El año 2025 se ha erigido como un periodo de transformación fundamental en la cardiología preventiva, marcando un punto de inflexión en el manejo de las dislipemias. La publicación de guías clínicas más ambiciosas, habilitadas por la consolidación de un arsenal terapéutico de una potencia sin precedentes y la irrupción de tecnologías disruptivas, ha redefinido por completo nuestro enfoque. Este informe sintetiza las innovaciones más relevantes del año, ofreciendo una perspectiva clínica integrada y una hoja de ruta para el especialista.
A lo largo de este análisis, abordaremos los pilares de esta transformación. Iniciaremos con la disección de la nueva guía ESC/EAS, que establece el "porqué" de nuestra práctica intensificada. A continuación, profundizaremos en las innovaciones para la reducción del colesterol LDL (cLDL), que constituyen el "cómo" alcanzamos estos nuevos objetivos. Posteriormente, nos adentraremos en el manejo de dianas emergentes como la lipoproteína(a) [Lp(a)] y los triglicéridos, claves para combatir el riesgo residual. Finalmente, exploraremos la frontera más avanzada de la investigación: las terapias basadas en edición génica.
Estos desarrollos nos exigen ser más precisos, proactivos y ambiciosos, estableciendo un nuevo estándar de cuidado para los pacientes con dislipidemia y alto riesgo cardiovascular que nos acerca, definitivamente, a una era de medicina de precisión.
El nuevo paradigma terapéutico según las guías ESC/EAS 2025
Las guías de práctica clínica son el pilar sobre el que se asienta nuestra toma de decisiones. La actualización de 2025 de la guía conjunta de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) sobre dislipemias consolida los nuevos enfoques terapéuticos, refina la estratificación del riesgo y, fundamentalmente, establece objetivos de control lipídico más estrictos, reflejando la abrumadora evidencia acumulada.
Los puntos clave de esta actualización se articulan en tres ejes estratégicos:
- Evaluación del riesgo y objetivos de cLDL: La guía presenta un enfoque renovado y más granular en la estratificación del riesgo cardiovascular, reforzando la estrategia de "cuanto más bajo, mejor". Esto se traduce en la recomendación de objetivos de cLDL aún más bajos para los pacientes de mayor riesgo, zanjando debates previos y estableciendo un nuevo estándar de tratamiento intensivo.
- Arsenal terapéutico para el control del cLDL: Se establece una clara jerarquía y estrategia de combinación de fármacos. El documento detalla el uso escalonado y sinérgico de estatinas, ezetimiba, inhibidores de PCSK9 (iPCSK9), ácido bempedoico, inclisirán y, para los casos más extremos de hipercolesterolemia refractaria, evinacumab.
- Manejo de la Lp(a) y la hipertrigliceridemia: La guía otorga un protagonismo sin precedentes a dianas lipídicas más allá del cLDL. Se sistematiza el abordaje diagnóstico de la Lp(a) elevada y la hipertrigliceridemia como factores causales de riesgo residual y se ofrecen, por primera vez, recomendaciones específicas para poblaciones especiales como pacientes con VIH o cáncer.
Alcanzar los ambiciosos objetivos propuestos por estas guías es ahora una realidad clínica gracias a un conjunto de terapias potentes y versátiles, cuya evidencia y aplicación práctica analizaremos a continuación.
Innovaciones clave en la reducción del colesterol LDL (cLDL)
El arsenal terapéutico de 2025 nos proporciona las herramientas necesarias para cumplir con las exigentes metas de las nuevas guías. Más allá del papel insustituible de las estatinas, este año ha visto la consolidación definitiva de fármacos de alta eficacia que permiten alcanzar niveles de cLDL históricamente bajos y ofrecen alternativas cruciales en escenarios de intolerancia o respuesta subóptima.
Inhibidores orales de PCSK9: la nueva frontera en comodidad y eficacia
La llegada de los inhibidores orales de PCSK9 ha sido una de las innovaciones más esperadas. La evidencia presentada este año confirma su triple propuesta de valor: una eficacia robusta en la reducción del cLDL, comparable a la de sus análogos inyectables; un perfil de seguridad favorable; y una utilidad clínica clara. Su formulación oral representa una alternativa que promete mejorar de forma sustancial la adherencia y simplificar los esquemas de tratamiento crónico.
Optimizando el uso de terapias establecidas y emergentes
La diversificación terapéutica exige un criterio clínico afinado para individualizar el tratamiento. La elección entre las distintas opciones no estatínicas es una decisión estratégica que depende del riesgo basal del paciente, la meta de cLDL y las comorbilidades.
| Terapia | Criterio de Selección y Momento de Uso |
|---|---|
| Ezetimiba | Elección estándar de segunda línea. Añadir a estatinas cuando no se alcanzan objetivos. Ideal por su coste-efectividad y perfil de seguridad neutro. |
| Ácido Bempedoico | Opción preferente en intolerancia a estatinas. Especialmente útil en pacientes con mialgias, ya que su activación hepática evita el músculo. Siempre en combinación. |
| Inhibidores de PCSK9 (iPCSK9) | Terapias de máxima potencia. Para pacientes de muy alto riesgo que no alcanzan objetivos con terapia oral máxima (estatina + ezetimiba) o con hipercolesterolemia familiar. |
| Inclisirán | La elección para optimizar la adherencia. Indicado en perfiles similares a los iPCSK9, su pauta semestral lo convierte en la opción idónea para pacientes con problemas de cumplimiento terapéutico. |
La evidencia consolidada en 2025 ratifica que la consecución de objetivos de cLDL ultrabajos (20–40 mg/dL) mediante estas combinaciones se traduce directamente en un beneficio clínico incremental, zanjando el debate sobre su seguridad y eficacia.
Aplicación en escenarios clínicos complejos
La evidencia de este año también ha reforzado el valor del tratamiento hipolipemiante ultra-intensivo en contextos de máximo riesgo:
- Post-Síndrome Coronario Agudo (SCA): La implementación precoz de una triple terapia (estatina de alta potencia + ezetimiba + iPCSK9) ha demostrado acelerar la consecución de objetivos y reducir de forma significativa los eventos cardiovasculares recurrentes.
- Post-cirugía de bypass coronario: El estudio NEWTON-CABG ha revelado que el uso de evolocumab mejora significativamente la permeabilidad a largo plazo del injerto de vena safena, un hallazgo de enorme relevancia clínica para este subgrupo de pacientes.
El manejo lipídico moderno, sin embargo, nos compele a mirar más allá del cLDL para abordar de forma integral el riesgo cardiovascular residual.
Abordaje de dianas lipídicas emergentes: más allá del cLDL
A pesar de un control óptimo del cLDL, un inaceptable riesgo residual persiste en muchos de nuestros pacientes. Este hecho ha impulsado la investigación hacia otras dianas lipídicas aterogénicas. En 2025, la lipoproteína(a) y los triglicéridos se han consolidado como focos prioritarios para el desarrollo terapéutico. Este riesgo residual no se limita a las lipoproteínas; como se discutirá más adelante, el componente inflamatorio persiste como un campo de batalla crucial en la prevención secundaria.
Olezarsen en la hipertrigliceridemia grave
La hipertrigliceridemia grave es una condición de doble riesgo: cardiovascular y de pancreatitis aguda. La evidencia sobre olezarsen presentada este año lo posiciona como una terapia altamente eficaz, que ofrece un doble beneficio clínico: una reducción drástica del riesgo de pancreatitis y una mejora sustancial del perfil lipídico global.
El reto de la Lipoproteína(a)
La Lp(a) ha transitado de ser un biomarcador a ser un factor de riesgo causal inequívoco para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Los avances de 2025 han sido cruciales para definir su manejo:
- Evidencia y diagnóstico: Se ha cimentado la evidencia que establece la Lp(a) como un potente factor de riesgo independiente. Esto exige su determinación al menos una vez en la vida en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio o alto, tal como refrendan las nuevas guías.
- Avances terapéuticos: El panorama farmacológico para la Lp(a) está en plena ebullición. La investigación de este año ha permitido diferenciar claramente los fármacos emergentes (oligosacáridos antisentido y siRNAs) que logran reducciones potentes de sus niveles, en contraste con las terapias hipolipemiantes clásicas, que carecen de un efecto significativo sobre ella.
Mientras estas terapias se abren paso en la clínica, la comunidad científica ya contempla el horizonte más disruptivo: las soluciones que prometen un control definitivo de los trastornos lipídicos.
La frontera de la terapia lipídica: edición génica y el futuro del tratamiento
El horizonte más avanzado en el tratamiento de los trastornos lipídicos reside en la terapia génica y la edición del genoma. Estas tecnologías suponen un cambio de paradigma: en lugar de modular crónicamente una vía metabólica, aspiran a ofrecer soluciones de efecto muy prolongado o potencialmente curativas, corrigiendo la causa raíz de la enfermedad.
La investigación de 2025 ha mostrado progresos significativos en el desarrollo de estas técnicas para los trastornos de las lipoproteínas. El potencial clínico es inmenso, especialmente para dislipemias monogénicas como la hipercolesterolemia familiar. Aunque aún en fases de investigación, estas terapias prometen una solución definitiva para pacientes que hoy dependen de tratamientos crónicos, complejos y de alto coste. Sin embargo, mientras este horizonte de soluciones definitivas se materializa, nuestra práctica diaria se enfrenta a los retos inmediatos de optimizar las terapias actuales y gestionar de forma integral a nuestros complejos pacientes.
Implicaciones prácticas y retos en la implementación clínica
La disponibilidad de un arsenal terapéutico tan potente y diverso conlleva la responsabilidad de adaptar nuestros modelos de atención para asegurar la adherencia y el seguimiento, así como de adoptar una visión integral del riesgo que trascienda los lípidos.
Integración de la tecnología en el seguimiento del paciente
La optimización del tratamiento a largo plazo es un desafío capital, especialmente tras un evento agudo. La evidencia de este año confirma el impacto positivo y duradero de la telemedicina en el control lipídico de pacientes post-SCA. Estos modelos de seguimiento remoto han demostrado ser una herramienta eficaz para mejorar la adherencia, facilitar el ajuste de dosis y garantizar la consecución sostenida de los objetivos terapéuticos.
Manejo del riesgo inflamatorio residual
El control lipídico es una condición necesaria pero, a menudo, no suficiente. La investigación de 2025 ha vuelto a subrayar la importancia crítica del riesgo inflamatorio residual en pacientes post-SCA. Identificar y manejar este componente, que persiste a pesar de un tratamiento hipolipemiante óptimo, es una de las claves fundamentales para reducir la recurrencia de eventos y constituye la próxima frontera en la prevención secundaria.
Estos desafíos en la implementación y la visión integral del riesgo nos llevan a una reflexión final sobre el nuevo paradigma de la prevención cardiovascular.
Conclusión: hacia una medicina de precisión en la prevención cardiovascular
En síntesis, los avances de 2025 marcan un punto de inflexión en la lipidología clínica y la prevención cardiovascular. Desde las guías ESC/EAS, que nos exigen una mayor ambición terapéutica, hasta las innovaciones que nos proporcionan las herramientas para lograrlo —inhibidores orales de PCSK9, terapias para Lp(a) y triglicéridos—, asistimos a un cambio decisivo hacia un manejo más intensivo, personalizado y proactivo. La visión a futuro que nos ofrecen las terapias génicas confirma esta trayectoria hacia una era de medicina de precisión.
Nuestra responsabilidad como clínicos es ahora dominar e implementar este arsenal terapéutico expandido. El éxito en la traslación de esta abrumadora evidencia a la práctica diaria, apoyado en nuevos modelos de seguimiento y una comprensión integral del riesgo lipídico e inflamatorio, será el factor determinante para reducir de forma tangible la inaceptable carga de la enfermedad cardiovascular.
