IAMCEST multivaso: un metaanálisis asocia la revascularización completa inmediata a más mortalidad que la diferida

Alrededor de la mitad de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) tienen enfermedad multivaso. Tratar también las lesiones no culpables está indicado, pero el momento de hacerlo sigue en discusión: en el mismo procedimiento de la angioplastia primaria (revascularización completa inmediata) o en una segunda intervención, días o semanas después (revascularización completa diferida). Un metaanálisis de cuatro estudios aleatorizados, publicado en octubre de 2026 en JACC: Cardiovascular Interventions, encuentra más mortalidad al año con la estrategia inmediata [1].

El trabajo, firmado por Daniel O'Callaghan, Adnan Kastrati, Robert A. Byrne y colaboradores, se publicó con un editorial de Mohammed A. Elbahloul e Islam Y. Elgendy [2]. El editorial concluye que el conjunto de los datos apoya la intervención coronaria percutánea (ICP) diferida de las lesiones no culpables en la mayoría de los pacientes con IAMCEST multivaso sin shock cardiogénico y pide interpretar con cautela la señal de mortalidad por el número bajo de eventos. A continuación tienes qué estudios reúne el metaanálisis, qué encuentra en cada variable y por qué su resultado no coincide con el de otros metaanálisis de la misma pregunta.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Cómo se hizo el metaanálisis
3. Mortalidad con la revascularización completa inmediata o diferida
4. Reinfarto: la diferencia está en el infarto periprocedimiento
5. Revascularización no planificada, trombosis del stent y hemorragias
6. Por qué este metaanálisis no coincide con otros
7. El paciente con insuficiencia cardiaca al ingreso
8. Cuánto esperar para la ICP diferida
9. Limitaciones del metaanálisis
10. Qué cambia en la práctica clínica

Lo que sabíamos hasta ahora

En el paciente estable, la revascularización completa reduce los eventos cardiovasculares frente a tratar solo la arteria responsable del infarto y las guías la recomiendan. La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos la indica en el IAMCEST con enfermedad multivaso «durante el procedimiento índice o en los primeros 45 días», con clase I y nivel de evidencia A [3]. Según los autores del metaanálisis, esa ventana de 45 días procede sobre todo del estudio COMPLETE.

La guía ACC/AHA 2025 recomienda, en pacientes seleccionados y hemodinámicamente estables, la ICP de las estenosis significativas de las arterias no responsables del infarto para reducir la muerte o el infarto, con clase 1 y nivel de evidencia A, sin fijar el momento. Añade una recomendación de clase 2b (nivel B-R): en el paciente estable con enfermedad multivaso de baja complejidad que no va a cirugía, la ICP de las lesiones no culpables durante la angioplastia primaria «puede preferirse» a la estrategia diferida. En el shock cardiogénico, la misma guía desaconseja esa ICP rutinaria durante la angioplastia primaria (clase 3: daño), por el mayor riesgo de muerte o de insuficiencia renal [4].

Los estudios que comparan los dos momentos no daban una respuesta única. En el estudio MULTISTARS AMI, con 840 pacientes y la ICP diferida a una mediana de 37 días, la estrategia inmediata redujo el objetivo combinado de muerte, infarto no mortal, ictus, revascularización no planificada guiada por isquemia u hospitalización por insuficiencia cardiaca al año: 8,5% frente a 16,3% (riesgo relativo 0,52; IC 95%: 0,38 a 0,72) [5]. Según el editorial, ese estudio y el BIOVASC son los que sostienen la recomendación 2b de la guía americana.

En el estudio OPTION-STEMI, con 994 pacientes de 14 hospitales de Corea del Sur y la ICP diferida dentro del mismo ingreso, la estrategia inmediata no alcanzó la no inferioridad: el objetivo combinado de muerte, infarto no mortal o revascularización no planificada al año apareció en el 13% frente al 11% (HR 1,24; IC 95%: 0,86 a 1,79) [6]. Tienes sus claves en nuestro artículo sobre el estudio OPTION-STEMI. El editorial señala que en los tres estudios la mortalidad total fue numéricamente mayor con la estrategia inmediata, aunque, como recuerdan los autores del metaanálisis, ninguno tenía potencia estadística para esa variable.

Cómo se hizo el metaanálisis

Los autores buscaron en cuatro bases de datos, hasta el 30 de septiembre de 2025, estudios aleatorizados que compararan la revascularización completa inmediata con la diferida en el IAMCEST. Exigieron que fueran multicéntricos, que usaran solo stents farmacoactivos de segunda generación o posteriores, que tuvieran al menos un año de seguimiento y que estuvieran publicados en una revista con revisión por pares. Excluyeron los que incluían síndromes coronarios agudos sin elevación del ST, por lo que del estudio BIOVASC entran solo sus pacientes con IAMCEST, un análisis por subgrupos preespecificado.

Quedaron fuera tres estudios de un solo centro, uno de ellos con una parte de stents convencionales, y el estudio iMODERN [7], porque comparaba la ICP inmediata guiada por iFR con una estrategia diferida guiada por resonancia magnética de estrés, en lugar de dos momentos de una misma revascularización completa. Entraron cuatro estudios con 2.651 pacientes (1.324 con estrategia inmediata y 1.327 con estrategia diferida), de 64 años de media y un 80% de varones.

La variable principal fue la mortalidad total al año. Los HR de cada estudio se combinaron con un modelo de efectos aleatorios y el análisis se repitió retirando los estudios de uno en uno y con un método alternativo (Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman). El protocolo se registró en PROSPERO (CRD420251124207). La tabla resume los cuatro estudios.

Mortalidad con la revascularización completa inmediata o diferida

Al año murieron 66 pacientes con la estrategia inmediata y 44 con la diferida. El riesgo de muerte por cualquier causa fue mayor con la revascularización completa inmediata (HR 1,50; IC 95%: 1,02 a 2,21; p = 0,04), sin heterogeneidad entre estudios (I² 0%). En los cuatro estudios murieron más pacientes en el grupo de estrategia inmediata. La muerte de causa cardiaca no difirió de forma significativa: 45 frente a 33 (HR 1,38; IC 95%: 0,88 a 2,16).

Los propios autores piden leer el resultado de mortalidad con cautela. El trabajo recoge los motivos:

• Hubo 110 muertes en total. El estudio OPTION-STEMI aporta el 59% del peso del análisis.
• El intervalo de predicción, que estima el efecto esperable en un estudio nuevo, va de 0,80 a 2,81.
• Con el método de Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman, el HR sigue en 1,50, pero su intervalo de confianza pasa a ir de 0,86 a 2,61.
• Al retirar los estudios de uno en uno, la significación se pierde al quitar cualquiera de tres de ellos y solo se mantiene al retirar el MULTISTARS AMI (HR 1,64; IC 95%: 1,06 a 2,54).

Según el sistema GRADE, la calidad de los datos sobre mortalidad es moderada, rebajada por imprecisión. El análisis de sesgo de publicación mostró asimetría (índice LFK de 2,3), que los autores atribuyen sobre todo al número reducido de estudios.

Parte de la diferencia aparece durante el ingreso. En el estudio OPTION-STEMI murieron en el hospital 13 pacientes (2,6%) con la estrategia inmediata y 6 (1,2%) con la diferida, todos por causa cardiaca. El shock cardiogénico durante el ingreso afectó a 18 pacientes (4%) frente a 9 (2%).

Reinfarto: la diferencia está en el infarto periprocedimiento

El reinfarto fue menos frecuente con la estrategia inmediata cuando se contaron todos los infartos tal como los definía cada protocolo: 34 frente a 59 (HR 0,58; IC 95%: 0,36 a 0,94). Según los autores, esa diferencia se debe al infarto periprocedimiento (tipo 4a). El infarto espontáneo fue similar con las dos estrategias (HR 0,91; IC 95%: 0,55 a 1,48).

Los autores y el editorial explican por qué. Durante la angioplastia primaria el paciente ya tiene dolor, elevación del ST y troponina en ascenso, así que un infarto causado por la ICP inmediata de las lesiones no culpables es difícil de reconocer; en la ICP diferida, en cambio, se detecta con más facilidad. Eso favorece a la estrategia inmediata en cualquier variable que incluya el infarto. Los autores añaden que la mayor mortalidad del grupo inmediato pudo impedir que se registraran algunos infartos en ese grupo (riesgo competitivo), algo que solo el estudio MULTISTARS AMI tuvo en cuenta.

En el propio MULTISTARS AMI hubo 3 infartos relacionados con el procedimiento en el grupo inmediato y 14 en el diferido, y 7 de los 22 infartos no mortales del grupo diferido ocurrieron antes de la segunda intervención.

Revascularización no planificada, trombosis del stent y hemorragias

La revascularización no planificada fue numéricamente menor con la estrategia inmediata, 60 frente a 82 (HR 0,74; IC 95%: 0,43 a 1,29), con heterogeneidad moderada entre estudios (I² 56%). El efecto procede del estudio MULTISTARS AMI (HR 0,42; IC 95%: 0,24 a 0,74), el de ICP diferida más tardía. En el OPTION-STEMI, con la ICP diferida a una mediana de 3 días, el HR fue de 1,19 (IC 95%: 0,69 a 2,05). Sin el MULTISTARS AMI, el HR combinado queda en 1,02.

La variable combinada de eventos cardiovasculares mayores de cada estudio tampoco difirió (HR 0,90; IC 95%: 0,55 a 1,48), con una heterogeneidad alta (I² 80%) que desaparece al retirar el MULTISTARS AMI. La trombosis del stent (HR 1,17; IC 95%: 0,62 a 2,21), el ictus (HR 1,10; IC 95%: 0,64 a 1,88) y la nueva revascularización de la lesión tratada (HR 0,88; IC 95%: 0,54 a 1,45) fueron similares. La hemorragia mayor (BARC 3 o 5), comunicada en tres estudios, fue numéricamente menor con la estrategia inmediata, sin alcanzar la significación (HR 0,69; IC 95%: 0,44 a 1,09).

Por qué este metaanálisis no coincide con otros

La pregunta se ha estudiado en muchos metaanálisis: en PubMed figuran al menos siete más de 2026 que comparan la revascularización inmediata y la diferida en el infarto o en el síndrome coronario agudo, con resultados distintos según los estudios que incluyen. Los autores citan dos metaanálisis en red previos, de 15 y 17 estudios, que no encontraron diferencias de mortalidad. Los dos se hicieron antes de conocerse los resultados del estudio OPTION-STEMI, que aquí aporta más de la mitad del peso.

Otro metaanálisis de 2026, de 9 estudios aleatorizados, lo encabeza Mohammed A. Elbahloul, primer firmante del editorial [8]. Según el editorial, ese trabajo apuntó a más mortalidad cardiaca en los primeros 30 días con la estrategia inmediata. La diferencia principal entre los dos análisis es que aquel incluyó el estudio iMODERN. Según el mismo editorial, al retirar ese estudio también apareció en aquel metaanálisis una señal de más mortalidad total con la estrategia inmediata.

El estudio iMODERN, con 1.146 pacientes, no comparaba dos momentos de la misma estrategia. Se trató alguna lesión no culpable en el 42,6% de los pacientes del grupo inmediato guiado por iFR y en el 18,7% del grupo diferido guiado por resonancia de estrés. Su mortalidad, en el grupo inmediato frente al diferido, fue del 1,7% frente al 1,9% al año y del 4,1% frente al 3,8% a los tres años, con las cifras de la versión corregida por la revista en junio de 2026. Tienes su diseño explicado en el artículo de CardioTeca sobre el estudio iMODERN.

El paciente con insuficiencia cardiaca al ingreso

El estudio OPTION-STEMI analizó por separado, de forma preespecificada, a los 329 pacientes (33,1%) que ingresaron con insuficiencia cardiaca, definida como clase Killip II o III [9]. En ellos, el objetivo combinado al año fue más frecuente con la estrategia inmediata: 22,8% frente a 13,3% (HR 1,79; IC 95%: 1,05 a 3,04). En los pacientes sin insuficiencia cardiaca fue similar, 8,0% frente a 9,5% (HR 0,84; IC 95%: 0,50 a 1,40), con una interacción significativa entre los dos grupos (p = 0,043).

Según sus autores, la diferencia se debió sobre todo a la mortalidad. Con insuficiencia cardiaca murieron el 16,4% de los pacientes con estrategia inmediata y el 9,5% con la diferida (HR 1,80; IC 95%: 0,96 a 3,36); sin ella, el 2,8% y el 3,3% (HR 0,84; IC 95%: 0,35 a 2,04). La interacción para la mortalidad no fue significativa (p = 0,169). Además, se trata de un análisis por subgrupos.

El editorial considera verosímil un exceso de mortalidad con la estrategia inmediata por la mayor duración del procedimiento, la mayor carga de contraste, el riesgo de lesión renal y un efecto todavía incompleto de los inhibidores del P2Y12, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca o con una hemodinámica en el límite. Lo relaciona con el estudio CULPRIT-SHOCK, en el que la ICP multivaso inmediata aumentó la mortalidad en el shock cardiogénico. El metaanálisis no pudo analizar subgrupos de pacientes porque trabaja con los datos agregados de cada estudio.

Cuánto esperar para la ICP diferida

El metaanálisis no responde a esta pregunta y el editorial la señala como la siguiente que hay que resolver. La mediana entre el infarto y la segunda intervención fue de 3 días en el estudio OPTION-STEMI, de 16 en el BIOVASC y de 37 en el MULTISTARS AMI.

En el MULTISTARS AMI, 23 de las 39 revascularizaciones no planificadas guiadas por isquemia del grupo diferido se hicieron antes de la intervención programada. Para el editorial, la espera puede acelerar la progresión de las lesiones no culpables y hacer la ICP diferida durante el mismo ingreso podría reducir ese riesgo. Recuerda además que, en un análisis preespecificado del estudio COMPLETE, el beneficio de la revascularización completa se mantuvo tanto si la ICP se hizo durante el ingreso como en las seis semanas siguientes.

Los autores del metaanálisis señalan que queda por definir, en estudios aleatorizados, si la ICP diferida antes del alta es superior a la ICP diferida después del alta.

Limitaciones del metaanálisis

• Trabaja con los resultados publicados de cada estudio y no con datos de cada paciente, por lo que no permite analizar subgrupos como la enfermedad renal crónica, la insuficiencia cardiaca o la complejidad anatómica.
• Todos los estudios terminan al año, así que se desconoce si las diferencias cambian con un seguimiento más largo.
• Las definiciones de infarto, de revascularización no planificada y de la variable combinada varían entre los cuatro estudios.
• El subgrupo con IAMCEST del estudio BIOVASC no estaba estratificado en la aleatorización, lo que puede restar precisión.
• Según el editorial, dos estudios valoraron las lesiones no culpables solo por angiografía y otros dos permitían la valoración fisiológica, y el uso de imagen intracoronaria fue escaso.

Qué cambia en la práctica clínica

• La revascularización completa sigue indicada en el IAMCEST multivaso estable, con clase I en la guía europea. El metaanálisis trata del momento de hacerla.
• El editorial apoya la ICP diferida de las lesiones no culpables en la mayoría de los pacientes sin shock. Los autores califican de frágil la señal de mortalidad de la estrategia inmediata. Ninguno de los cuatro estudios mostró menos mortalidad con ella.
• En el paciente que ingresa en clase Killip II o III, el análisis preespecificado del estudio OPTION-STEMI encontró peores resultados con la estrategia inmediata, con las limitaciones de un análisis por subgrupos.
• Si se difiere la ICP, el editorial plantea hacerla durante el mismo ingreso: en el MULTISTARS AMI, con una mediana de 37 días, 23 de las 39 revascularizaciones no planificadas del grupo diferido llegaron antes de la segunda intervención.
• La recomendación 2b de la guía americana a favor de la ICP inmediata en la enfermedad multivaso de baja complejidad se apoyó en los estudios MULTISTARS AMI y BIOVASC, anteriores al OPTION-STEMI y a este metaanálisis.

La otra pregunta abierta es cómo valorar las lesiones no culpables. El estudio AIR-STEMI ya ha publicado sus resultados con la angiografía funcional (los tienes en nuestro artículo sobre el estudio AIR-STEMI). Siguen en marcha el COMPLETE-2, que compara la fisiología con la angiografía en todo el espectro del síndrome coronario agudo, y el OCT-CONTACT, con tomografía de coherencia óptica.

Mensajes clave

• En un metaanálisis de cuatro estudios aleatorizados con 2.651 pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso, la revascularización completa inmediata se asoció a más mortalidad al año que la diferida: 66 frente a 44 muertes (HR 1,50; IC 95%: 1,02 a 2,21).
• El resultado deja de ser significativo con el método de Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman y al retirar cualquiera de tres de los cuatro estudios.
• La menor tasa de reinfarto con la estrategia inmediata se debe al infarto periprocedimiento; el infarto espontáneo fue similar con las dos estrategias.
• En el estudio OPTION-STEMI, los peores resultados de la estrategia inmediata se concentraron en los pacientes que ingresaron en clase Killip II o III.
• El editorial que acompaña al metaanálisis apoya la ICP diferida en la mayoría de los pacientes sin shock y plantea hacerla durante el mismo ingreso.

Importancia y aplicación clínica

Las dos guías dejan margen para tratar las lesiones no culpables en el mismo procedimiento: la ESC 2023 recomienda la revascularización completa en el procedimiento índice o en los 45 días siguientes y la ACC/AHA 2025 permite preferir la estrategia inmediata en la enfermedad multivaso de baja complejidad. El metaanálisis de O'Callaghan y colaboradores reúne los cuatro estudios aleatorizados multicéntricos que cumplen sus criterios, con stents actuales y un año de seguimiento. En todos ellos murieron más pacientes con la estrategia inmediata.

Los propios autores piden interpretar ese resultado con cautela por su fragilidad estadística. Con todo, ningún estudio ha mostrado que la estrategia inmediata reduzca la mortalidad o el infarto espontáneo. Su ventaja en el reinfarto depende de cómo se cuenta el infarto periprocedimiento. En el paciente que ingresa con insuficiencia cardiaca, los datos del estudio OPTION-STEMI apuntan en la misma dirección.

En el IAMCEST con enfermedad multivaso sin shock cardiogénico, la elección entre revascularización completa inmediata o diferida se decide al terminar la angioplastia primaria: con este metaanálisis y su editorial, la ICP diferida de las lesiones no culpables, a ser posible durante el mismo ingreso, es la estrategia que respaldan los datos disponibles para la mayoría de los pacientes.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

• O'Callaghan D, Rai H, Giacoppo D, Coughlan JJ, Colleran R, Durand R, et al. Immediate versus staged complete revascularization in multivessel disease and STEMI: a meta-analysis of randomized trials. JACC Cardiovasc Interv. 2026;19(19):2589-2600.
• Elbahloul MA, Elgendy IY. Timing of nonculprit PCI for STEMI and multivessel disease. JACC Cardiovasc Interv. 2026;19(19):2601-2603.
• Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.
• Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2025;85(22):2135-2237.
• Stähli BE, Varbella F, Linke A, Schwarz B, Felix SB, Seiffert M, et al. Timing of complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med. 2023;389(15):1368-1379.
• Kim MC, Ahn JH, Hyun DY, Lim Y, Cho KH, Lee SH, et al. Immediate versus staged complete revascularisation during index admission in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (OPTION-STEMI): a multicentre, non-inferiority, open-label, randomised trial. Lancet. 2025;406(10507):1032-1043.
• Nijveldt R, Maeng M, Beijnink CWH, Piek JJ, Al-Lamee RK, Raposo L, et al. Immediate or deferred nonculprit-lesion PCI in myocardial infarction. N Engl J Med. 2026;394(10):958-968.
• Elbahloul MA, Ramadan S, Labeeb EE, Aldalahmeh S, Mousa AIA, Elazab A, et al. Timing of complete revascularization in patients with STEMI and multivessel disease: an updated meta-analysis of randomized clinical trials. Circ Cardiovasc Interv. 2026;19(7):e016601.
• Kim MC, Ahn JH, Hyun DY, Lim Y, Cho KH, Lee SH, et al. Complete revascularization timing in ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease with heart failure: the OPTION-STEMI trial. Eur Heart J. 2026;47(12):1435-1452.