La terapia antiplaquetaria dual con aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12 durante 12 meses es el esquema de referencia tras una intervención coronaria percutánea en el contexto de síndromes coronarios agudos. Sin embargo, el riesgo de hemorragia asociado a esta estrategia ha impulsado la evaluación de alternativas que preserven la protección isquémica y, al mismo tiempo, disminuyan las complicaciones hemorrágicas. El ensayo NEO-MINDSET, publicado el 31 de agosto de 2025, aborda una pregunta clínica de alta relevancia: ¿es eficaz y segura la retirada temprana de aspirina con continuación en monoterapia con un inhibidor potente de P2Y12 inmediatamente después de una intervención coronaria percutánea exitosa en pacientes con síndromes coronarios agudos?
Antecedentes y pregunta clínica
Una proporción sustancial de eventos trombóticos y hemorrágicos ocurre en el periodo periprocedimiento y en las primeras semanas tras la intervención coronaria percutánea. Estudios recientes han explorado la interrupción de la aspirina después de 1 a 3 meses de terapia antiplaquetaria dual, seguida de monoterapia con un inhibidor de P2Y12, principalmente ticagrelor. La incertidumbre persistía sobre si una estrategia sin aspirina iniciada de forma inmediata tras la intervención coronaria percutánea podría mantener la eficacia isquémica y, simultáneamente, mejorar la seguridad hemorrágica en síndromes coronarios agudos. El ensayo NEO-MINDSET fue diseñado para probar la hipótesis de no inferioridad en eficacia y, de demostrarse, la superioridad en sangrado.
Diseño y método del ensayo
Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, de etiqueta abierta con adjudicación ciega de eventos, realizado en 50 centros de Brasil. Los pacientes adultos con síndromes coronarios agudos (infarto de miocardio con elevación del segmento ST, infarto sin elevación del segmento ST o angina inestable) sometidos a una intervención coronaria percutánea exitosa con stents farmacoactivos contemporáneos dentro de los primeros 4 días de hospitalización fueron asignados en una relación 1:1 a dos estrategias:
- Suspensión inmediata de aspirina y continuación en monoterapia con un inhibidor potente de P2Y12 (ticagrelor o prasugrel).
- Continuación de terapia antiplaquetaria dual con aspirina más un inhibidor potente de P2Y12 durante 12 meses.
La elección del inhibidor potente de P2Y12 quedó a criterio del investigador antes de la aleatorización. En pacientes sin tratamiento previo con inhibidores de P2Y12 o que recibían clopidogrel, se administró dosis de carga de prasugrel 60 mg o ticagrelor 180 mg. Las dosis de mantenimiento fueron prasugrel 10 mg o 5 mg una vez al día y ticagrelor 90 mg dos veces al día. En el grupo de terapia antiplaquetaria dual, la aspirina se mantuvo entre 81 y 100 mg diarios.
El seguimiento incluyó visitas presenciales al mes, 6 meses y 12 meses, y contactos telefónicos a los 3, 9 y 13 meses. El periodo de inclusión fue de octubre de 2020 a octubre de 2023.
Criterios de valoración y plan estadístico
Se preespecificaron dos criterios principales jerarquizados evaluados hasta 12 meses:
- Combinado de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización urgente del vaso objetivo (probado para no inferioridad con un margen absoluto de 2,5 puntos porcentuales).
- Hemorragia mayor o clínicamente relevante no mayor según la clasificación del Bleeding Academic Research Consortium (tipos 2, 3 o 5), probado para superioridad solo si se demostraba la no inferioridad en el primer criterio.
Se estimaron diferencias absolutas de riesgo mediante el método de Kaplan–Meier y se calcularon razones de riesgo con modelos de riesgos proporcionales de Cox. La muestra planificada de al menos 3.400 pacientes proporcionaba potencia para evaluar no inferioridad en el criterio combinado y, de cumplirse, superioridad en hemorragia.
Población del estudio
Se aleatorizaron 3.413 pacientes, de los cuales 3.410 conformaron la población por intención de tratar (1.712 en monoterapia y 1.698 en terapia antiplaquetaria dual). Se perdió el seguimiento en 27 pacientes (0,8%). Las características basales estuvieron bien equilibradas entre grupos: edad media 59,6 años, mujeres 29,3% y diabetes 27,4%. El 62,1% ingresó por infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Un 19,8% cumplía criterios de alto riesgo hemorrágico según definiciones del consorcio de investigación de hemorragias, y el 43,9% presentaba enfermedad coronaria multivaso.
La mediana desde el ingreso hasta la aleatorización fue de 2 días, lo que marca el momento del retiro de aspirina en el grupo de monoterapia. En el periodo posaleatorización se utilizó mayoritariamente prasugrel (alrededor del 70% en ambos grupos) y, en segundo lugar, ticagrelor (alrededor del 28%–30%).
Resultados principales de eficacia y seguridad
Criterio principal de eficacia
A los 12 meses, el criterio combinado de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización urgente del vaso objetivo ocurrió en el 7,0% de los pacientes en monoterapia y en el 5,5% en la terapia antiplaquetaria dual (diferencia absoluta 1,47 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95% −0,16 a 3,10; razón de riesgo 1,28; intervalo de confianza del 95% 0,98 a 1,68). No se alcanzó la no inferioridad preespecificada (valor de P de no inferioridad 0,11). Estos datos indican que la retirada inmediata de aspirina tras una intervención coronaria percutánea en síndromes coronarios agudos no fue no inferior a mantener la terapia antiplaquetaria dual durante 12 meses para prevenir muerte o eventos isquémicos.
Criterio principal de sangrado
La hemorragia mayor o clínicamente relevante no mayor (clasificación de Bleeding Academic Research Consortium tipos 2, 3 o 5) se observó en el 2,0% en monoterapia y en el 4,9% en terapia antiplaquetaria dual (diferencia absoluta −2,97 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95% −4,20 a −1,73; razón de riesgo 0,40; intervalo de confianza del 95% 0,26 a 0,59). Debido a que no se demostró la no inferioridad en el primer criterio, no se realizó la prueba formal de superioridad para el sangrado; por tanto, los resultados deben interpretarse de forma descriptiva y con prudencia. Las curvas acumuladas sugieren una divergencia progresiva de las complicaciones hemorrágicas a favor de la monoterapia a lo largo del seguimiento.
Trombosis del stent y otros eventos
La trombosis del stent definitiva o probable ocurrió en 12 pacientes del grupo de monoterapia y en 4 del grupo de terapia antiplaquetaria dual. En monoterapia, 10 casos fueron trombosis subaguda (entre 24 horas y 30 días) y 2 casos tardía (más de 30 días y menos de 1 año). En terapia antiplaquetaria dual se registraron 1 trombosis aguda (menos de 24 horas), 2 subagudas y 1 tardía.
Otros resultados secundarios a 12 meses mostraron, de forma estimada por Kaplan–Meier, muerte por cualquier causa del 3,6% en monoterapia y 3,0% en terapia antiplaquetaria dual (razón de riesgo 1,24; intervalo de confianza del 95% 0,85 a 1,79), y muerte cardiovascular del 2,5% y 2,0%, respectivamente (razón de riesgo 1,23; intervalo de confianza del 95% 0,78 a 1,93). La necesidad de intervención coronaria invasiva fue del 2,6% en monoterapia frente a 1,6% en terapia antiplaquetaria dual (razón de riesgo 1,65; intervalo de confianza del 95% 1,01 a 2,69). El combinado de eventos clínicos adversos netos (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización urgente del vaso objetivo o hemorragia Bleeding Academic Research Consortium tipos 2, 3 o 5) fue del 8,5% en monoterapia y 9,9% en terapia antiplaquetaria dual (razón de riesgo 0,86; intervalo de confianza del 95% 0,69 a 1,08).
Análisis de subgrupos
Los efectos de tratamiento en los criterios principales fueron consistentes en los subgrupos preespecificados, sin señales de interacción concluyentes a 12 meses. El análisis por tipo de presentación (infarto con elevación del segmento ST, infarto sin elevación del segmento ST, angina inestable), sexo, edad, diabetes, índice de masa corporal, presencia de enfermedad multivaso, características del procedimiento, acceso vascular, estrategia de intervención coronaria percutánea y tipo de inhibidor potente de P2Y12 no evidenció diferencias sólidas que modifiquen el efecto observado. Estas comparaciones, al no estar ajustadas por multiplicidad, son exploratorias y deben interpretarse con cautela.
Interpretación clínica
En pacientes con síndromes coronarios agudos sometidos a intervención coronaria percutánea exitosa, suspender la aspirina de forma inmediata y continuar únicamente con un inhibidor potente de P2Y12 no logró demostrar no inferioridad frente a mantener la terapia antiplaquetaria dual durante 12 meses en la prevención del combinado de muerte o eventos isquémicos. La observación de menos episodios hemorrágicos con monoterapia sugiere un potencial beneficio en seguridad, pero este hallazgo carece de confirmación mediante prueba formal de superioridad en el marco jerárquico del ensayo y, por tanto, no permite afirmaciones definitivas sobre superioridad en sangrado.
Un aspecto clínico relevante es la distribución temporal de los eventos. El incremento relativo de eventos isquémicos con la estrategia sin aspirina pareció concentrarse en las primeras semanas posteriores a la intervención coronaria percutánea, un periodo caracterizado por un estado protrombótico acentuado tras un evento coronario agudo. Esta fase temprana podría requerir un grado de inhibición plaquetaria más intenso, conseguido mediante la combinación sinérgica de dos fármacos que actúan en vías complementarias de activación plaquetaria. A partir de los 30 días, las tasas de eventos isquémicos aparentemente se aproximaron entre grupos, en consonancia con hallazgos de investigaciones previas con estrategias de retirada diferida de aspirina.
Implicaciones prácticas para la toma de decisiones
- Estrategia por defecto en síndromes coronarios agudos tras intervención coronaria percutánea: Mantener terapia antiplaquetaria dual con aspirina y un inhibidor potente de P2Y12 durante 12 meses continúa siendo razonable cuando el objetivo principal es minimizar eventos isquémicos tempranos en un contexto de alto riesgo trombótico.
- Riesgo de sangrado: La reducción observada de hemorragia con monoterapia con inhibidor potente de P2Y12 debe sopesarse con el aumento de eventos isquémicos tempranos y la mayor frecuencia de trombosis del stent reportada con la estrategia sin aspirina. Dado el diseño jerárquico, no se puede afirmar superioridad en seguridad.
- Selección de pacientes: En este ensayo se excluyeron pacientes con indicación de anticoagulación oral, hemorragia activa importante, ictus isquémico reciente y antecedentes de hemorragia intracraneal, entre otros criterios. Por lo tanto, los resultados son más aplicables a pacientes con bajo riesgo hemorrágico, que constituyeron la mayoría de la muestra.
- Elección del inhibidor de P2Y12: Se utilizaron mayoritariamente prasugrel (dosis completa) y, en menor proporción, ticagrelor. Los efectos fueron cualitativamente similares con ambos fármacos, si bien los análisis por subgrupos no permiten conclusiones definitivas.
- Monitorización y educación: En cualquier estrategia, la vigilancia estrecha durante el primer mes es clave para detectar signos de isquemia y hemorragia. La educación al paciente sobre adherencia, reconocimiento de síntomas y comunicación inmediata de eventos es esencial.
Limitaciones del estudio
- Diseño de etiqueta abierta, con adjudicación ciega de eventos para mitigar sesgos.
- Incidencia de eventos isquémicos y hemorrágicos menor a la esperada inicialmente.
- Población predominantemente con infarto con elevación del segmento ST, bajo riesgo hemorrágico y baja carga aterosclerótica, con gran proporción de intervenciones coronarias percutáneas de vaso único guiadas por angiografía, lo que puede limitar la generalización a pacientes de mayor riesgo o a otras estrategias intervencionistas.
- Selección del inhibidor potente de P2Y12 a discreción del investigador antes de la aleatorización, aunque equilibrada entre grupos.
Qué cambia en la práctica clínica
Para cardiólogos intervencionistas y clínicos, los datos de NEO-MINDSET no respaldan la retirada inmediata de aspirina tras una intervención coronaria percutánea en síndromes coronarios agudos si el objetivo principal es mantener la protección frente a eventos isquémicos, especialmente durante las primeras semanas. La estrategia sin aspirina mostró menos hemorragias observadas, pero no se puede afirmar superioridad por el plan jerárquico de análisis. En consecuencia, una aproximación pragmática es preservar la terapia antiplaquetaria dual en la fase temprana y considerar ajustes individualizados más adelante, siempre en alineación con la evaluación minuciosa del riesgo isquémico y hemorrágico de cada paciente.
Conclusión
En pacientes con síndromes coronarios agudos sometidos a intervención coronaria percutánea exitosa con stents farmacoactivos contemporáneos, la monoterapia inmediata con un inhibidor potente de P2Y12 tras retirar aspirina no fue no inferior a la terapia antiplaquetaria dual para el combinado de muerte o eventos isquémicos a 12 meses. Aunque la estrategia sin aspirina se asoció con menos hemorragias observadas, registró más trombosis del stent y no se comprobó la superioridad en seguridad. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de una inhibición plaquetaria intensiva en las primeras semanas tras un evento coronario agudo y sustentan, en la práctica, la continuidad de la terapia antiplaquetaria dual en este periodo crítico, con personalización posterior según el riesgo de cada paciente.
Referencias:
