Actualmente, la doble terapia antiagregante (DAPT) durante 12 meses es el estándar de tratamiento tras la implantación de un stent coronario farmacoactivo (DES), especialmente después de un síndrome coronario agudo (SCA). Sin embargo, a menudo no es posible completar este periodo de tratamiento debido a ciertas condiciones médicas, como sangrados o cirugías. Algunos estudios sugieren que un periodo corto de DAPT seguido de monoterapia con un inhibidor del P2Y12 no aumentaría el riesgo isquémico y podría reducir el riesgo de sangrado. No obstante, estos estudios presentan diversas dificultades metodológicas.
El objetivo de este metaanálisis y revisión sistemática fue resumir la evidencia actual sobre la desescalada a ticagrelor en monoterapia frente a la continuación de la DAPT durante 12 meses tras la implantación de un DES. Se evaluó la eficacia y seguridad de ticagrelor en monoterapia (90 mg cada 12 horas) después de una DAPT de corta duración (2 semanas a 3 meses) frente a la DAPT estándar de 12 meses en pacientes sometidos a la implantación de DES. Se excluyeron los ensayos clínicos que incluían pacientes con indicación de anticoagulación oral u otros inhibidores del P2Y12. Los sesgos se evaluaron mediante la herramienta de sesgos de la Cochrane. Los investigadores principales de los ensayos clínicos proporcionaron los datos individuales de los pacientes mediante datos electrónicos anonimizados.
Los objetivos finales analizados fueron eventos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares (MACCE; compuesto de muerte por todas las causas, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular), evaluados como no inferioridad con análisis por protocolo; y sangrado tipo 3 o 5 del Consorcio de Investigación Académica sobre Sangrado (BARC) y muerte por todas las causas, evaluados para superioridad con análisis por intención de tratar. Todos los resultados se informan como estimaciones de Kaplan-Meier. La no inferioridad se evaluó utilizando un α unilateral de 0,025 con el margen de no inferioridad preespecificado de 1,15 (escala de razón de riesgos [HR]), seguido por la prueba de superioridad clasificada con un α bilateral de 0,05.
Se recogieron un total de 8,361 citas, de las cuales solo 610 fueron consideradas potencialmente elegibles; de estas, únicamente 6 ensayos realizaron aleatorización a ticagrelor en monoterapia vs DAPT. La desescalada se realizó en una mediana de 78 días (IQR 31–92) después de la intervención, con una duración mediana del tratamiento de 334 días (329−365).
Entre 23.256 pacientes de la población por protocolo, ocurrieron eventos cardiovasculares o cerebrovasculares adversos mayores (MACCE) en 297 pacientes (estimación de Kaplan–Meier 2,8%) con monoterapia con ticagrelor y en 332 pacientes (estimación de Kaplan–Meier 3,2%) con DAPT (HR 0.91 [IC 95% 0,78–1,07]; p=0,0039 para no inferioridad; τ²<0,0001). Entre 24,407 pacientes en la población por intención de tratar, los riesgos de sangrado tipo 3 o 5 del Consorcio de Investigación Académica sobre Sangrado (BARC) (estimación de Kaplan–Meier 0,9% frente a 2,1%; HR 0.43 [IC 95% 0,34–0,54]; p<0,0001 para superioridad; τ²=0,079) y muerte por todas las causas (estimación de Kaplan–Meier 0,9% frente a 1,2%; HR 0.76 [IC 95% 0,59–0,98]; p=0,034 para superioridad; τ²<0,0001) fueron menores con monoterapia con ticagrelor.
El análisis secuencial del ensayo mostró una fuerte evidencia de no inferioridad para MACCE y de superioridad para el sangrado entre las poblaciones generales y de SCA. Los efectos del tratamiento fueron heterogéneos según el sexo para MACCE (p<0,041) y muerte por todas las causas (p<0,050), indicando un posible beneficio en mujeres con monoterapia con ticagrelor, y según la presentación clínica para el sangrado (p<0,022), indicando un beneficio en SCA con monoterapia con ticagrelor.
Para concluir, este metaanálisis basado en datos individuales de pacientes evaluó la eficacia de desescalar DAPT a monoterapia con ticagrelor después de un promedio de 78 días en comparación con mantener la DAPT estándar durante 12 meses tras la implantación de DES. Los hallazgos confirmaron que la monoterapia con ticagrelor es no inferior a la DAPT en cuanto a la prevención de eventos adversos combinados, como muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, tanto en la población general como en los pacientes con SCA. Sin embargo, no se observó el mismo beneficio en pacientes con síndrome coronario crónico (SCC). Además, ticagrelor mostró una reducción significativa en el riesgo de sangrados graves en pacientes con SCA en comparación con la DAPT de 12 meses, pero no en aquellos con SCC.
El análisis mostró que la mortalidad total fue menor con ticagrelor, especialmente en mujeres, aunque este resultado no fue completamente concluyente. Para los pacientes con SCC, aún no se han establecido claramente los beneficios y riesgos de cambiar a ticagrelor en lugar de continuar con la DAPT. Este estudio sugiere que desescalar a ticagrelor es una opción beneficiosa para los pacientes con SCA al reducir el riesgo de sangrados mayores sin aumentar el riesgo de eventos isquémicos. Sin embargo, la utilidad de esta estrategia para pacientes con SCC requiere más investigación para determinar su eficacia y seguridad.
En cuanto a las limitaciones y consideraciones a tener en cuenta del estudio, se observa una variabilidad en el tratamiento y los protocolos, ya que los pacientes con SCC en el grupo de DAPT recibieron clopidogrel o ticagrelor con aspirina, mientras que se recomienda una DAPT de 6 meses en lugar de 12 para estos pacientes, lo que podría haber afectado los resultados. Los hallazgos de los análisis secundarios y los estudios por subgrupos deben considerarse como generadores de hipótesis. Además, los resultados de los análisis secuenciales y estratificados por subgrupos, en pacientes con SCA o SCC, son análisis post hoc y deben interpretarse con precaución. La diferencia en el tipo de DAPT en el grupo de control, entre aspirina y ticagrelor versus aspirina y clopidogrel, podría haber influido en los resultados, especialmente en pacientes con SCC, donde el poder estadístico fue limitado. El estudio no abordó la desescalada a prasugrel o clopidogrel en monoterapia. La desescalada a ticagrelor debería considerarse en todos los pacientes con SCA, no solo en aquellos con alto riesgo de sangrado, mientras que en pacientes con SCC, la estrategia de tratamiento debe evaluarse con más cautela debido a la incertidumbre en la preservación del beneficio antiisquémico y la mitigación del riesgo de sangrado.
Referencias:
Pablo Carrión Montaner
