Consenso ESC 2026 de soporte circulatorio mecánico temporal en el shock cardiogénico: a quién, con qué y hasta cuándo

El soporte circulatorio mecánico temporal en el shock cardiogénico cuenta desde el 14 de octubre de 2026 con un documento de consenso clínico de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Lo firman la Asociación Europea de Intervencionismo Cardiovascular Percutáneo (EAPCI) y la Asociación de Cuidados Agudos Cardiovasculares (ACVC), lo publica European Heart Journal [1] y actualiza el documento conjunto que las dos asociaciones dedicaron a los dispositivos de asistencia ventricular percutánea [2].

El nuevo consenso no repasa las indicaciones generales ni las características técnicas de cada dispositivo, que ya recogía el anterior. Se centra en cómo deben pesar los estudios recientes en cada decisión: cuándo plantear un soporte y cuándo no usarlo de forma sistemática, cómo elegir el dispositivo según la necesidad de soporte dominante, cuándo escalar, retirar o detenerse y cómo dejar definida la salida antes de empezar. Para ello combina la clasificación de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), el esquema de fenotipos de la Shock Academic Research Consortium (SHARC) y la organización en equipos de shock y redes asistenciales.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora sobre el soporte circulatorio mecánico temporal
2. Qué cambia respecto al consenso anterior
3. Del fenotipo a la necesidad de soporte dominante
4. Bomba microaxial y ECMO venoarterial: por qué los estudios DanGer Shock y ECLS-SHOCK no coinciden
5. La parada cardiaca previa
6. Fallo derecho, fallo biventricular y descarga del ventrículo izquierdo durante el ECMO
7. Monitorización, anticoagulación y complicaciones
8. Destete y estrategia de salida
9. Equipos de shock y redes asistenciales
10. Lo que este documento todavía no responde

Lo que sabíamos hasta ahora sobre el soporte circulatorio mecánico temporal

En el estudio IABP-SHOCK II, que asignó a 600 pacientes con shock por infarto a balón de contrapulsación intraaórtico o a tratamiento sin balón, la mortalidad a 30 días fue del 39,7% y del 41,3% (riesgo relativo [RR] 0,96; IC 95%: 0,79–1,17) [3]. Desde entonces las guías desaconsejan el uso sistemático del balón en el shock cardiogénico.

El estudio ECLS-SHOCK probó el ECMO venoarterial precoz en 420 pacientes con shock por infarto y revascularización programada. A los 30 días había fallecido el 47,8% con ECMO y el 49,0% sin él (RR 0,98; IC 95%: 0,80–1,19), con más hemorragias moderadas o graves (23,4% frente a 9,6%) y más complicaciones vasculares periféricas que precisaron intervención (11,0% frente a 3,8%) [4]. Al año, la mortalidad fue del 55,0% y del 55,8% [5].

El estudio DanGer Shock aleatorizó a 360 pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) y shock a una bomba de flujo microaxial (Impella CP) junto al tratamiento habitual o al tratamiento habitual solo. La mortalidad a 180 días fue del 45,8% frente al 58,5% (hazard ratio [HR] 0,74; IC 95%: 0,55–0,99), a cambio de más complicaciones: la variable combinada de seguridad apareció en el 24,0% frente al 6,2% (RR 4,74; IC 95%: 2,36–9,55) y la terapia de sustitución renal, en el 41,9% frente al 26,7% [6]. Cuántos pacientes reales se parecen a los del estudio lo contamos en el artículo sobre el estudio DanGer Shock medido en la práctica.

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, publicada en agosto, recogió estos datos [7]. Recomienda un equipo de shock multidisciplinar para elegir el dispositivo en los candidatos a soporte temporal (clase I, nivel de evidencia C) y propone considerar la bomba de flujo microaxial en pacientes seleccionados con shock por IAMCEST, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y sin riesgo de lesión cerebral hipóxica (clase IIa, nivel de evidencia B1). Para la guía, no hay riesgo de lesión cerebral hipóxica si el paciente no ha sufrido una parada extrahospitalaria con una escala de coma de Glasgow que se mantenga por debajo de 8 tras recuperar la circulación y, además, no ha necesitado reanimación o esta ha durado menos de 10 minutos. El soporte temporal en pacientes no seleccionados con shock por infarto y el balón de contrapulsación en pacientes no seleccionados con shock cardiogénico reciben una clase III, con nivel de evidencia B1.

Qué cambia respecto al consenso anterior

El documento resume en ocho puntos lo que ha cambiado desde el consenso previo de las dos asociaciones:

1. Los estudios aleatorizados respaldan un uso seleccionado del soporte temporal en el shock por infarto, no un uso indiscriminado.
2. El uso seleccionado de la bomba microaxial en el shock por IAMCEST es una situación distinta del ECMO venoarterial sistemático en poblaciones más amplias con shock por infarto.
3. El estadio SCAI, el fenotipo SHARC y la parada cardiaca previa sirven para interpretar los estudios y para decidir.
4. El dispositivo se elige según la necesidad de soporte dominante: ventrículo izquierdo, ventrículo derecho, soporte biventricular, soporte circulatorio con oxigenación o parada refractaria.
5. La descarga sistemática con bomba microaxial en el IAMCEST anterior no reduce el tamaño del infarto.
6. La revaloración, la escalada, la desescalada y el destete se protocolizan desde el principio.
7. La futilidad, la decisión de no iniciar el soporte, su retirada y la donación de órganos forman parte de su uso responsable.
8. Las decisiones se toman dentro de un equipo de shock y de una red asistencial, no como decisiones aisladas sobre un dispositivo.

Del fenotipo a la necesidad de soporte dominante

El documento plantea el soporte temporal como una intervención dirigida a una fisiología concreta. Lo que hay que identificar para decidirlo es el mecanismo dominante de la hipoperfusión y si se puede corregir: fallo del ventrículo izquierdo, del derecho o de ambos, una complicación mecánica, una arritmia, una hipoxemia que obliga a oxigenar o un shock mixto con componente vasopléjico. Cuando predominan la vasoplejía, la disfunción de la microcirculación o un fallo multiorgánico irreversible, añadir flujo mecánico aporta poco.

Cada clasificación se usa para lo que sirve. El estadio SCAI, de la A a la E, mide la gravedad y la trayectoria del shock; puedes calcularlo con nuestra calculadora de la clasificación SCAI. El esquema SHARC ordena la causa y los modificadores de riesgo. La ecocardiografía y la hemodinámica invasiva definen qué hay que sostener, mientras que la parada cardiaca, la disfunción de órganos, el riesgo hemorrágico y la comorbilidad marcan la probabilidad de beneficio o de daño. Los criterios para diagnosticar el shock que propuso otro consenso europeo de 2026 [8] los repasamos en el artículo sobre los criterios diagnósticos de shock cardiogénico de la ESC.

El esquema SHARC agrupa el shock en cuatro causas: el relacionado con un síndrome coronario agudo, con o sin elevación del ST; el de la insuficiencia cardiaca, de novo o por descompensación de una insuficiencia cardiaca crónica; el poscardiotomía y el secundario a otras causas, como la embolia pulmonar, la sepsis, la miocarditis o la enfermedad pericárdica. En la red internacional de unidades de cuidados cardiológicos agudos Critical Care Cardiology Trials Network, de 5.869 pacientes con shock cardiogénico, el 27% tenía un shock por infarto (el 65% de ellos con elevación del ST), el 59% un shock por insuficiencia cardiaca y el 14% un shock secundario. La mortalidad hospitalaria fue del 41% en el shock por infarto y del 25% en la descompensación de una insuficiencia cardiaca crónica [9].

El documento ordena la decisión en siete pasos, que se repiten durante todo el ingreso:

1. Caracterizar al paciente: contexto clínico, causa isquémica o no isquémica, perfil hemodinámico, ventrículo afectado, comorbilidad y fragilidad, estado neurológico, función de órganos y objetivos de cuidado.
2. Estadificar la gravedad: estadio SCAI, trayectoria del lactato, puntuación vasoactivo-inotrópica, disfunción de órganos, parada cardiaca previa y velocidad de deterioro.
3. Definir el fenotipo SHARC: causa, forma de presentación (de novo, crónica descompensada o tras una parada), ventrículo afectado, perfil de perfusión y congestión y contexto clínico (shock asociado a parada, vasopléjico o mixto).
4. Definir la necesidad de soporte dominante: ventrículo izquierdo, ventrículo derecho, biventricular, circulatoria con oxigenación o parada refractaria.
5. Elegir la estrategia inicial: bomba microaxial, soporte derecho, ECMO venoarterial, soporte combinado o ningún soporte, con traslado o con una prueba limitada en el tiempo.
6. Revalorar a intervalos fijados de antemano: perfusión y aclaramiento del lactato, fármacos vasoactivos, ecocardiografía o catéter de arteria pulmonar, complicaciones, evolución neurológica y de los órganos y concordancia con los objetivos del paciente.
7. Decidir la salida: recuperación y destete, escalada, puente a una asistencia ventricular de larga duración o al trasplante, soporte quirúrgico temporal, retirada con cuidados paliativos o donación de órganos.

En cada paso, el equipo multidisciplinar valora la futilidad. Una probabilidad inaceptablemente baja de supervivencia con calidad de vida, un fallo multiorgánico irreversible, la falta de un puente o de un destino razonables o unos objetivos del paciente que no casan con la intervención llevan a no iniciar el soporte o a retirarlo y a pasar a cuidados de confort. El documento señala además como factores asociados a peor evolución la edad por encima de 75 años, el daño neurológico grave, la disfunción de órganos refractaria y el shock mixto cardiogénico y vasopléjico.

Bomba microaxial y ECMO venoarterial: por qué los estudios DanGer Shock y ECLS-SHOCK no coinciden

El consenso atribuye la diferencia de resultados sobre todo a que las poblaciones no son comparables. El estudio DanGer Shock solo incluyó IAMCEST con presión sistólica inferior a 100 mmHg o necesidad de vasopresores, lactato de 2,5 mmol/L o más y FEVI inferior al 45%, y excluyó a quienes seguían en coma tras una parada extrahospitalaria y a quienes tenían un fallo ventricular derecho manifiesto. El estudio ECLS-SHOCK incluyó también infartos sin elevación del ST y admitió a pacientes reanimados, salvo reanimaciones de más de 45 minutos: el 77,7% había recibido reanimación antes de entrar en el estudio. La variable principal se midió a los 180 días en el primero y a los 30 días en el segundo. En el ECLS-SHOCK, además, el 27,9% de los pacientes del grupo control acabó recibiendo algún soporte mecánico.

Los dos metaanálisis de datos individuales de pacientes apuntan en la misma dirección. El que reunió los cuatro estudios aleatorizados de ECMO venoarterial, con 567 pacientes, no encontró reducción de la mortalidad a 30 días (odds ratio [OR] 0,93; IC 95%: 0,66–1,29) y sí más hemorragias mayores (OR 2,44) y más complicaciones isquémicas vasculares periféricas (OR 3,53) [10]. El que reunió nueve estudios aleatorizados, cuatro de ECMO venoarterial y cinco de dispositivos de descarga del ventrículo izquierdo, no encontró beneficio global a los seis meses (HR 0,87; IC 95%: 0,74–1,03). Sí lo encontró en el shock por IAMCEST sin riesgo de lesión cerebral hipóxica (HR 0,77; IC 95%: 0,61–0,97), con más hemorragias mayores (OR 2,64) y más complicaciones vasculares (OR 4,43) [11]. El consenso interpreta que el beneficio depende del fenotipo y del sistema asistencial en que se usa el soporte, sin que un dispositivo sea superior a otro de forma global.

Varios análisis posteriores del estudio DanGer Shock, todos exploratorios, buscan qué pacientes se benefician más. El efecto sobre la mortalidad se concentró en quienes tenían una presión sistólica inferior a 82 mmHg al ser aleatorizados (OR 0,34; IC 95%: 0,18–0,63), sin efecto con presiones más altas (OR 0,96) [12]. Con la edad ocurrió algo parecido: hubo beneficio por debajo de 77 años (OR 0,45; IC 95%: 0,28–0,73) y no a partir de esa edad (OR 1,52; IC 95%: 0,57–4,08) [13]. Por fenotipos, el beneficio aparente fue mayor en el shock sin congestión (OR 0,51; IC 95%: 0,28–0,91), aunque la interacción entre fenotipos no fue significativa [14]. En el subestudio hemodinámico, con 324 pacientes, la bomba mantuvo la presión arterial con menos fármacos vasoactivos; el lactato llegó a la unidad de cuidados intensivos 1,3 mmol/L más bajo y se normalizó 12 horas antes [15].

El documento descarta además la descarga profiláctica fuera de los estudios. En el estudio STEMI-DTU, 527 pacientes con IAMCEST anterior sin shock recibieron 30 minutos de descarga con bomba microaxial antes de la angioplastia o la angioplastia inmediata. El tamaño del infarto en la resonancia fue del 30,8% y del 31,9% de la masa ventricular (P = 0,50). Las hemorragias mayores y las complicaciones vasculares fueron más frecuentes con la bomba [16]. El consenso la considera una estrategia en investigación que no debe llevarse a la práctica habitual.

Con estos datos, el documento propone para cada dispositivo lo siguiente:

La parada cardiaca previa

La parada cardiaca aparece hasta en la mitad de los pacientes con shock por infarto; la clasificación SCAI la trata como un modificador del estadio. Los estudios la incluyeron de forma muy distinta: el DanGer Shock excluyó a los pacientes en coma y en el ECLS-SHOCK la mayoría habían sido reanimados. Por eso el documento pide prudencia al trasladar sus resultados a los pacientes que vienen de una parada.

En estos pacientes, el lactato, la necesidad de vasopresores y la disfunción de órganos reflejan a la vez el fallo circulatorio y el síndrome posparada. Además, el pronóstico neurológico precoz es incierto. Si la recuperación cardiaca parece posible y no hay datos de un daño neurológico devastador, el consenso admite el soporte como un puente limitado en el tiempo hasta estabilizar al paciente y aclarar su situación neurológica. Escalas como MIRACLE2 pueden ayudar a ordenar la valoración tras una parada extrahospitalaria, pero ninguna puntuación precoz sustituye a la valoración multidisciplinar repetida. Un tiempo prolongado sin flujo o con flujo bajo, la falta de recuperación neurológica, el fallo multiorgánico refractario o la ausencia de una salida realista llevan a plantear pronto no escalar, retirar el soporte o pasar a cuidados paliativos. La reanimación con ECMO en la parada refractaria queda fuera de este documento.

Fallo derecho, fallo biventricular y descarga del ventrículo izquierdo durante el ECMO

El fallo biventricular aparece hasta en la mitad de los shocks por infarto, a menudo por enfermedad multivaso o por un infarto de la coronaria derecha. El consenso advierte de que el soporte biventricular, el soporte derecho y la descarga durante el ECMO se apoyan en la fisiología, en estudios observacionales y en la opinión de expertos, sin estudios aleatorizados que los respalden, y presenta sus propuestas en este terreno como consejos prácticos.

En la insuficiencia ventricular derecha predominante (infarto del ventrículo derecho, embolia pulmonar o tras implantar una asistencia izquierda), el documento desaconseja el soporte izquierdo aislado y propone considerar un soporte derecho o el ECMO venoarterial. Para el soporte percutáneo de los dos ventrículos hay dos combinaciones: dos bombas microaxiales, una izquierda (Impella CP o Impella 5.5) y otra derecha (Impella RP Flex), o una bomba izquierda con una cánula de doble luz por la yugular interna derecha (ProtekDuo) conectada a una bomba centrífuga, que lleva la sangre de la aurícula derecha a la arteria pulmonar. Dos bombas microaxiales no aportan oxigenación, obligan a equilibrar dos dispositivos y se apoyan solo en series de casos. La cánula de doble luz evita el acceso femoral, facilita la movilización y puede servir en el fallo derecho aislado, cuando hace falta oxigenar o cuando la anatomía vascular complica el acceso. Con las dos combinaciones son frecuentes la malposición, la hemólisis, la hemorragia y la trombosis.

En el ECMO venoarterial periférico, el flujo retrógrado aumenta la poscarga del ventrículo izquierdo. Si el ventrículo no la vence, disminuye la presión de pulso, la válvula aórtica deja de abrirse y aparecen dilatación progresiva y congestión pulmonar. El documento distingue la descompresión pasiva (venteo), que baja la presión de la aurícula o del ventrículo izquierdo con una septostomía o una cánula, de la descarga activa con balón de contrapulsación o bomba microaxial, que reduce además la tensión de la pared y el consumo de oxígeno. En estudios observacionales, añadir un balón al iniciar el ECMO o una bomba microaxial en sus primeras dos horas se ha asociado a mejor evolución; los estudios aleatorizados EULODIA y UNLOAD-ECMO lo están evaluando. En el estudio aleatorizado EARLY-UNLOAD, la descompresión precoz con una cánula transeptal en la aurícula izquierda no redujo la mortalidad a 30 días frente a hacerla solo de rescate (46,6% frente a 44,8%; HR 1,02; IC 95%: 0,59–1,74) [17]. Con estos datos, el consenso no apoya la descompresión sistemática durante el ECMO: la indicación se decide en el equipo de shock según la clínica, la estructura cardiaca y la hemodinámica.

Monitorización, anticoagulación y complicaciones

El documento considera imprescindible la ecocardiografía seriada, a diario, desde el diagnóstico hasta la retirada. También recoge estudios observacionales que asocian el catéter de arteria pulmonar a mejor evolución. Propone unos objetivos orientativos que el propio texto reconoce que no están validados:

Si en los primeros 30 minutos a 2 horas no hay mejoría, o hay empeoramiento con signos ecocardiográficos de deterioro ventricular, hay que actuar. Si el paciente se mantiene estable dentro de sus objetivos durante 12 a 24 horas, se puede desescalar con una prueba de destete estructurada. Según el documento, ningún umbral aislado obliga a escalar o a retirar: decide la dirección y la coherencia de los cambios en una valoración multiparamétrica.

Ni el DanGer Shock ni el ECLS-SHOCK usaron protocolos de anticoagulación estandarizados. El consenso recoge el acuerdo en buscar una anticoagulación terapéutica con heparina no fraccionada (actividad antifactor Xa de 0,3 a 0,5 UI/mL), guiada a la vez por el antifactor Xa y por el tiempo de tromboplastina parcial activada, y admite niveles menores en pacientes y dispositivos seleccionados. Con alto riesgo hemorrágico, como en el IAMCEST tratado con cangrelor, algunos centros prefieren la bivalirudina; los inhibidores directos de la trombina se plantean en la trombocitopenia inducida por heparina o en la resistencia a la heparina.

Según el documento, las hemorragias y las trombosis son los principales problemas de seguridad. En el subestudio de hemorragias del DanGer Shock, las de tipo BARC 3 a 5 afectaron al 26,3% de los pacientes con bomba y al 15,3% del grupo control. Entre los tratados con cualquier soporte mecánico, el 2,7% de las hemorragias ocurrió en la sala de hemodinámica, el 47,3% durante el soporte y el 50,0% después de retirarlo. El riesgo crecía con la complejidad del soporte, con una OR de 4,94 con bomba microaxial, de 8,06 con ECMO y de 27,40 con los dos, frente a no llevar ningún dispositivo [18].

La hemólisis favorece la trombosis y daña el riñón. En el DanGer Shock, la lesión renal aguda afectó al 61% de los pacientes con bomba y al 45% de los controles. La asignación a la bomba redujo la mortalidad con y sin lesión renal. A los 180 días, ningún superviviente seguía en diálisis. Los factores propios de la bomba asociados a la lesión renal fueron los episodios de succión, una velocidad de bomba más alta y una mayor duración del soporte [19]. El consenso propone colocar el dispositivo guiado por imagen, vigilar el flujo y la succión en tiempo real, comprobar su posición con ecocardiografía a diario y medir la hemoglobina libre en plasma o, en su defecto, la lactato deshidrogenasa, la bilirrubina y la haptoglobina.

En el acceso vascular, el documento prefiere la arteria femoral común por vía percutánea y guiada por ecografía, con una cánula de perfusión distal si hay que proteger la pierna. Si el soporte va a ser largo o se busca movilizar pronto al paciente, prefiere la arteria axilar o la subclavia; el Impella 5.5 solo se implanta por vía axilar quirúrgica. Los cierres percutáneos con sutura, tapón o parche son seguros para retirar los accesos de gran calibre, con confirmación por imagen y con el cirujano disponible como rescate.

Destete y estrategia de salida

La revaloración para el destete empieza, en general, entre 24 y 48 horas después de iniciar el soporte. Prolongarlo aumenta las hemorragias, la hemólisis, la isquemia de la pierna, la trombosis y las infecciones, y retirarlo antes de que el corazón se recupere puede provocar un colapso circulatorio. Ningún protocolo de destete ha demostrado ser superior; el documento propone uno basado en el consenso de expertos:

• Antes de empezar, anticoagulación en rango y poca o ninguna necesidad de vasopresores.
• Reducción escalonada del soporte, de un 25% a un 30% cada vez. En el ECMO venoarterial, hasta 1 a 1,5 L/min; en la bomba microaxial, de uno a dos niveles cada vez hasta el nivel P2, que se mantiene una o dos horas; en la cánula de doble luz derecha, hasta 1 a 1,5 L/min. La fracción inspirada de oxígeno y el flujo de gas del oxigenador se bajan al mínimo posible.
• Valoración clínica, hemodinámica y ecocardiográfica tras cada paso. En la retirada del ECMO se asocian al éxito un aumento de la integral velocidad-tiempo de más del 25% (o por encima de 12 cm), una excursión sistólica del plano del anillo mitral (MAPSE) mayor de 9 mm, un TAPSE mayor de 15 mm sin dilatación dinámica del ventrículo derecho y un cociente E/e′ menor de 15.
• Si empeora cualquier parámetro, se vuelve en el acto al nivel anterior y se buscan causas corregibles.
• Con soporte biventricular, se retira antes el dispositivo que aporta más soporte.

La salida se define al iniciar el soporte: recuperación y destete, escalada a otro dispositivo temporal más adecuado, paso a una asistencia ventricular de larga duración o al trasplante, soporte quirúrgico temporal o retirada con cuidados paliativos si no se pueden alcanzar los objetivos. El documento considera la ausencia de una salida plausible una razón de peso para no iniciar ni escalar el soporte.

Si el paciente sigue dependiendo del soporte cuando ha pasado la ventana de recuperación miocárdica, el consenso pide la valoración precoz por un equipo de insuficiencia cardiaca avanzada, trasplante y asistencia de larga duración. Según datos observacionales limitados, la bomba microaxial de implante axilar (Impella 5.5) puede dar tiempo para resolver la coagulopatía o las infecciones y ayudar a retirar el ECMO, con riesgo de ictus, hemólisis y complicaciones del acceso. Sin opciones de destino, el equipo de cuidados paliativos debe incorporarse pronto. El consenso recuerda que los programas de donación en asistolia aumentan el número de donantes de corazón, con resultados a corto plazo similares a los de la donación en muerte encefálica.

Equipos de shock y redes asistenciales

El equipo de shock reúne a cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardiacos, intensivistas y especialistas en insuficiencia cardiaca, con otros especialistas según el caso. Según el documento, en estudios observacionales, sobre todo retrospectivos y con controles históricos, este enfoque se ha asociado a reducciones de la mortalidad a corto plazo de hasta un 10%. La guía ESC 2026 lo recomienda en los candidatos a soporte temporal con clase I y nivel de evidencia C.

Para que el paciente que ingresa en un hospital sin todos los recursos tenga las mismas opciones, el consenso propone redes en las que los hospitales remitentes (spoke) trabajan con un hospital de referencia (hub). Los remitentes son hospitales con unidad coronaria y, en algunos casos, con cierta experiencia en asistencias percutáneas. El de referencia tiene equipo de shock y angioplastia las 24 horas, unidad coronaria, asistencias percutáneas con un equipo móvil de ECMO y cirugía cardiaca con programa de asistencia de larga duración o de trasplante. El traslado se plantea cuando, tras dos horas, el paciente empeora en la clínica, en la ecocardiografía o en la analítica, o cuando no mejora pese a los fármacos o al soporte mecánico.

Los datos de estas redes son observacionales. En una red regional de Estados Unidos con 520 pacientes, ingresar primero en un hospital remitente no se asoció a una mayor mortalidad ajustada a 30 días (OR 0,87; IC 95%: 0,49–1,55) [20]. En Alemania, con 220.223 pacientes con shock cardiogénico atendidos entre 2017 y 2021 en 1.232 hospitales, la mortalidad hospitalaria fue menor en los centros con más volumen de shock y de soporte mecánico, con umbrales de al menos 90 casos de shock y 25 de soporte al año; solo 60 de los 435 hospitales que implantaban soporte superaban los 25 casos anuales [21].

Para el consenso, una red de shock necesita algo más que dispositivos: una vía de derivación única, discusión inmediata con expertos, documentación estandarizada del estadio SCAI y del fenotipo SHARC, criterios pactados de traslado, ecocardiografía y hemodinámica invasiva, capacidad para tratar complicaciones y para ir a buscar al paciente, y una revisión periódica de los pacientes aceptados, rechazados y no trasladados. El documento resume el objetivo como llevar la experiencia al paciente cuanto antes, sin trasladar por sistema a todos los pacientes a un centro con dispositivos.

Lo que este documento todavía no responde

El documento separa lo que tiene respaldo de estudios aleatorizados de lo que es consenso. Los estudios aleatorizados se concentran en el shock por infarto. El único escenario con beneficio en mortalidad es el del DanGer Shock: IAMCEST con fallo izquierdo predominante y sin riesgo de lesión cerebral hipóxica. En el shock por insuficiencia cardiaca hay un solo estudio aleatorizado, el Altshock-2, que asignó a 101 pacientes a balón de contrapulsación precoz o a tratamiento habitual y se detuvo por futilidad. Su variable principal, supervivencia o puente con éxito a un trasplante o a una asistencia de larga duración a los 60 días, se alcanzó en el 81% y en el 75% (HR 0,72; IC 95%: 0,31–1,68) [22]. Para las complicaciones mecánicas, el shock poscardiotomía, el shock secundario, el fallo derecho o biventricular y el shock mixto no hay estudios aleatorizados.

El consenso tampoco asigna clases ni niveles de evidencia: sus propuestas se formulan como «puede considerarse» o «se sugiere». Las clases y los niveles los fija la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca; el documento explica cómo aplicarlos junto a la cama del paciente. Quedan varias preguntas abiertas:

• El estudio DanGer Shock solo incluyó IAMCEST; la tabla de escenarios del material suplementario del consenso incluye también el infarto sin elevación del ST cuando predomina el fallo izquierdo.
• En análisis exploratorios del DanGer Shock, los pacientes de 77 años o más y los que tenían una presión sistólica de 82 mmHg o más no obtuvieron beneficio.
• Las cifras hemodinámicas que propone el documento no están validadas; el propio texto pide que ninguna decida por sí sola la escalada o la retirada.
• Ningún protocolo de destete ha demostrado ser superior. La anticoagulación varía mucho entre centros europeos, según una encuesta de la ACVC y de la rama europea de la Extracorporeal Life Support Organization (EuroELSO).
• Las ventajas de los equipos de shock y de las redes proceden de estudios observacionales; el estudio piloto italiano ICSI comparará la evolución de los pacientes con shock por infarto atendidos dentro de una red.

Mensajes clave

• El consenso EAPCI/ACVC de la ESC de 2026 elige el soporte circulatorio mecánico temporal según el fenotipo del shock y la necesidad de soporte dominante, y pide definir la salida antes de iniciarlo.
• La bomba de flujo microaxial tiene respaldo aleatorizado en el shock por IAMCEST con fallo izquierdo y sin riesgo de lesión cerebral hipóxica: estudio DanGer Shock y guía ESC 2026, clase IIa, nivel de evidencia B1.
• El ECMO venoarterial sistemático no redujo la mortalidad en el estudio ECLS-SHOCK (47,8% frente a 49,0% a 30 días) y se reserva para quien necesita oxigenación, soporte biventricular o tiene una parada refractaria.
• Las hemorragias, la hemólisis, la lesión renal y las complicaciones vasculares crecen con la complejidad del soporte; la mitad de las hemorragias del DanGer Shock en pacientes con soporte aparecieron después de retirarlo.
• Las decisiones se toman en un equipo de shock, dentro de una red asistencial con criterios de traslado pactados.

Importancia y aplicación clínica

El documento traslada a la cabecera del paciente lo que han dejado los estudios de los últimos años: el soporte temporal puede reducir la mortalidad en un perfil concreto de shock por infarto y aumenta las complicaciones en todos. Por eso la elección del dispositivo parte del paciente: qué ventrículo falla, si hay que oxigenar, si viene de una parada, cuánto riesgo de sangrar tiene y adónde se puede llegar con el soporte.

Para el cardiólogo que recibe a un paciente con shock por infarto, el documento ordena la secuencia: estadio SCAI y fenotipo SHARC, ecocardiografía para identificar el ventrículo que falla, valoración neurológica si ha habido parada, contacto precoz con el equipo de shock del hospital de referencia y, si se implanta un dispositivo, revaloración a las pocas horas y plan de destete desde el primer día. En el hospital que no dispone de estos recursos, la decisión que más pesa es cuándo llamar y cuándo trasladar.

El consenso europeo de 2026 sobre soporte circulatorio mecánico temporal en el shock cardiogénico reserva la bomba de flujo microaxial para el shock por IAMCEST seleccionado y el ECMO venoarterial para quien necesita además oxigenación o soporte biventricular. En los dos casos, el soporte se inicia con un plan de retirada y dentro de una red asistencial.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

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