos, las comorbilidades, las preferencias del paciente y factores tan prosaicos como el acceso a instalaciones o el costo. Una receta perfecta que el paciente no puede cumplir es, en términos clínicos, una receta inexistente.
Para la mayoría de los adultos, incluidos aquellos con enfermedad cardiovascular estable, el componente aeróbico consiste en sesiones de 20 a 60 minutos, de tres a cinco días por semana, con intensidad moderada a vigorosa. El objetivo semanal es de 150 a 300 minutos de actividad moderada o de 75 a 150 minutos de actividad vigorosa, lo que equivale aproximadamente a 500 a 1.000 equivalentes metabólicos (MET, por sus siglas en inglés, metabolic equivalent of task) por minuto a la semana. Caminar, pedalear, remar, nadar o la ergometría de brazos forman la base de casi cualquier programa.
La intensidad puede indicarse mediante la frecuencia cardíaca de reserva, el porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima, la carga en MET, la percepción del esfuerzo, los síntomas o, cuando se dispone de ella, los umbrales fisiológicos de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET, por sus siglas en inglés, cardiopulmonary exercise test). La elección depende del contexto, y en particular del uso de betabloqueantes u otros fármacos que limitan la respuesta cronotrópica. Con independencia del método, la escala de Borg de 6 a 20 conserva un valor insustituible: un esfuerzo percibido entre 12 y 14, que el paciente describe como algo duro, resulta bien tolerado y genera adaptaciones favorables.
El entrenamiento de fuerza deja de ser un complemento opcional para convertirse en un componente fundamental. Se recomienda al menos dos días por semana, trabajando los grandes grupos musculares con una a tres series de ocho a doce repeticiones, o de diez a quince en personas mayores o desacondicionadas. La carga inicial ronda el 40 % a 60 % de una repetición máxima y progresa hacia el 60 % a 80 % según tolerancia. Aunque su efecto aislado sobre los eventos cardiovasculares está menos documentado que el del ejercicio aeróbico, mejora la fuerza, la sensibilidad a la insulina, la presión arterial y la composición corporal, preserva la masa magra, reduce la fragilidad y podría proteger la función cognitiva.
Completan la receta el entrenamiento del equilibrio, al menos tres días por semana en quienes tienen riesgo de caídas, fragilidad o alteraciones de la marcha, y la flexibilidad. A ello se añade una instrucción transversal: aumentar la actividad ligera a lo largo del día y sustituir tiempo sentado por movimiento de cualquier intensidad. Cuando las metas estándar resultan inalcanzables, las pausas activas frecuentes son ya una forma legítima de tratamiento.
Del principio general al paciente concreto
Enfermedad arterial coronaria
La rehabilitación cardíaca sigue siendo el tratamiento de primera línea tras un infarto, una angioplastia, una cirugía de revascularización, en la angina estable y tras una disección coronaria espontánea. Un metaanálisis de 47 ensayos aleatorizados con más de 12.000 pacientes mostró una reducción del 26 % en la mortalidad cardíaca y del 18 % en los ingresos hospitalarios, sin diferencias significativas en mortalidad total, reinfarto o revascularización. Quien no pueda acceder a un programa formal debe orientarse hacia al menos 150 minutos semanales de actividad moderada. En la angina estable, el entrenamiento se realiza por debajo del umbral de dolor y puede facilitarse con nitroglicerina sublingual inmediatamente antes del esfuerzo, una herramienta sencilla que con frecuencia olvidamos indicar.
Enfermedad arterial periférica
En la claudicación intermitente, el ejercicio supervisado o estructurado es tratamiento de primera línea y debe ofrecerse antes de cualquier intervención. El protocolo clásico consiste en caminar hasta una claudicación moderada o casi máxima, descansar y repetir. Cuando la marcha no es posible, la bicicleta, la ergometría de brazos o el escalón son alternativas válidas, y aun tras la revascularización el ejercicio conserva un papel central.
Insuficiencia cardíaca
En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, el ensayo HF-ACTION (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training), con 2.331 pacientes, mostró tras el ajuste por variables pronósticas una reducción del 11 % en la variable combinada de mortalidad y hospitalización, y del 15 % (hazard ratio 0,85, según la publicación original del estudio) en muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca. En la fracción de eyección preservada, el entrenamiento mejora la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida, sobre todo por adaptaciones del músculo esquelético, pero su efecto sobre eventos aún no se ha demostrado en ensayos con potencia suficiente; el estudio en curso REHAB-HFpEF intentará responder esa pregunta. Pese a las diferencias fisiopatológicas entre sexos, el documento no respalda prescripciones distintas para mujeres y varones.
Miocardiopatías y miocarditis
Aquí la declaración refleja un cambio de paradigma. En la miocardiopatía hipertrófica, el ejercicio recreativo de intensidad leve a moderada es seguro y beneficioso en muchos pacientes adecuadamente evaluados, y la participación en deporte vigoroso o competitivo puede considerarse mediante decisión compartida tras una valoración integral. La miocardiopatía arritmogénica constituye la excepción: el volumen excesivo y el ejercicio de resistencia pueden acelerar la progresión y el riesgo arrítmico, sobre todo en las formas desmosómicas. Las variantes genéticas LMNA y FLNC en la miocardiopatía dilatada exigen igualmente una cautela adicional. En la miocarditis sintomática se recomienda evitar el esfuerzo intenso durante tres a seis meses y reevaluar antes del retorno.
Hipertensión arterial
Un metaanálisis en red de 31 ensayos con monitorización ambulatoria de 24 horas mostró descensos de 4,7/2,8 mm Hg con entrenamiento aeróbico, de 5,7/4,6 mm Hg con entrenamiento interválico de alta intensidad y de 6,2/3,9 mm Hg con la combinación de ejercicio aeróbico y de fuerza, sin diferencias significativas entre modalidades. El ejercicio acompaña al tratamiento farmacológico, no lo sustituye. No debe realizarse con presión sistólica en reposo superior a 200 mm Hg o diastólica superior a 110 mm Hg, y debe evitarse la maniobra de Valsalva al levantar pesas.
Sobrepeso y obesidad
El ejercicio aislado es una estrategia modesta para perder peso, pero resulta decisivo combinado con la dieta y para mantener lo perdido; suelen requerirse al menos 150 minutos semanales para la pérdida y de 60 a 90 minutos diarios para el mantenimiento. Los adultos con obesidad físicamente activos presentan un 21 % menos de mortalidad total y un 24 % menos de mortalidad cardiovascular que sus pares inactivos. Caminar es la mejor opción inicial; el trote conviene evitarlo por el riesgo musculoesquelético. En la era de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1, por sus siglas en inglés, glucagon-like peptide-1), el entrenamiento de fuerza adquiere un valor particular para preservar la masa muscular durante la pérdida ponderal.
Adultos mayores y cardiopatías congénitas
En el adulto mayor, la heterogeneidad funcional obliga a individualizar. En la persona frágil se prioriza la fuerza, el equilibrio, la movilidad y la flexibilidad antes del entrenamiento de resistencia aeróbica, con sesiones iniciales de diez minutos o menos. La prueba de marcha de seis minutos, la prueba cronometrada de levantarse y andar y la prueba de sentarse y levantarse permiten valorar la evolución. En las cardiopatías congénitas del adulto, el ejercicio moderado se recomienda en todo el espectro de diagnósticos; destaca que una cuarta parte de estos pacientes cumple criterios de cinesiofobia, de modo que una prueba de esfuerzo supervisada funciona a la vez como filtro de seguridad y como puerta de entrada a la actividad física.
Rehabilitación cardíaca: la prescripción en su forma más completa
La rehabilitación cardíaca es un programa multidisciplinario y supervisado, habitualmente de tres sesiones semanales durante doce semanas, que integra entrenamiento aeróbico y de fuerza, educación, consejo nutricional y psicosocial, control de factores de riesgo y medición de resultados, con un plan individual que el médico actualiza cada 30 días. Sus indicaciones abarcan el infarto reciente, la angioplastia, la cirugía coronaria, la angina estable, la disección coronaria espontánea, la cirugía o el implante transcatéter valvular, el trasplante cardíaco, la insuficiencia cardíaca en todo su espectro de fracción de eyección y la enfermedad arterial periférica sintomática. Pese a ello, menos de un tercio de los pacientes elegibles participa en cualquier país con datos disponibles, y las barreras principales son el traslado, el tiempo y el acceso.
Para superarlas han surgido modelos domiciliarios, híbridos y virtuales. El documento distingue con precisión dos conceptos que solemos confundir: la rehabilitación virtual es sincrónica, con interacción audiovisual en tiempo real durante la sesión, mientras que la remota es asincrónica. La guía de síndromes coronarios agudos de 2025 otorga una recomendación de clase 2a a la rehabilitación domiciliaria en quienes no pueden asistir de forma completa a un centro. Cualquiera que sea la modalidad, el volumen debe progresar hacia 150 minutos semanales de ejercicio moderado, comenzando con entrenamiento continuo y pasando al interválico solo si el paciente lo desea y lo tolera.
Los dispositivos portátiles reciben un análisis particularmente equilibrado. En adultos sanos aumentan la actividad en unos 1.850 pasos diarios, aunque un tercio de los usuarios los abandona en seis meses. En población cardiometabólica el efecto es mayor, con unos 2.600 pasos y 36 minutos semanales adicionales de actividad moderada a vigorosa, y en personas con enfermedad cardiovascular su uso se asocia con una razón de momios cercana a 2,8 para cumplir las recomendaciones aeróbicas y de fuerza. Su valor reside en hacer visible la conducta real, que los pacientes tienden a sobreestimar; los mensajes de texto y la personalización son los componentes que más se asocian con la eficacia. La telerrehabilitación con monitorización electrocardiográfica o de frecuencia cardíaca mejora la fracción de eyección, la distancia en la prueba de seis minutos en unos 40 metros y el consumo máximo de oxígeno en algo más de 2 mL/kg/min.
El documento formula aquí una advertencia que en América Latina debemos leer con especial atención: las intervenciones digitales funcionan en poblaciones de nivel socioeconómico alto, pero no muestran un efecto significativo en las de nivel bajo. Prescribir dispositivos sin considerar costo, alfabetización digital y acceso a teléfonos inteligentes puede ampliar, en lugar de reducir, las desigualdades en salud cardiovascular.
La prueba de esfuerzo: herramienta, no peaje
Uno de los mensajes más relevantes para la práctica es que la prueba de esfuerzo no es un requisito para recomendar actividad física en la mayoría de las personas asintomáticas o clínicamente estables, incluidas muchas con enfermedad coronaria crónica o insuficiencia cardíaca estable. Las guías de décadas pasadas la exigían de rutina; hoy se reconoce que su bajo valor predictivo para infarto y muerte súbita, la elevada tasa de falsos positivos en asintomáticos y su potencial para desalentar el inicio del ejercicio la convierten, usada indiscriminadamente, en una barrera. Se reserva para quienes tienen síntomas nuevos o inexplicados, deterioro clínico reciente, infarto reciente, isquemia significativa o planean actividad vigorosa, y resulta especialmente valiosa en la miocardiopatía hipertrófica y en las cardiopatías congénitas.
Cuando se realiza, cada modalidad aporta algo distinto. La ergometría convencional informa la capacidad en MET, la isquemia, la respuesta tensional y las arritmias. La prueba de marcha de seis minutos mide un esfuerzo submáximo cercano a la vida diaria. La CPET, preferida en la insuficiencia cardíaca, las miocardiopatías y las cardiopatías congénitas, añade el consumo máximo de oxígeno, el umbral ventilatorio y la eficiencia ventilatoria. Para evaluar la respuesta al entrenamiento, un aumento de al menos 1 MET, sobre todo con menor frecuencia cardíaca a igual carga, o de más de 50 metros en la prueba de seis minutos, indica un efecto real. Un consumo máximo de oxígeno inferior a 12 a 14 mL/kg/min orienta hacia la valoración para asistencia ventricular o trasplante.
El riesgo merece ponerse en perspectiva. Durante el esfuerzo y la hora siguiente, el riesgo relativo de infarto y muerte súbita aumenta, pero el absoluto es mínimo: en el Physicians’ Health Study se observó una muerte súbita por cada 1,51 millones de sesiones de ejercicio, y en mujeres una por cada 36,5 millones de horas-persona de actividad moderada o vigorosa. El síntoma nuevo durante el esfuerzo, en especial si sugiere isquemia, sí obliga a suspender el entrenamiento y consultar. Las contraindicaciones absolutas incluyen el infarto en las 48 horas previas, la angina inestable, la estenosis aórtica grave sintomática, la insuficiencia cardíaca descompensada, la embolia pulmonar, la miocarditis o pericarditis agudas y la disección aórtica aguda.
Una mirada desde la unidad de rehabilitación
Para quienes coordinamos unidades de rehabilitación cardiovascular, este documento tiene un valor que trasciende su contenido técnico: legitima el ejercicio como intervención terapéutica con dosis, indicaciones, contraindicaciones y seguimiento, al mismo nivel conceptual que cualquier fármaco. En la práctica diaria, la receta de ejercicio es la columna vertebral del programa; sobre ella se articulan la educación, el control de factores de riesgo y el acompañamiento psicológico. Que el ACC dedique una declaración completa a su gramática ofrece un respaldo institucional para estandarizar nuestras prescripciones, homogeneizar la evaluación funcional y exigir que la derivación a rehabilitación deje de ser la excepción y se convierta en la norma.
El documento plantea también desafíos que en nuestra región resultan inmediatos. La baja participación en rehabilitación es, en América Latina, aún más acusada que en los países de altos ingresos, y la tentación de resolverla con tecnología choca con las desigualdades de acceso digital que la propia declaración señala. La respuesta razonable parece ser la combinación: programas presenciales para el paciente de mayor riesgo, modelos híbridos para la fase de mantenimiento y, para todos, una receta escrita, sencilla y verificable, con una meta de pasos o de minutos que el paciente pueda medir.
Una lectura crítica obliga a señalar algunas limitaciones. Se trata de una declaración de consenso, sin graduación formal de la evidencia, y buena parte de su sustento es observacional, pues los ensayos con variables duras en prevención primaria son escasos. La versión en prensa contiene además algunas inconsistencias menores que conviene conocer: en adultos mayores, la tabla resumen propone al menos 30 minutos casi todos los días, mientras que el texto recomienda de 20 a 30 minutos de tres a cinco días; además, el rango de esfuerzo percibido aparece como 12 a 14 en un apartado y como 11 a 14 en otro. Ninguna de ellas altera las conclusiones, pero ilustran la conveniencia de esperar la versión definitiva antes de citar cifras concretas.
Mensajes clave para llevar a casa
- El ejercicio es un tratamiento cardiovascular y debe prescribirse como tal, con frecuencia, intensidad, tiempo, tipo y progresión definidos e individualizados.
- El mayor beneficio lo obtiene el paciente sedentario que empieza a moverse; algo de ejercicio siempre es mejor que nada, y cada minuto cuenta.
- La meta general es de 150 a 300 minutos semanales de actividad moderada o de 75 a 150 de actividad vigorosa, complementada con fuerza al menos dos días y equilibrio cuando hay riesgo de caídas.
- Unos 7.000 pasos diarios ofrecen un beneficio clínicamente relevante y constituyen una meta realista para la mayoría de los adultos.
- El sedentarismo prolongado tiene un riesgo propio que el ejercicio programado no compensa por completo: hay que interrumpir el tiempo sentado.
- La prueba de esfuerzo no es obligatoria antes de recomendar actividad física en la mayoría de los pacientes estables; debe reservarse para quien tiene síntomas, alto riesgo o planea actividad vigorosa.
- La rehabilitación cardíaca es tratamiento de primera línea en la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y la enfermedad arterial periférica, y su infrautilización es un problema de calidad asistencial.
- En la miocardiopatía hipertrófica, el ejercicio leve a moderado es seguro en pacientes bien evaluados; la miocardiopatía arritmogénica sigue siendo la principal excepción.
- Los dispositivos portátiles ayudan cuando se integran en un programa con acompañamiento clínico, pero sin estrategias de equidad pueden ampliar las brechas.
- El riesgo absoluto de un evento grave durante el ejercicio es muy bajo; el síntoma nuevo durante el esfuerzo, en cambio, nunca debe ignorarse.
La próxima vez que escriba una receta, quizá valga la pena reservar una línea para el movimiento. Pocas intervenciones en medicina ofrecen tanto beneficio, a tan bajo costo y con tan escasos efectos adversos.
Referencias:
Juan José Hurtado Mendoza
