Doble antiagregación tras un síndrome coronario: dónde se interrumpe y qué propone la declaración AHA 2026

La Asociación Americana del Corazón (AHA) publicó el 13 de octubre de 2026 en Circulation una declaración científica sobre el tratamiento antiagregante en los síndromes coronarios agudos y crónicos [1]. Sus autores advierten de que no pretende ser una guía completa de la antiagregación: resume los datos sobre qué fármaco elegir y durante cuánto tiempo mantener la doble antiagregación, y dedica la mayor parte del texto a cómo organizar a cardiología, farmacia, enfermería y el resto del equipo para que esa pauta se mantenga, se revise y se retire a tiempo.

La firman diez autores en nombre del comité de farmacología clínica del consejo de cardiología clínica de la AHA y de otros tres consejos: el de enfermería cardiovascular y del ictus, el de cirugía cardiovascular y anestesia y el de medicina genómica y de precisión. Propone extender a los antiagregantes la administración responsable de antitrombóticos (antithrombotic stewardship), un modelo de supervisión que hasta ahora se había aplicado sobre todo a los anticoagulantes. A continuación tienes dónde se interrumpe la antiagregación según los estudios que cita la declaración, entre ellos un registro español, qué función asigna a cada profesional y qué resultados tienen por ahora estos programas.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora sobre la doble antiagregación
2. Por qué la declaración AHA 2026 pide un equipo multidisciplinar
3. Dónde se interrumpe la antiagregación tras el alta
4. Cuando hay que cambiar de antiagregante o pasar por una cirugía
5. Quién hace qué en el equipo
6. Qué resultados tienen los programas de administración responsable
7. Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

Lo que sabíamos hasta ahora sobre la doble antiagregación

La parte clínica de la declaración se apoya en las guías americanas. La guía ACC/AHA de 2025 de síndrome coronario agudo recomienda mantener la doble antiagregación con ácido acetilsalicílico (acetylsalicylic acid) y un inhibidor oral de P2Y12 durante al menos un año en quien no tiene alto riesgo hemorrágico (clase 1, nivel de evidencia A) [2]. Tras la intervención coronaria percutánea (ICP), la misma guía recoge tres formas de reducir el riesgo hemorrágico: pasar a ticagrelor en monoterapia a partir del primer mes en quien ha tolerado la doble antiagregación con ticagrelor (clase 1, nivel de evidencia A), cambiar ticagrelor o prasugrel por clopidogrel al mes (clase 2b, nivel de evidencia B-R) o dejar un solo antiagregante al mes en quien tiene alto riesgo hemorrágico (clase 2b, nivel de evidencia B-R). Además, recomienda un inhibidor de la bomba de protones junto a la doble antiagregación, el anticoagulante oral o ambos cuando el riesgo de hemorragia digestiva es alto (clase 1, nivel de evidencia A).

En la enfermedad coronaria crónica, la guía ACC/AHA de 2023 indica seis meses de ácido acetilsalicílico y clopidogrel tras una ICP, seguidos de un solo antiagregante (clase 1, nivel de evidencia A), y considera razonable, en pacientes seleccionados con stent farmacoactivo, pasar a un inhibidor de P2Y12 en monoterapia durante al menos 12 meses tras uno a tres meses de doble antiagregación (clase 2a, nivel de evidencia A) [3]. También considera razonable añadir rivaroxabán (rivaroxaban) 2,5 mg cada 12 horas al ácido acetilsalicílico en quien no tiene indicación de anticoagulación ni de doble antiagregación y tiene riesgo isquémico alto con riesgo hemorrágico bajo o moderado (clase 2a, nivel de evidencia B-R).

El documento ACC 2026 sobre la antiagregación en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica [4], que repasa estas pautas y los estudios que las sostienen, está resumido en antiagregantes en enfermedad cardiovascular aterosclerótica según el documento ACC 2026. Las recomendaciones europeas para el paciente tratado con ICP están en el consenso ESC sobre la personalización de la antiagregación en el síndrome coronario agudo tratado con ICP.

La declaración añade su propia lectura de los estudios que acortan la doble antiagregación a uno o tres meses. Según sus autores, tuvieron menos potencia estadística que los estudios que fijaron los 12 meses, registraron menos eventos de los previstos e incluyeron pacientes de menor riesgo trombótico. En varios de ellos, la hemorragia mayor por sí sola no se redujo de forma significativa o lo hizo con una diferencia absoluta pequeña; además, muchos reclutaron sobre todo en Asia oriental, donde el riesgo hemorrágico con antiagregantes es mayor. Por eso pide que el equipo valore caso a caso si acortarla y pone como ejemplo de pacientes en los que no se plantearía a quienes llevan un stent en el tronco común o varias capas de stent.

Otra declaración científica de la AHA de 2026, sobre el infratratamiento antitrombótico, ya planteó la administración responsable para todos los antitrombóticos, con ejemplos centrados en los anticoagulantes en la fibrilación auricular, la enfermedad tromboembólica venosa y la enfermedad arterial periférica [5]. Está resumida en infratratamiento antitrombótico según la declaración AHA 2026. La nueva declaración aplica ese marco a la antiagregación en los síndromes coronarios.

Por qué la declaración AHA 2026 pide un equipo multidisciplinar

Elegir el antiagregante, la dosis y la duración obliga a sopesar el riesgo trombótico frente al hemorrágico con tres tipos de datos, según la declaración. Los del paciente son la edad, el sexo, el peso, la farmacogenética, el tabaquismo, las alergias, la adherencia, la fragilidad y la capacidad para pagar el tratamiento. Los de su historia clínica incluyen la indicación, la fracción de eyección, un ictus previo, la insuficiencia renal o hepática, la anemia, la trombocitopenia, las hemorragias previas, las interacciones con anticoagulantes orales o antiinflamatorios no esteroideos y una cirugía mayor reciente o próxima. Los del procedimiento son el diámetro, el tipo, el vaso, la localización y el número de stents.

Para los escenarios más frecuentes, la declaración propone circuitos estandarizados: algoritmos de tratamiento basados en las guías, revisión multidisciplinar de los pacientes de alto riesgo, ayudas a la decisión en la historia clínica electrónica, conciliación de la medicación en cada transición, revisión de la medicación por farmacia y seguimiento de la adherencia y de la duración del tratamiento. Las escalas PRECISE-DAPT y DAPT, los criterios de alto riesgo hemorrágico del Academic Research Consortium (ARC-HBR) y la escala GRACE sirven de apoyo, pero ninguna debe decidir el tratamiento por sí sola. Las pruebas genéticas de CYP2C19 y las de función plaquetaria no se recomiendan de rutina; la declaración las reserva para casos seleccionados, como la ICP con alto riesgo isquémico, los eventos trombóticos repetidos pese a una buena adherencia, la sospecha de mala respuesta al clopidogrel o las decisiones complejas.

El respaldo para trabajar en equipo procede de la guía ACC/AHA de 2023 de enfermedad coronaria crónica, que recomienda un abordaje multidisciplinar basado en el equipo para mejorar los resultados de salud, facilitar el control de los factores de riesgo y mejorar el uso de los servicios sanitarios (clase 1, nivel de evidencia A). Según la declaración, la guía de 2025 de síndrome coronario agudo recoge que la atención integrada de varios componentes se asocia a menos mortalidad y menos hospitalizaciones que la atención habitual, sin asignarle clase ni nivel de evidencia.

Dónde se interrumpe la antiagregación tras el alta

El dato más cercano a nuestro medio que cita la declaración procede del registro andaluz CREA-ARIAM, con 2.180 pacientes ingresados por síndrome coronario agudo entre 2015 y 2019 y dados de alta con doble antiagregación con ticagrelor o clopidogrel [6]. En el primer año, 174 pacientes (8,3%) la suspendieron antes de tiempo: 126 (6,0%) por indicación médica y 48 (2,4%) por una interrupción no planificada, debida a falta de adherencia, efectos adversos o hemorragia.

Las interrupciones no planificadas ocurrieron antes que las suspensiones indicadas por el médico y se asociaron a más eventos adversos cardiacos mayores, que el registro definió como muerte, infarto, ictus, revascularización no planificada de la lesión tratada o trombosis definitiva del stent (HR ajustado 1,47; IC del 95%: 1,22-1,73). La suspensión indicada por el médico no alcanzó significación estadística (HR ajustado 1,26; IC del 95%: 0,97-1,64). Casi la mitad de los eventos del año (48,5%) ocurrió en los 90 días siguientes al alta.

El ingreso hospitalario por cualquier causa es otro momento de riesgo. En un estudio poblacional de Ontario (Canadá) con datos de 1997 a 2009, entre personas de 66 años o más que llevaban al menos un año tomando clopidogrel o warfarina, el 19,4% de las que ingresaron no renovó la receta en los 90 días siguientes al alta, frente al 11,8% de las que no ingresaron (OR ajustada 1,86; IC del 95%: 1,77-1,97); tras un paso por la UCI, la cifra fue del 22,8% (OR ajustada 2,31; IC del 95%: 2,07-2,57) [7]. Entre el día 91 y el año, quienes dejaron el tratamiento tuvieron más muertes, visitas a urgencias u hospitalizaciones urgentes que quienes lo mantuvieron (48,4% frente a 46,7%; OR ajustada 1,10; IC del 95%: 1,03-1,16). El estudio no incluyó el ácido acetilsalicílico.

La relación entre el nivel socioeconómico y la adherencia se ha observado también en un sistema con fármacos baratos y financiados. En la cohorte nacional danesa de 45.874 pacientes con un primer síndrome coronario agudo entre 2010 y 2017, el 37,0% no mantuvo el tratamiento combinado con antiagregante y estatina durante el seguimiento, con una mediana de 3,5 años [8]. En los hombres, la mejor persistencia de quienes tenían ingresos altos explicó el 12,6% de su menor riesgo de eventos frente a los de ingresos bajos; en las mujeres no se observó ese efecto. Los autores consideran poco probable que la causa sea el coste, porque en Dinamarca estos fármacos son baratos y están financiados.

La declaración dedica parte de este apartado a barreras propias del sistema estadounidense, como las restricciones de las aseguradoras, las autorizaciones previas, el coste para el paciente o los cambios entre farmacias hospitalarias, comunitarias, especializadas y por correo. En España, la barrera económica directa es el copago, cuyos tramos de renta cambiaron en 2026, como se explica en copago farmacéutico 2026 y adherencia cardiovascular.

Para el alta, la declaración propone estas medidas:

• Una lista de comprobación que confirme la pauta antitrombótica, la duración prevista, quién hace el seguimiento, si el paciente puede pagar el tratamiento y si tiene acceso a la receta.
• Conciliación de la medicación en cada ingreso, alta, traslado y revisión ambulatoria.
• Informes de alta con plantilla, con las instrucciones del tratamiento, lo que hay que vigilar y la fecha de la siguiente cita.
• Comunicación directa entre el farmacéutico del hospital y el de la comunidad.
• Derivación a rehabilitación cardiaca, deshabituación tabáquica, consejo nutricional y apoyo psicológico.

Cuando hay que cambiar de antiagregante o pasar por una cirugía

Pasar de prasugrel o ticagrelor a clopidogrel, o de doble a simple antiagregación, puede plantearse en pacientes seleccionados para reducir el riesgo hemorrágico. En sentido contrario, una respuesta insuficiente al clopidogrel, por el genotipo de CYP2C19 o en las pruebas de función plaquetaria, puede obligar a pasar a prasugrel o ticagrelor en pacientes con riesgo trombótico alto. Los efectos adversos, las interacciones, el coste, la adherencia y las preferencias del paciente o del médico motivan otros cambios. La declaración propone algoritmos de cambio estandarizados, integrados en la historia clínica electrónica, que tengan en cuenta la fase del tratamiento, el inicio y el final del efecto de cada fármaco y la necesidad de una dosis de carga, para que no quede un periodo sin inhibición plaquetaria.

La cirugía es una de las causas de suspensión: en el registro CREA-ARIAM, necesitar una operación (HR ajustado 1,96; IC del 95%: 1,71-2,25) y empezar un anticoagulante oral (HR ajustado 1,89; IC del 95%: 1,23-2,90) se asociaron a suspender la doble antiagregación. Según la declaración, la cirugía programada con riesgo hemorrágico moderado o alto debería esperar de 3 a 6 meses tras una ICP por enfermedad coronaria crónica y al menos 12 meses tras una ICP por síndrome coronario agudo. El inhibidor de P2Y12 suele suspenderse de 5 a 7 días antes y el ácido acetilsalicílico se mantiene, sobre todo en la cirugía cardiaca y vascular. La suspensión completa de la antiagregación queda para las intervenciones con riesgo de sangrado catastrófico, como la cirugía intracraneal o raquídea.

Si la cirugía es urgente, se acepta mantener el ácido acetilsalicílico y suspender solo el inhibidor de P2Y12. En pacientes con riesgo trombótico alto, el cangrelor intravenoso permite cubrir el periodo sin tratamiento oral, con datos de estudios aleatorizados. En pacientes sin sangrado y con riesgo hemorrágico bajo, la doble antiagregación puede reanudarse el mismo día de la cirugía; en el resto, en las 24 a 72 horas siguientes si la hemostasia está asegurada. Al reanudarla en pacientes con riesgo hemorrágico alto, la declaración contempla mantener solo el ácido acetilsalicílico o pasar durante un tiempo a clopidogrel. Tras retirar un catéter neuroaxial, pide esperar al menos 24 horas. El plan lo deben acordar el cardiólogo, el anestesista y el cirujano. La guía americana más reciente sobre la cirugía no cardiaca está resumida en guía AHA/ACC 2026 de cirugía no cardiaca.

Quién hace qué en el equipo

La declaración describe las funciones de cada profesional en la administración responsable de antitrombóticos, con la advertencia de que varían según el centro, los recursos y el modelo asistencial. Al cardiólogo intervencionista le atribuye un papel central en la elección del fármaco y de la duración, porque conoce la anatomía coronaria y la complejidad del procedimiento.

La declaración propone además aprovechar las consultas de control del tratamiento anticoagulante, que ya tienen experiencia en vigilar fármacos, en las transiciones y en la educación del paciente, y ampliarlas a los antiagregantes: revisar la duración de la doble antiagregación, pasar a un solo antiagregante cuando corresponda, retirar fármacos, coordinar las pautas que combinan anticoagulante y antiagregante y planificar las cirugías.

Qué resultados tienen los programas de administración responsable

La declaración recoge la definición del Anticoagulation Forum: iniciativas coordinadas, eficientes y sostenibles, multidisciplinares y a escala del sistema, para lograr los mejores resultados con los antitrombóticos y evitar los efectos adversos prevenibles. Frente a la de los anticoagulantes, centrada en la dosis, el ajuste renal, la reversión y los procedimientos, la administración responsable de los antiagregantes abarca más decisiones a lo largo del seguimiento:

• Elegir entre ácido acetilsalicílico e inhibidor de P2Y12 y decidir la duración de la doble antiagregación.
• Detectar cuándo desescalar o intensificar el tratamiento y reconocer las contraindicaciones y las interacciones.
• Planificar las interrupciones por cirugía y las pautas que combinan anticoagulante y antiagregante, con la fecha de retirada del ácido acetilsalicílico fijada de antemano.
• Asegurar el acceso al fármaco y vigilar la adherencia y la persistencia.

Entre las herramientas, propone alertas en la historia clínica electrónica para las contraindicaciones (por ejemplo, prasugrel en un paciente con ictus o accidente isquémico transitorio previos), la duplicidad de antitrombóticos, la doble antiagregación más larga de lo recomendado y las interacciones relevantes, además de órdenes de tratamiento estandarizadas y paneles de control que permitan revisar a todos los pacientes atendidos.

Los resultados disponibles proceden sobre todo de programas de anticoagulación. En dos hospitales de los Países Bajos, un estudio de antes y después con 1.886 pacientes tratados con anticoagulantes (941 antes y 945 después) evaluó la puesta en marcha de un equipo multidisciplinar: formación, revisión de la medicación por farmacéuticos, protocolos locales, educación del paciente y conciliación al ingreso y al alta. En la comparación directa, la proporción con una hemorragia o una trombosis hasta tres meses después del alta no cambió de forma significativa (14,3% antes y 13,1% después; OR ajustada 0,95; IC del 95%: 0,90-1,01); el análisis de la evolución en el tiempo sí mostró un descenso del 1,83% cada dos meses tras su introducción (IC del 95%: 1,08%-2,58%) [9].

En un estudio piloto aleatorizado en un sistema sanitario de Estados Unidos, las alertas de la historia clínica sobre la dosis o las interacciones de apixabán y rivaroxabán en la fibrilación auricular saltaron 243 veces y el médico cambió la prescripción en el 34,2% [10]. En otro estudio piloto, con 47 pacientes que tomaban warfarina y un antiagregante sin protección gástrica, pocos pacientes dijeron haber leído el folleto informativo y los cirujanos respondieron a los avisos con menos frecuencia que el resto de los médicos (22,7% frente a 76,0%) [11].

La propia declaración reconoce que faltan estudios sobre los resultados del abordaje multidisciplinar de la antiagregación en los síndromes coronarios y que siguen pendientes los datos sobre una doble antiagregación más potente o más larga tras un stent en el tronco común o con dos o más capas de stent. Plantea también evaluar en estudios aleatorizados los modelos de inteligencia artificial que estiman el riesgo trombótico y hemorrágico a partir de la historia clínica electrónica.

La declaración incluye también la decisión compartida con el paciente: explicarle los beneficios, los riesgos y las alternativas, incluida la de no intervenir, y adaptar la decisión a sus valores y preferencias, con la participación de médicos, enfermeras y farmacéuticos.

Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

Buena parte de lo que propone la declaración se puede aplicar con los profesionales que ya intervienen en el seguimiento del paciente coronario:

• Escribir en el informe de alta hasta cuándo dura cada fármaco. El antiagregante, la dosis, la duración prevista y la fecha de la siguiente decisión (pasar a monoterapia o retirar el ácido acetilsalicílico) permiten a atención primaria y a enfermería saber qué revisar y cuándo. Es lo que pide la lista de comprobación de la declaración.
• Conciliar la medicación en cada ingreso, sea cual sea el servicio. En Ontario, uno de cada cinco pacientes de 66 años o más que tomaban clopidogrel o warfarina no renovó la receta en los tres meses siguientes a un ingreso; la proporción subió tras la UCI.
• Contactar pronto con el paciente tras el alta. En el registro CREA-ARIAM, las interrupciones no planificadas aparecieron antes que las suspensiones pautadas y casi la mitad de los eventos ocurrió en los primeros 90 días. La consulta de enfermería, una llamada telefónica o la rehabilitación cardiaca permiten comprobar en ese periodo que el paciente sigue tomando el tratamiento.
• Pactar por escrito cada cirugía programada. El plan, acordado entre cardiología, anestesia y cirugía, recoge cuándo se suspende el inhibidor de P2Y12, si se mantiene el ácido acetilsalicílico y cuándo se reanuda.
• Separar lo que no se traslada a nuestro medio. Las autorizaciones de las aseguradoras, las farmacias por correo o la figura del gestor de casos responden al sistema estadounidense. En España, la barrera económica directa es el copago; la cohorte danesa muestra además que la diferencia social en la adherencia persiste aunque el fármaco sea barato y esté financiado.

Mensajes clave

• La declaración científica AHA 2026 no cambia las pautas de doble antiagregación: propone que un equipo multidisciplinar las decida, las revise y las retire en cada transición asistencial, con programas de administración responsable de antitrombóticos.
• En el registro andaluz CREA-ARIAM, el 8,3% de 2.180 pacientes con síndrome coronario agudo suspendió la doble antiagregación antes del año; la interrupción no planificada se asoció a más eventos (HR ajustado 1,47), mientras que la indicada por el médico no alcanzó significación.
• Tras un ingreso por cualquier causa, el 19,4% de las personas de 66 años o más que tomaban clopidogrel o warfarina no renovó la receta en 90 días, frente al 11,8% de quienes no ingresaron.
• Los resultados de estos programas proceden de la anticoagulación y de estudios piloto o de antes y después; la declaración reconoce que faltan estudios en la antiagregación de los síndromes coronarios.

Importancia y aplicación clínica

La declaración desplaza la atención de la elección del fármaco a lo que ocurre después de prescribirlo. Los datos que cita señalan momentos de riesgo concretos (los primeros meses tras el alta, un ingreso por cualquier causa, una cirugía o el inicio de un anticoagulante) y asocian las interrupciones no planificadas a más eventos. Por eso pone el acento en la conciliación de la medicación, la lista de comprobación del alta y la revisión periódica de la duración del tratamiento.

Las medidas que propone para el alta, los ingresos y las cirugías no dependen de un sistema sanitario concreto: cualquier servicio puede dejar escrita en el informe la duración prevista de la doble antiagregación, conciliar la medicación en cada ingreso y acordar un plan antes de cada cirugía. Lo que la declaración no aporta todavía son datos de resultados en pacientes coronarios, porque los programas evaluados se centraron en los anticoagulantes.

En resumen, la declaración AHA 2026 sobre la doble antiagregación en los síndromes coronarios aplica al tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico (acetylsalicylic acid), clopidogrel, prasugrel y ticagrelor el mismo modelo de administración responsable que ya se usaba con los anticoagulantes: una pauta escrita, una fecha para revisarla y un responsable en cada transición asistencial.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

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• Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025;151(13):e771-e862.
• Virani SS, Newby LK, Arnold SV, Bittner V, Brewer LC, Demeter SH, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023;148(9):e9-e119.
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