La lipoproteína(a), también conocida como Lp(a), es una lipoproteína que ha sido identificada como un factor de riesgo significativo en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, como la aterosclerosis y la enfermedad de la válvula aórtica calcificada. A pesar de su importancia, el análisis de Lp(a) es raramente realizado, incluso en pacientes con antecedentes personales o familiares de enfermedades cardiovasculares. Una de las razones de esta falta de pruebas es la incertidumbre sobre cómo manejar a los pacientes que presentan niveles elevados de Lp(a). Este artículo revisa las estrategias actuales para el manejo de estos pacientes, basándose en la evidencia disponible y las guías internacionales.
Importancia de la Lipoproteína(a) y su Asociación con el Riesgo Cardiovascular
La Lp(a) posee propiedades pro-ateroscleróticas, proinflamatorias y protrombóticas. Se estima que más del 20% de la población general tiene niveles elevados de Lp(a), lo cual está asociado causalmente con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y la enfermedad de la válvula aórtica calcificada. A pesar de esta fuerte asociación, muchos pacientes, incluso aquellos con antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, no son sometidos a pruebas de Lp(a). Esto se debe, en parte, a la falta de opciones terapéuticas específicas para reducir los niveles de Lp(a) y a la incertidumbre sobre cómo gestionar adecuadamente este factor de riesgo.
Recomendaciones de las Guías Internacionales para el Análisis de Lipoproteína(a)
Las guías internacionales varían en cuanto a quién debe someterse a pruebas de Lp(a). Sin embargo, existe un consenso creciente sobre la recomendación de realizar un análisis universal al menos una vez en la vida adulta, especialmente en personas con antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares prematuras o con un historial personal de enfermedades cardiovasculares no explicadas por otros factores de riesgo. Por ejemplo, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis recomiendan la prueba de Lp(a) en todos los adultos y en jóvenes con antecedentes familiares de accidentes cerebrovasculares isquémicos. Además, se destaca la importancia del "cribado en cascada", que consiste en evaluar a los familiares de los pacientes con niveles elevados de Lp(a) para identificar a otros miembros de la familia en riesgo.
Estratificación del Riesgo Asociado con Lipoproteína(a)
Los niveles elevados de Lp(a) se asocian con un aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares, incluso más allá de los factores de riesgo tradicionales. Varios estudios han demostrado que la incorporación de Lp(a) en las evaluaciones de riesgo mejora la predicción del riesgo cardiovascular cuando se añade a otros factores de riesgo tradicionales. Por ejemplo, un análisis del Biobanco del Reino Unido que incluyó a más de 400,000 participantes mostró una asociación lineal entre los niveles de Lp(a) y la incidencia de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas durante un seguimiento medio de 11.2 años.
Manejo de Pacientes con Niveles Elevados de Lipoproteína(a)
Dado que actualmente no existen terapias farmacológicas aprobadas específicamente para la reducción de Lp(a), el manejo se centra en la gestión agresiva de los factores de riesgo cardiovascular modificables. Esto incluye el control riguroso de los niveles de colesterol LDL y otros factores de riesgo mediante cambios en el estilo de vida y medicamentos.
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Terapias de Reducción de Lípidos: Aunque las estatinas no reducen los niveles de Lp(a), siguen siendo importantes para el manejo del riesgo cardiovascular general. Los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9) han mostrado resultados prometedores al reducir los niveles de Lp(a) en aproximadamente un 20-30%, lo que se ha asociado con una disminución de los eventos cardiovasculares adversos.
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Uso de Aspirina en la Prevención Primaria: La aspirina puede ser beneficiosa en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en pacientes con niveles elevados de Lp(a), particularmente en aquellos con genotipos de alto riesgo que predisponen a un mayor riesgo cardiovascular. Diversos estudios han sugerido un posible papel de la aspirina en estos pacientes, aunque la decisión de utilizarla debe ser personalizada, considerando los riesgos y beneficios individuales.
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Terapia Antiplaquetaria Dual en la Prevención Secundaria: En la prevención secundaria, especialmente después de la revascularización coronaria, la terapia antiplaquetaria dual prolongada puede ser considerada en pacientes con niveles elevados de Lp(a) debido a sus posibles efectos protrombóticos.
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Aféresis de Lipoproteínas: La aféresis de lipoproteínas sigue siendo la única terapia aprobada por la FDA para la reducción de Lp(a) en individuos con enfermedad coronaria o enfermedad arterial periférica. Este tratamiento invasivo reduce significativamente los niveles de Lp(a) y ha demostrado una reducción en el riesgo cardiovascular en estudios observacionales.
Importancia del Cribado en Cascada
El cribado en cascada es una estrategia eficaz para identificar a los miembros de la familia en riesgo de presentar niveles elevados de Lp(a). Estudios han mostrado que un porcentaje significativo de familiares de primer y segundo grado de pacientes con niveles altos de Lp(a) también presentan niveles elevados, lo que subraya la importancia de esta práctica en la prevención de enfermedades cardiovasculares.
Conclusión
Los niveles elevados de Lp(a) representan un factor de riesgo bien establecido para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Aunque actualmente no existen terapias específicas aprobadas para su reducción, el manejo agresivo de los factores de riesgo cardiovascular, junto con la consideración de terapias como los inhibidores de PCSK9 y la aspirina, puede ayudar a mitigar el riesgo asociado. La identificación de niveles elevados de Lp(a) también ofrece una oportunidad para el cribado de familiares y la participación en ensayos clínicos que podrían conducir a futuras terapias dirigidas.
Referencias:
- Curr Opin Lipidol. - Strategies for management of patients with elevated lipoprotein(a)
